ACCP-9 抗栓

近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。 阿司匹林一级预防再受推荐 ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75~100 mg/d 优于不用（推荐级别：2B）。 新指南指出，阿司匹林服用10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。对于心血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。不论何种风险患者，如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防。心血管风险中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。 阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切 对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能真正发挥预防的作用。作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。 既往基于6项大规模随机临床试验[英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）]的荟萃分析明，未来10年心血管事件风险>6%的个体服用阿司匹林的获益大于风险。 最近，英国学者在《内科学年鉴》（Ann Intern Med）杂志发表了一项荟萃分析，对应用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。 然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减少6例，总死亡减少6例。其中，应用阿司匹林分别使中、高危人群非致死性心肌梗死减少19/1000例和31/1000例，同时增加严重出血发生率（RR=1.54，95%CI 1.30~1.82）。 坚持根本，遵循指南应用阿司匹林 在心血管疾病一级预防中，阿司匹林作为唯一的抗血小板药物受到了国内外指南的一致推荐。2008年公布的ACCP-8就已专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分，并强调了阿司匹林等预防性干预措施在临床实践中的重要作用。美国心脏学会（AHA）发布的《心血管疾病和脑卒中一级预防指南》指出，高危患者，特别是10年冠心病事件危险≥10%的患者，应使用阿司匹林75~160 mg/d进行心血管疾病一级预防。 新指南ACCP-9并未根据患者特征（如老龄、性别和糖尿病等）对阿司匹林做出特别推荐，但也鼓励对特殊人群进行精确的风险评估以帮助制定个体化决策。如对于危险度分层，说明指出：若终点为10年心肌梗死+冠心病死亡风险，则低危为<10%， 中危为10%~20%，高危为>20% ；若终点为10年心肌梗死（致死+非致死）风险，则5%为低危人群，15%为中危，25%为高危。 新指南将“低危”人群的标准明确界定为：各相应年龄段血压、血脂正常，不吸烟，无糖尿病。其中血脂正常标准为：总胆固醇（TC） 160~199 mg/dl、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）100~129 mg/dl、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 45 mg/dl（男）、55 mg/dl（女）。因此新指南界定“中、高危人群”即除“低危”以外人群，如获益大于风险，均推荐应用75~100 mg/d阿司匹林进行心血管疾病的一级预防。这是ACCP-9的一个重要亮点。 