妇产科超声诊断

nullnull 现代医学影像技术应用于妇产科 方面的超声诊断技术有 * 两维超声显像（腹部及阴道超声） * 脉冲多普勒及彩色多普勒血流显像 * 彩色多普勒能量图 * 三维及四维超声null解剖概述 子宫：(uterus) 扁梨形、宫底、宫体、子宫峡部、子宫颈。宫腔容量8ml，两个输卵管开口，一个宫颈内口。外层浆膜层，中间肌层（外纵、中斜、内环），内层粘膜层（周期变化）。子宫依靠四对韧带（阔韧带、主韧带、圆韧带、子宫骶骨韧带等）使子宫处于前倾前屈状。前邻膀胱、后邻子宫直肠陷窝及直肠。     null 输卵管为一对细长而弯曲的管道，长约8－14cm。内侧端与子宫角相连，通于子宫腔，外侧端游离并靠近卵巢，开口于腹腔。输卵管由内向外分为四部：间质部、峡部、壶腹部及末端的伞部。 null 卵巢是一对性腺组织，产生卵子和激素，它位于子宫两侧，贴附于阔韧带之后，为灰白色扁卵园形，平均大小4×3×2cm。 附 阴道为前后略扁的肌性管道、壁富伸展性，位于骨盆出口的中央、上端包绕宫颈，下端开口于外阴，形成阴道口。 null 盆腔血管：骨盆的血液主要由髂内动脉分支供给。 髂外动脉 股动脉 腘动脉 髂总动脉 壁支（略） 髂内动脉 脏支 膀胱上动脉 膀胱下动脉 直肠下动脉 子宫动脉 null 弓 状 动脉 上行支一 肌壁 放射状动脉 螺旋状动脉 子宫动脉 下行支一阴道 分布子宫底 子宫角处 分布输卵管 分 布 卵 巢null 卵巢动脉（来自腹主动脉）沿腰大肌 沿骨盆漏斗韧带 卵巢 终支与子宫动脉分支吻合 盆腔器官周围有丰富的静脉丛；膀胱阴道静脉丛、子宫阴道静脉丛、直肠静脉丛。 盆腔肌肉：盆腔肌肉有闭孔内肌、梨状肌和肛提肌。 nullnullnullnull月经生理 子宫内膜分为基底层和功能层，功能层有周期性变化。 增生期：月经周期7-14天。雌激素作用下，内膜再生、腺体渐增多、增厚，可达2-3mm 分泌期：月经周期15-28天。孕激素作用下，腺体更增大、多、弯曲，细胞内出现分泌颗粒，内膜更增厚达5-6mm。 月经期：月经周期1-7天。雌孕激素均下降，螺旋动脉缺血坏死，内膜脱落、出血，月经来潮。 null卵巢(ovaries)周期变化 始基卵泡——发育卵泡——成熟卵泡——排卵(卵子0.1-0.2mm)——黄体形成（黄体直径1-2mm) ——白体 中枢神经——丘脑下部——垂体——卵巢-子宫内膜 nullnull正常盆腔脏器声像图 子宫：8×6×5cm ，边界光滑规则，光点均匀，宫腔线居中。育龄妇女子宫内膜厚度＜1cm ，绝经后妇女＜0.4cm 。 输卵管：不易显示 卵巢：双侧，4×3×1cm 椭圆形，光滑，其内有卵泡。 盆腔肌肉：对称，规则。 血管：髂内A，髂外A，子宫A等。 nullnull 卵巢:可见液性暗区为闭锁未退化的滤泡，可影响月经。经几个月经周期消退，因此需观察一段时间，勿诊断为小囊肿，超过5cm才可诊断。目前已经用阴道超声监测排卵。 附件区 : 指输卵管及卵巢，正常无法显示是否有增厚及炎症，除非形成炎性渗出或肿块，才可诊断。有时可见卵巢以外小液性暗区，大小约2－3cm，为泡状附件，系午非氏管的残迹。 null阴道超声 阴道探头(endovaginal probe)高频率直接放入阴道内，紧贴穹窿，宫颈使盆脏器官处于声速的近区，图像可清晰显示。同时对子宫，卵巢血流的探测比腹部更清晰。转动探头360度观察盆腔全面情况。若脏器部位较高时，左手可在腹部轻轻向下压，使盆腔器官接近探头。阴道探头局限在聚焦区10cm以内，远场区常显示不清。未婚妇女，月经期、阴道畸形症等均受到限制。 nullnullnull前位子宫后位子宫nullnullnull 产科超声诊断 （一）妊娠生理 卵子 7天 ＞输卵管内结合——受精卵——进入宫腔 精子 底蜕膜－胎盘 （子宫内膜变为）——蜕膜 包蜕膜 （母体） 壁蜕膜｝融合形成胎膜 滑泽绒毛膜 受精卵——分化三胚层——胚胎长出绒毛｝ （胎儿） 叶状绒毛膜 null胎盘：底蜕膜+叶状绒毛膜 胎膜：包蜕膜+壁蜕膜+滑泽绒毛膜 羊膜：包绕羊膜腔 妊娠是胎儿在母体发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及附属物排出是妊娠的终止。   nullnull（二）胚胎发育概述 妊娠全过程（40周）分为 孕卵期：2周 胚胎期：器官发生期，5周，易发生畸形。 胎儿期：妊娠10周至足月分娩，胎儿生长发育成熟。受精卵发育成胎儿外，形成附属物（胎盘、胎膜、羊水和脐带） null胎儿附属物 胎盘是供给胎儿营养、排泄、气体交换及防御重要附属物。孕2-3月占子宫1/3，孕4月占子宫腔1/2，足月妊娠胎盘圆形或椭圆形，直径20cm，厚2-4cm，分胎儿面，母体面有20个子叶，纤维素及钙化表示胎盘成熟程度。胎儿面光滑，附有羊膜、脐带。     null 脐带是交换物质的通道，一端附胎儿脐轮，一端附于胎盘，其内有两条动脉，一条静脉，周围胶质包饶。   null （三）正常妊娠超声诊断： 1. 早期妊娠 子宫增大，可显示孕囊(gestational sac)（10周后称羊膜囊），卵黄囊(yolk sac)（5mm）胎心、胎动，可显示绒毛膜腔、羊膜腔、卵黄囊及未被占满的宫腔等。     2．妊娠7周初具人形，胎头雏形已见。可测头臀径（CRL），妊娠8周见早期胎盘，12周测双顶径（BPD）。 3 ．彩色多普勒显像nullnullnullnullnull 中晚期妊娠 胎儿部分 胎头(head)：六个平面，大脑帘平面；侧脑室平面；近丘脑平面；丘脑平面；中脑干平面；枕额平面。胎儿面部。 脊柱(spine)：两排串株样回声，尾部合拢。 内脏：胸腔、心脏、腹腔、肝、胆、胃、肠、肾、膀胱。 肢体：上肢、下肢、手、脚。 活动(motion)：胎心、胎动、呼吸、排尿等。 nullnullnullnullnull附属物声像图特征 (1) 胎盘 (placenta)：呈半月状密集均匀点区，绒毛膜面呈线状纤细回声，胎盘附着于子宫前壁、后壁、侧壁及宫底部。Grannum胎盘分极法。 O级：中级妊娠胎盘。显示为半月状密集均匀细小光点，回声稍强于子宫肌壁，有纤细光滑的绒毛膜。nullⅠ级：晚期妊娠胎盘，接近成熟。胎盘光点增粗，密集光点中出现散在增强斑点。 Ⅱ级：成熟胎盘。胎盘光点更粗大，夹杂有散在斑片状回声，绒毛膜面增粗。 Ⅲ级：老化胎盘。密集增粗的光点中出现环状钙化区围绕，绒毛膜面更增粗。null 正常胎盘的几种情况 胎盘“上移” 胎盘的纤维素沉着与钙化 绒毛膜板下及实质区透明区 胎盘后无回声区 胎盘床动脉 弓状动脉 螺旋动脉     nullnullⅡ级胎盘Ⅰ级胎盘nullⅢ级胎盘正常胎盘nullnullnull 正常胎盘娩出后附着子宫壁声像图null胎盘粘连声像图null(2) 脐带(umbilical cord)：带状回声在羊水中漂浮，两条动脉一条静脉。 (3) 羊水量：正常为1000ml，有飘浮的颗粒。 测量羊水暗区最大深度，正常3-7cm。 羊水指数（四个象限羊水深度之合）正常5-20cm。   null null超声检测胎龄估计 妊娠囊GS测量 头臂径CRL测量 头径测量 HC=BPD+OFDX1.57 CI=BPD/OFDX100% 腹径测量AC=APD+ATDX1.57 股骨长测量：FL 胎儿多参数联合应用 胎儿成熟判断 BPD 9CM FL 70M AC10CM 结肠内低回声胎粪充盈 肾脏径线40.2X25.5mm （胎盘、结肠内胎粪，羊水变少）。 null （四）异常妊娠超声诊断 一 流产超声诊断 流产(abortion)：临床上凡妊娠28周以前，因各种原因妊娠中断者称为流产。先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、过期流产（包括枯萎卵）。 