2011年，旨在合理规范我国心血管疾病一级预防措施的《中国心血管病预防指南2010》推荐如下人群使用阿司匹林75~100 mg/d进行一级预防： 1. 患有高血压但血压控制在150/90 mmHg以下，同时有下列情况之一者：①年龄在50岁以上；②具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；③糖尿病。2. 10年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者：①血脂紊乱；②吸烟；③肥胖；④≥50岁；⑤早发心血管疾病家族史（男<55岁、女<65岁发病史）。 《2011年ADA糖尿病防治指南》及《2010版中国2型糖尿病防治指南》推荐：①糖尿病患者男性>50岁、女性>60岁，合并一项危险因素（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）者应使用阿司匹林（75~150 mg/d）进行一级预防；②糖尿病患者男性<50岁、女性<60岁，合并一个或多个危险因素；或男性>50岁、女性>60岁无危险因素的糖尿病患者考虑应用阿司匹林（75~150 mg/d）进行一级预防。 据统计，每年我国心血管疾病死亡300万人，每死亡3人就有至少1人是死于心血管疾病。一级预防是降低心血管疾病发病率和死亡率的关键措施，阿司匹林是拥有充足证据、备受指南推荐的临床常规一级预防药物。ACCP-9同之前的多项指南一致，在心血管疾病一级预防中强调了阿司匹林的作用，再次夯实了其在心血管疾病一级预防中的地位。重视并坚持阿司匹林的规范应用，对改善我国一级预防现状，减轻心血管疾病具有重要意义 CHEST：第9版《美国胸科医师协会抗栓与血栓预防临床实践指南》之房颤的抗栓治疗 2012-02-29 09:56 来源：丁香园 作者：李慕白 不同的心房颤动（AF）患者卒中风险差别很大。而抗血栓治疗来预防卒中会相应地增加出血的风险。因此，美国胸科医师协会根据第9版临床实践指南的方法论（Methodologyfor the Development of Antithrombotic Therapy and Prevention of ThrombosisGuidelines），并基于临床净获益和大量的临床实例为不同卒中风险的房颤患者提供了抗血栓治疗的推荐。 对非风湿性房颤（包括间歇性房颤）的患者：1）低度卒中危险（CHADS2=0）（CHADS2评分是指充血性心力衰竭、高血压病、年龄>75岁、糖尿病、卒中或短暂性缺血发作病史，前面4项危险因素各为1分，最后一项为2分），建议无需抗栓治疗；对于选择抗栓治疗的患者，建议单用阿司匹林而不是口服抗凝药或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。2）中度卒中危险（CHADS2评分=1），推荐口服抗凝药而不是不用药，并建议单用口服抗凝药而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。3）高度卒中危险（CHADS2评分≥2），推荐口服抗凝药，而不是不用药、单用阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。上述推荐或建议的口服抗凝药，其建议达比加群150毫克 每日2次，而不是剂量调整维生素K拮抗剂。 因此，对于具有高危卒中风险（CHADS2得分≥2）的房颤患者，口服抗凝药是抗栓治疗的最佳选择。而对于卒中风险较低的房颤患者，抗栓治疗需要更为个体化 CHEST：第9版《ACCP临床实践指南》之缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗 2012-02-29 13:50 来源：丁香园 作者：李慕白 急性缺血性卒中患者，在症状出现后3小时内予以静脉内R-TPA治疗分析 指南为卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者提供了抗栓治疗推荐，有助于临床医生对卒中患者做出循证治疗决策。