死胎：妊娠20周以后，各种原因所致胎死宫内 。nullnull先兆流产：妊娠囊位于宫体或宫底处。妊娠囊周围可有不规则的液性暗区。可见心管或胎心博动。螺旋动脉正常存在。   nullnull难免流产：胚胎发育异常，胚胎早期死亡。心管博动停止。此类病例仍有早孕反应或妊娠试验阳性，但由于胚胎死亡，不能继续妊娠。在孕囊着床过程中，由于内膜的破损同时存在滋养细胞发育不良，着床受阻，孕囊游离或孕囊下降到宫颈管内，势必不能继续妊娠，形成难免流产。因之妊娠囊的位置、形态、胚胎存活及宫腔内出血等多种声像图表现可判断流产的性质和预后。 nullnull不全流产：孕囊已不存在，但可有全部或部分绒毛滞留宫腔内时，宫腔内残存团块周围血流呈局限分布，彩点增粗，色彩明亮。   nullnullnullnullnullnullnull过期流产 胚胎死亡已超过两个月仍稽留宫腔内。胚胎死亡，绒毛及蜕膜机化。或者羊水吸收，胎儿侵蚀等。常因胚胎死亡机化而与子宫壁粘连不易剥离，有时蜕膜自溶产生凝血活酶，进入血循环，导致凝血功能障碍，发生刮宫出血不止。超声诊断：宫腔内仅见妊娠囊，其内无胚胎，仅见羊水液性暗区，有时可见囊内光团或模糊的胎儿机化图像。若羊水暗区吸收，则囊内可有密集细小光点，多由于宫腔积血机化所致。   null胚胎死亡子宫肌壁血流及血窦null二．滋养细胞疾病(trophoblastic disease)的超声诊断 葡萄胎、部分葡萄胎、部分胎盘变性、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。均来源于妊娠胎盘绒毛滋养细胞。 病理：葡萄胎系正常绒毛变性，上皮细胞增生、绒毛间质水肿和血管消失，故形成水泡状胎块、胚胎死亡，为良性葡萄胎。葡萄胎块侵蚀子宫肌壁为侵蚀性葡萄胎，瘤细胞侵犯肌层和血窦，远处转移。由于绒毛上皮增生，产生大量HCG，形成黄素化囊肿。   null水泡状胎块的标本null超声诊断 良性葡萄胎宫腔内大量水泡状回声，少许积血，无羊水及胎儿。双侧卵巢黄素囊肿。血流为高阻力型RI >0.5 。 恶性滋养细胞肿瘤为肌壁上多处低回声暗区，彩色多普勒检测多个增粗动脉及静脉呈五彩缤纷并形成血窦，血流为低阻力型RI＜0.4，双侧卵巢黄素囊肿。   null良性葡萄胎刮宫前后nullnullnull恶性葡萄胎nullnullnullnullnullnullnull绒 癌nullnull绒 癌null三．异位妊娠(ectopic pregnancy)的超声诊断 受精卵在子宫腔以外任何部位植入发育，称为异位妊娠。可发生在壶腹部、峡部、伞部、间质部、腹腔等。常有闭经、贫血、阴道流血、腹疼、宫颈举疼、附件肿块、后穹窿穿出不凝血等。 null超声诊断 子宫正常，肌壁血流不丰富，附件区肿块，形态不规则、声像图不固定、直肠陷窝内液性暗区。 难诊断的异位妊娠：未破裂；陈旧性； 鉴别：黄体破裂出血；卵巢囊肿扭转；急性兰尾炎；实质脏器破裂。     nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull四．胎位异常超声诊断 胎产式：胎体纵轴与母体纵轴关系。纵产式；横产式。 胎先露：最先进入骨盆入口胎儿部分。头先露；臂先露；肩先露。 胎方位：胎儿先露指示点与母体骨盆关系。枕左前； 枕右前；枕左后；枕右后；枕左横；枕右横。   null五．双胎(twin)的超声诊断 一次妊娠同时有两个胎儿生长为双胎。双卵双胎；单卵双胎 超声诊断 早期宫腔内双孕囊，双胚胎，双胎心，双卵黄囊。 中、晚期，同一切面双胎头或双胎体，肢体多。一个大胎盘，羊水暗区增大。   nullnullnull六．胎盘异常的超声诊断 （一）前置胎盘(placenta previa) 正常胎盘附着于宫体前壁、后壁及底部。若附着子宫下段或内口则为前置胎盘。分中央性、部分性、边缘性及低置性。