指南根据两方面情况来确定推荐级别。其一，根据治疗益处与危险、负担和费用的权衡结果分为1级（推荐）和2级（建议）。其二，根据证据的方法学质量分A（高）、B（中）、C（低）三级。 对于急性缺血性卒中患者，如果在症状出现后3小时（推荐级别：1A级）或4.5小时（推荐级别：2C级）内开始治疗，推荐使用静脉内重组组织型纤溶酶原激活剂（R-TPA）溶栓治疗；如果在症状出现后6小时（推荐级别：2C级）内开始治疗，建议对无法静脉给药的患者予以动脉内R-TPA溶栓治疗。经过仔细筛查的患者或许会选择机械取栓治疗（推荐级别：2C级），但指南并不建议。推荐早期进行阿司匹林治疗，剂量为160-325mg/d（推荐级别：1A级）。 对于活动受限的急性卒中患者，建议预防性使用小剂量肝素或使用间歇充气加压装置（推荐级别：2B级），并不建议对其使用弹性加压袜（推荐级别：2B级）。 对于有非心源性栓子（即动脉粥样硬化血栓形成性、腔隙性或隐源性）所致缺血性卒中或ＴＩＡ病史的患者，推荐长期使用抗血小板药物治疗，以下治疗均可选用：阿司匹林（剂量为75-100mg，每日一次)，氯吡格雷（剂量为75mg，每日一次），阿司匹林加缓释双嘧达莫（剂量分别为25mg，每日2次和200mg，每日2次）或西洛他唑（剂量为100mg，每日2次）。上述抗血小板药物治疗优于没有抗血小板药物治疗（推荐级别：1A级）、口服抗凝药（推荐级别：1B级）、氯吡格雷联合阿司匹林治疗（推荐级别：1B级）以及三氟柳（推荐级别：2B级）。在所推荐的抗血小板治疗方案中，指南建议氯吡格雷或阿司匹林加缓释双嘧达莫要优于阿司匹林（推荐级别：2B级）或西洛他唑（推荐级别：2C级）。 对于有卒中或TIA以及房颤病史的患者，推荐口服抗凝药均优于无抗栓治疗、阿司匹林治疗以及阿司匹林联合氯吡格雷治疗（推荐级别：1B级）。 CHEST：第9版《美国胸科医师协会抗栓与血栓预防临床实践指南》之心瓣膜病的抗栓和溶栓治疗 2012-02-29 21:09 来源：丁香园 作者：李慕白 主动脉瓣生物瓣膜置换后3个月内抗血小板治疗和VKA治疗的疗效比较 心瓣膜病的抗栓治疗对减少血栓形成具有重要意义，但同时必须考虑其增加出血风险。美国胸科医师协会根据第9版临床实践指南的方法论（Methodologyfor the Development of Antithrombotic Therapy and Prevention of ThrombosisGuidelines），在血栓形成和出血风险间寻找最佳平衡点，为心瓣膜病的抗栓治疗提供治疗推荐。 对于风湿性二尖瓣疾病的患者，当左心房内径> 55mm（证据 2C）或并发左房血栓（证据 1A）推荐维生素K拮抗剂（VKA）治疗。若患者伴有左房血栓且具有行经皮二尖瓣瓣膜分离术的适应症，推荐VKA治疗直至血栓溶解，如果血栓未溶解，推荐放弃行瓣膜分离术（证据 1A）。 对于伴有卒中或短暂性脑缺血发作的卵圆孔未闭（PFO）患者，推荐初始阿司匹林治疗（证据 1B），并建议如果复发用VKA替代治疗（证据 2C）。对于伴有原因未明的卒中和深静脉血栓形成（DVT）的卵圆孔未闭患者，推荐VKA治疗3个月（证据 1B）并考虑封堵卵圆孔（证据2C）。 对于自体瓣膜性感染性心内膜炎患者，推荐不使用抗凝药（证据 1C）或抗血小板药（证据 1B）。对于人工瓣膜性感染性心内膜炎患者，建议VKA治疗直到患者稳定且无神经系统并发症（证据 2C）。 对于生物瓣膜置换的患者，换瓣后3个月内，若为主动脉瓣置换，推荐阿司匹林治疗（证据 2C），若为经导管主动脉瓣置换，推荐阿司匹林加氯吡格雷双联治疗（证据 2C）；若为二尖瓣置换，推荐VKA治疗（INR目标值为2.5）。换瓣3个月以后，建议阿司匹林治疗（证据 2C）。 对于机械瓣置换的患者，推荐早期VKA治疗联合普通肝素（DVT剂量）或低分子量肝素（证据 2C）治疗。对于所有机械瓣置换的患者，推荐长期VKA治疗（证据 1B），INR目标值，主动脉瓣为2.5（证据 1B），二尖瓣或二尖瓣联合主动脉瓣为3.0（证据 2C）。对于出血风险较低的机械瓣置换患者，建议VKA联合低分子量肝素（50-100mg/d）治疗（证据 1B）。 对于瓣膜修复的患者，推荐阿司匹林治疗（证据 2C）。 对于已有血栓形成的人工瓣膜置换患者，若左侧和右侧人工瓣膜的血栓面积<0.8 cm2，推荐溶栓治疗（证据 2C），若左侧人工瓣膜的血栓面积≥0.8 cm2，推荐早期手术治疗（证据 2C）。 第9版ACCP临床实践指南之新生儿和儿童的抗栓治疗 2012-03-04 19:25 来源：丁香园 作者：李慕白 儿童群体中普通肝素作用效果的影响因素 新生儿与儿童在生理情况、药物反应、流行病学和血栓形成的远期预后等方面都与成人不同。因此，美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，为应对新生儿和儿童的血栓形成的治疗管理提供了最优策略。 对于血栓栓塞的患儿，如果可能，建议在血栓栓塞方面有经验的儿科血液病学专家予以治疗（2C级）；如果不可能，建议新生儿或儿科医生和成人血液科医生联合，并在有经验的儿科血液病学专家的指导下予以治疗（2C级）。 对于接受普通肝素治疗的儿童，建议静脉滴注普通肝素使抗Xa因子水平范围在0.35至0.7单位/毫升，或使活化部分凝血活酶时间至与0.35至0.7单位/毫升抗Xa因子水平相应的范围，或使鱼精蛋白的滴定浓度范围为0.2至0.4单位/毫升（2C级）。 对于每天接受一次或两次低分子量肝素治疗的新生儿和儿童，建议进行药物监测，若在低分子量肝素皮下注射4至6小时后采血样，应使目标范围在0.5-1.0单位/毫升，或者在低分子量肝素皮下注射2至6小时后采样，应使目标范围在0.5至0.8单位/毫升（2C级）。 对于新生儿和儿童的抗血栓治疗的推荐，大部分推荐证据依然很薄弱。除了血栓部位特异性和视具体临床情况而定的血栓管理策略外，迫切需要相关研究以解决药物的合适目标范围和监测要求等问题。 第9版《ACCP临床实践指南》之围手术期的抗栓治疗管理 2012-03-02 16:37 来源：丁香园 作者：李慕白 围手术期血栓栓塞的危险因素分层 美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，在权衡血栓形成和出血风险后，为正在接受抗凝或抗血小板治疗的择期手术患者的抗栓治疗管理提供了推荐，旨在便于患者的管理以及降低恶性临床预后。 对于手术前需要维生素K拮抗剂（VKA）治疗的患者，推荐停用VKAs时间为术前5天，而不是少于术前5天（推荐级别：1B级）。 对于心脏机械瓣置换术后、房颤或深静脉血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建议在维生素K拮抗剂治疗暂时中断期间予以桥接抗凝治疗，优于不予桥接治疗（推荐级别：2C级）。若伴有血栓栓塞低危因素，建议不予桥接抗凝治疗优于桥接抗凝治疗。 对于维生素K拮抗剂治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术前后继续维生素K拮抗剂治疗，同时口服止血药前体制剂，或者术前2-3天停用VKA，而不是选择其他方法（推荐级别：2C级）。 对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不是术前7-10天停用（推荐级别：2C级）。 对于已放置冠脉裸金属支架的患者，推荐支架植入6周后再行手术，而不是在6周内就行手术（推荐级别：1C级）；若在6周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前7-10天停药（推荐级别：2C级）。 对于已放置冠脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入6个月后再行手术，而不是在6个月内就行手术（推荐级别：1C级）；若在6个月内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前7-10天停药（推荐级别：2C级）。 