常有无痛性阴道出血。 超声诊断 膀胱充盈后耻骨联合上纵切。胎盘之半月形密集光点区完全或部分覆盖宫颈内口。若胎盘止点离宫颈内口距离小于7cm诊断低置胎盘。后壁、侧壁胎盘难诊断。   nullnullnullnullnullnull（二）胎盘早期剥离(placenta abruption) 正常位置胎盘在胎儿娩出之前，部分或全部与宫壁分离为胎盘早期剥离。主要由于妊娠中毒症底蜕膜螺旋小动脉痉挛或外伤小面积出血所致。表现少量出血及腹疼。 超声诊断 胎盘增厚，绒毛膜板隆起，胎盘后血肿为多种多样低回声区，失去正常胎盘形态，胎心、胎动可消失。 nullnullnull（三）胎盘其它病变 胎盘过大，胎盘血管瘤。 七．脐带绕颈的超声诊断 脐带绕颈在皮肤上出现压迹，绕一周为“U”形，绕二周为“W”形，绕三周为“串珠”形，压迹上可有小肿块，CDFI为压迹上彩色光团。     nullnullnull八．羊水过多及羊水过少 正常羊水量1000ml (1)羊水暗区3-7cm。（2）羊水指数10-15cm 。 羊水过多(polyhydramnios )>2000ml (1)羊水暗区>8cm。（2）羊水指数>20cm 羊水过少(oligohydramnios)<500ml （1）羊水暗区<3cm。（2）羊水指数<5cm 羊水过少原因：泌尿系统畸形 过期妊娠 胎膜早破、羊水流出   nullnullnull九. 胎儿宫内发育迟缓（IUGR) 超声诊断 胎儿体重低于相应胎龄正常胎儿体重的第十百分位。分均匀性（内因性）非均匀（外因性）。 全子宫容积TIUV=A*B*C*0.5233 头围(HC)腹围(AC)、股骨长(FL)比率 头围与腹围比值(HC/AC) 股骨长径与腹围比率FL/AC*100 null十．胎儿畸形超声诊断 （一）神经系统畸形： 1．无脑儿(anencephaly)——缺乏头盖骨及脑组织，发育原始，面部存在，双眼突出，伴羊水过多。 超声诊断胎头为实性光团，无正常结构。胎体内脏结构不清，羊水暗区增多。   null2.脊柱裂及脊膜膨出(myelomeningocele)——神经管发育颅骨闭合不全和椎管闭合不全，常伴脑膜、脊膜膨出。 超声诊断以中期妊娠及俯卧位最好，脊柱光带增厚，增宽，外带中断呈“V”型，骶尾椎缺如或分叉后，内带参差不齐，局部包块。脑脊膜膨出在胎儿颈部或骶部有囊性包块。 null3．脑积水(hydrocephalus)——脑脊液在颅内积聚。脑室系统和蛛冈膜下腔一部或全部增大，由于室内孔，大脑导水管或小脑异常，导致中央孔和侧孔阻塞。 超声诊断 中线至侧壁距离 脑室率= 中央至颅骨内缘距离 null正常脑室率<0.5若脑室率>0.5应考虑脑积水，明显积水则胎头增大，颅内有液性暗区，中线偏移，侧脑室不对称。 4．小头畸形——BPD，HC低于孕龄三个以上。   nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull（二）消化系统畸形 胎儿腹水、肠道闭锁、内脏翻出、消化道梗阻。 （三）泌尿系统畸形 多囊肾、肾积水、肾缺如、脐尿管囊肿、巨膀胱。 （四）骨骼发育异常 成骨发育不良，四肢骨短小。   nullnullnullnullnullnullnullnullnull（五）胎儿水肿 皮下水肿、胸腔、腹腔、心包积液 （六）心脏畸形 单心房、单心室、室间隔缺损，法鲁氏三联症、四联症。 （七）其它畸形 淋巴囊肿、联体畸形、畸胎瘤。nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull十一．宫内避孕器(intrauterine device) 金属环、T形环。 环嵌顿、下移、脱出、外游。 人工流产穿孔。 盆腔静脉瘀血症： 为不明原因特发性盆腔痛、盆腔正常组织结构紊乱，形成盆腔静脉怒张，血流受阻、缓慢。CDFI检测盆腔静脉丛增粗，迂曲，丰富的网状串珠状静脉血流。 nullnullnullnull nullnull妇科疾病超声诊断 一．子宫病变 （一）子宫肥大症 （二）子宫肌瘤(fibroids) 实质良性肿瘤，由平滑肌和少量纤维组织构成，为漩涡状线纹，与子宫正常肌壁靠疏松结缔组织分界。分浆膜下，壁间，粘膜下肌瘤三种。肌瘤可有玻璃样变，囊样变，钙化、红色变性及肉瘤样变。 null超声诊断 肌瘤呈漩涡状低回声，突向表面为浆膜下肌瘤，突向宫腔为粘膜下肌瘤，肌壁间肌瘤可向表面突出，宫腔线偏移，肌瘤周围血管呈高阻力血流。 肌瘤 RI=0.77±0.99 肉瘤变RI=0.3±0.55 假阳性：后倾后屈；宫体宫颈之间夹角；宫颈肥大；内膜回声强；肌壁回声不均匀；卵巢贴于子宫侧后方；子宫前壁与膀胱形成旁瓣现象。nullnullnullnullnullnullnullnullnull（三）子宫内膜异位症和子宫腺肌病 子宫内膜生长在子宫腔以外的位置。发生在子宫以外，卵巢、输卵管、韧带及盆腔。发生在卵巢形成含巧克力样糊状陈旧血，形成囊肿。子宫内膜侵入和扩散到子宫肌层，称子宫腺肌病。这两种病虽有相似之处，两者可同时存在，但发病机理、病理改变和临床表现各不相同，应视为两个独立疾病。   null超声诊断 子宫增大、饱满、园饨，后壁较前壁明显增厚，肌壁光点粗大、增强、不均匀，有低回声区呈蜂窝状或小片状。彩色血流丰富。肌壁若有小结节，局限则形成腺肌瘤，大小1-3cm。 子宫内膜异位症最多见为卵巢巧克力囊肿壁厚，不规则，其内液性暗区基础上少许光点、光带，与子宫及周围组织粘连、紧贴。上述变化随月经周期改变。   nullnull子宫肌腺病 nullnull null（四）子宫先天发育畸形 女性内生殖器由米勒氏管发育而成，午非氏管退化成残迹。 双子宫、双宫颈、双阴道。 双角子宫、双宫颈或单宫颈。 单阴道或双阴道。 子宫纵隔 单角子宫 nullnullnullnull子宫畸形：纵隔子宫nullnullnull（五）子宫内膜病变 正常子宫内膜<10mm。绝经后<4mm 1．子宫内膜息肉(endometrial polyp): 子宫内膜不清晰不规则光团，中央细小血流RI=0.5±0.07 2．子宫内膜腺癌(endometrial cancer) 弥漫型、局限型、息肉型 超声诊断：内膜增厚，边缘不规则，不整齐，强光团。CDFI：点状，繁星状、网状、团状血流。RI<0.4 。 null绝经后期较大内膜息内null11岁女孩内膜息内null粘膜下肌瘤nullnull早期子宫内膜癌彩色血流显像及血流频谱null一．卵巢肿瘤 （一）良性囊性 非赘生性 不属真性囊肿，为潴留囊肿，可自行消退。有滤泡囊肿，黄体囊肿、黄素囊肿、多囊卵巢、卵巢冠囊肿。 赘生性 真性囊肿，需手术切除。有囊腺瘤（粘液性，浆液性）良性囊性畸胎瘤。 nullnullPolycystic ovaries nullnullOvarian cystsnullnullnullnullnullDermoid nullnull良性囊性畸胎瘤 生育年龄，良性囊肿，中等大小，表面光滑，其内有牙齿、皮肤、毛发、骨骼等。图像多样化：类囊型、散在光团型、面团型、脂液分层型、强气体型、复杂型。 （二）良性实质性 纤维瘤、纤维上皮瘤、卵泡膜细胞瘤。   nullnullnullnullnullnullTeratoma nullnullnullnullnullnull（三）恶性囊性 囊腺癌（粘液性、浆液性）、恶性畸胎癌 （四）恶性实质性 原发卵巢癌：恶性肿瘤，由单侧到对侧，发展快伴腹水。 转移性卵巢癌：从胃肠道、乳腺转移而来。 （五）功能性卵巢瘤 低度恶性，有女性化瘤、男性化瘤 nullnullnullnull四．盆腔炎性肿块 输卵管积水 附件炎性肿块 结核性盆腹膜炎 盆腔脓肿   nullnullnullnullnullnull巨大卵巢囊肿、结核性腹膜炎声像图鉴别 null