第9版ACCP临床实践指南之周围动脉疾病的抗栓治疗 2012-03-04 00:36 来源：丁香园 作者：李慕白 急性肢端缺血手术治疗与溶栓治疗的比较 美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，对周围动脉疾病患者抗栓药物的使用用于心血管疾病初级预防和二级预防以及下肢症状和严重缺血的缓解做了相关推荐。 以下为20项最重要的相关指南推荐： 对于年龄≥50岁且伴有无症状性周围动脉疾病或无症状性颈动脉狭窄的患者，建议使用阿司匹林（75-100mg/ d）治疗用于心血管事件的初级预防，优于不予治疗（2B级）。 对于伴有症状的周围动脉疾病患者（包括已行或将行周围动脉搭桥手术或经皮腔内血管成形术的患者），推荐长期服用阿司匹林（75-100mg/ d）或氯吡格雷（75mg/ d）（ 1A级）用于心血管疾病的二级预防。不建议对有症状的PAD患者使用华法林联合阿司匹林治疗（1B级）。 对于将行周围动脉经皮腔内血管成形与支架置入术的患者，建议使用单一抗血小板药物治疗，而不是双联抗血小板药物治疗（2C级）。 对于难治性跛行的患者，除了运动疗法和戒烟外，建议使用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/ d）联合西洛他唑（100mg bid）治疗（2C级）。 对于严重肢端缺血且伴有静息疼痛而无法进行血运重建的患者，建议使用前列腺素治疗（2C级）。 对于由急性血栓形成或栓塞所致的急性肢端缺血患者，推荐手术治疗，优于周围动脉溶栓治疗（1B级）。 总之，对于大多数无症状性和有症状的PDA患者以及无症状性颈动脉狭窄的患者，倾向于以单联抗血小板药物治疗用于心血管事件的初级预防和二级预防。而缓解肢体症状的附加疗法，需在运动疗法、戒烟以及周围动脉血管重建情况评估后再予考虑。 第9版ACCP临床实践指南之非骨科手术的VTE预防 2012-03-02 17:12 来源：丁香园 作者：李慕白 caprini风险评估模型 深静脉血栓形成（VTE）是外科手术患者常见的可预防的死亡原因。美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，在权衡VTE和出血风险以及兼顾患者的价值取向后，对非骨科手术的最佳血栓预防策略做了如下推荐。 根据普外和盆腹部手术患者的VTE危险因素分层，描述了以下几种情况。 当VTE发生风险很低（发生率<0.5%）时，推荐不予特殊的药物（1B级）或器械（2C级）抗栓预防，而不是早期下床活动。 当VTE发生风险较低（发生率为0.5%-1.5%）时，建议使用器械抗栓预防（倾向于用间歇充气加压装置），优于不做预防（2C级）。 当VTE发生风险为中度（发生率为1.5%-3%）且不伴有大出血风险时，建议使用低分子量肝素（2B级）、低剂量普通肝素（2B级）或间歇充气加压装置（2C级），优于不做预防。 当VTE发生风险较高（发生率为3%-6%）且不伴有大出血风险时，推荐使用药物抗栓预防，如低分子量肝素（1B级）或低剂量普通肝素（1B级），优于不做预防。并建议联用器械抗栓预防，如弹力袜或间歇充气加压装置（2C级）。 对于VTE发生风险较高且将行腹部或盆部肿瘤手术的患者，推荐延长术后低分子量肝素抗栓预防时间（至术后4周），优于有限的药物预防期限（1B级）。 对于有中度至高度的VTE发生风险且伴有大出血风险或出血后果极其严重的患者，建议使用器械抗栓预防（倾向于使用间歇充气加压装置），优于不做预防；当出血风险降为较低时，药物抗栓预防才可启用（2C级）。 对于任一危险层次的患者，建议不予下腔静脉滤网作为初级预防（2C级）或静脉加压超声作为检测（2C级）。 对于其他非骨科手术的手术患者也做了类似的推荐。 第9版ACCP临床实践指南之骨科手术的VTE预防 2012-03-02 17:04 来源：丁香园 作者：李慕白 骨科手术后不同抗栓预防方法的累积VTE发生率 对于大型的骨科手术，虽然并发深静脉血栓形成的发生率在下降，但一旦发生后果很严重。美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，制定了侧重于骨科手术后并发肺栓塞和深静脉血栓形成的最优预防策略，包括药物治疗和器械方法。 对于将行骨科大手术的患者，推荐使用以下任一抗栓药物：低分子量肝素，璜达肝癸钠，达比加群、阿哌沙班、利伐沙班（用于全髋关节置换术或全膝关节置换术，但不包括髋部骨折手术），低剂量肝素，调整剂量维生素K拮抗剂或阿司匹林（推荐级别均为1B级），或至少使用10至14天的间歇充气加压装置（IPCD）（推荐级别：1C级），优于不用抗栓预防治疗。对于所推荐的预防性抗栓药物，建议使用低分子量肝素，优于其他替代药物（推荐级别：2C/2B级）。 对于接受药物预防的患者，建议住院期间加用间歇充气加压装置（推荐级别：2C级）。建议延长血栓预防时间至到术后35天（推荐级别：2B级）。 对于出血风险较高的患者，建议使用间歇充气加压装置预防或不做预防（推荐级别：2C级）。 对于拒绝打针的患者，推荐使用阿哌沙班或达比加群（推荐级别均为1B级）。 对于药物和器械抗栓预防均有禁忌症的患者，不建议使用下腔静脉过滤器作为初级预防（推荐级别：2C级）。不推荐出院前使用多普勒（或二维）超声行血栓筛查（推荐级别：1B级）。 对于单纯性下肢外伤而需要下肢固定的患者，建议不予血栓预防治疗（推荐级别：2B级）。 对于将行膝关节镜手术且没有VTE病史的患者，建议不予血栓预防治疗（推荐级别：2B级）。 第9版ACCP临床实践指南之非手术病人的VTE预防 2012-03-02 16:47 来源：丁香园 作者：李慕白 住院病人发生VTE的危险因素 美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，为内科住院病人、门诊癌症患者、长期活动受限者、长途旅行者以及无症状血栓形成者的深静脉血栓形成的预防提供了治疗推荐。 对于血栓形成风险较高的急性住院患者，推荐使用低分子量肝素（LMWH）、低剂量普通肝素（LDUH）（每日2次或3次）或璜达肝癸钠这些抗凝药（推荐级别：1B级）进行血栓预防，不建议在患者活动受限期过后或出院后继续使用抗凝药进行血栓预防（推荐级别：2B级）。 对于血栓形成风险较低的急性住院患者，不推荐使用药物或器械进行血栓预防（推荐级别：1B级）。 对于血栓形成风险较高同时伴有出血且有大出血可能的急性住院患者，建议使用分级加压袜（GCS）（推荐级别：2C级）或间歇充气加压装置（IPC）（推荐级别：2C级）进行器械血栓预防。 对于重症患者，建议使用低分子量肝素（LMWH）或低剂量普通肝素（LDUH）进行血栓预防（推荐级别：2C级）。 对于出血且有大出血可能的重症患者，建议使用分级加压袜（GCS）和（或）间歇充气加压装置（IPC）进行器械血栓预防，直至出血风险降为最低（推荐级别：2C级）。 对于无其他VTE危险因素的门诊肿瘤患者，不建议使用低分子量肝素（LMWH）或低剂量普通肝素（LDUH）进行血栓预防（推荐级别：2B级），也不推荐预防性使用维生素K拮抗剂（推荐级别：1B级）。 因此，对于非手术患者的VTE预防性治疗时需权衡血栓形成和出血的风险、患者的临床特点以及价值取向。 第9版ACCP临床实践指南之静脉血栓栓塞、血栓形成倾向、抗栓治疗与妊娠 2012-03-04 19:17 来源：丁香园 作者：李慕白 将行辅助生殖治疗的妇女，预防剂量的低分子量肝素与无血栓预防治疗的比较 在妊娠期间使用的抗凝药物治疗极具挑战性，因为它可能导致胎儿和产妇发生相应的并发症。美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，侧重于妊娠期间静脉血栓栓塞和血栓形成倾向以及抗血栓药物应用的管理做了如下推荐。 对于妊娠妇女，推荐低分子量肝素来治疗和预防静脉血栓栓塞，而不是普通肝素（推荐级别：1B级）。 对于合并急性静脉血栓栓塞的妊娠妇女，建议抗凝药物的使用应至少维持到产后6周（总疗程至少为3个月），优于较短的治疗时间（推荐级别：2C级）。 对于符合抗磷脂抗体综合征的实验室诊断标准，并有三次或三次以上的流产史而符合抗磷脂抗体综合征的临床诊断标准的妇女，推荐产前使用预防剂量或中等剂量的普通肝素治疗，或是预防剂量的低分子量肝素联合低剂量的阿司匹林（75-100 mg/d）治疗，优于不予治疗（推荐级别：1B级）。 对于有遗传性血栓形成倾向且伴有妊娠并发症病史的妇女，建议不予预防性抗栓治疗（推荐级别：2C级）。 对于有2次或2次以上的流产史，但不符合抗磷脂抗体综合征或血栓形成倾向的诊断标准的妇女，不推荐予预防性抗栓治疗（推荐级别：1B级）。 然而，上述绝大多数的治疗推荐是基于观察性研究和其他人群研究的外推而得出的。对于妊娠妇女这一人群迫切需要恰当的研究来指导指南推荐。 第9版ACCP临床实践指南之静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗 2012-03-04 00:27 来源：丁香园 作者：李慕白 抗凝时相分期 推荐级别根据治疗益处与危险、负担和费用的权衡结果分为1级（推荐）和2级（建议），根据证据的方法学质量分A（高）、B（中）、C（低）三级。推荐级别的治疗意见适用于大多数患者，而建议级别的治疗意见因不同的患者而异，同时也需顾及患者的意向。美国胸科医师协会为静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗做了如下推荐。 对于急性深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的患者，推荐肠外抗凝剂（1B级）或利伐沙班作为初始抗凝治疗；建议低分子量肝素（LMWH）或磺达肝癸钠治疗，优于静脉（2C级）或皮下注射（2B级）普通肝素治疗；对于伴有低血压的肺栓塞患者，建议溶栓治疗（2C级）。 对于近端深静脉血栓形成或肺栓塞的患者，推荐抗凝治疗时间持续3个月，优于较短时间（1B级）。 对于由手术或一过性非手术危险因素所引起的首次近端DVT或PE患者，推荐持续3个月的抗凝治疗（1B级；对于由非手术危险因素引起且出血风险为低度或中度时，推荐级别降为2B级）。 对于无诱因的首次发生近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血风险，建议长期抗凝治疗（2B级）；如果伴有高度出血风险，推荐持续3个月抗凝治疗（1B级）。 对于合并癌症的首次发生近端DVT或PE患者，推荐长期抗凝治疗（1B级；如果伴有高度出血风险，推荐级别降为2B级）。建议低分子量肝素治疗，优于维生素K拮抗剂（2B级）。建议维生素K拮抗剂或低分子量肝素治疗，优于对达比加群或利伐沙班（2B级）。建议使用弹力袜来预防下肢深静脉血栓形成后综合征（PTS）（2B级）。 对于广泛浅静脉血栓形成的患者，建议使用预防性剂量的磺达肝癸钠或低分子量肝素，优于无抗凝治疗（2B级），并建议磺达肝癸钠优于低分子量肝素（2C级）。 CHEST：第9版《ACCP抗栓与血栓预防临床指南》之深静脉血栓形成的诊断 2012-02-29 19:12 来源：丁香园 作者：李慕白 对于首发下肢DVT验前概率低的患者的诊断模式 单凭临床评估做出深静脉血栓形成（DVT）的诊断不太可靠，万一误诊会带来严重的后果，因此客观检查显得尤为重要。美国胸科医师协会根据第9版临床实践指南的方法论为对门诊患者做出深静脉血栓形成诊断的最佳策略做了有关推荐。 对于疑诊为首发下肢深静脉血栓形成（DVT）的患者，建议用DVT验前概率的临床评估来指导诊断过程，而不是所有患者均做相同的检查（证据2B）。 对于首发下肢DVT验前概率低的患者，推荐D-二聚体水平检测或近端静脉超声检查，优于不做诊断检查（证据 1B）、血管造影（证据 1B）以及全腿超声检查（证据 2B）。 对于首发DVT验前概率中等的患者，推荐行高敏感性D-二聚体水平检测、近端加压超声检查或全腿超声检查，优于不做诊断检查（证据1B）或血管造影（证据 1B）。 对于首发DVT验前概率高的患者，推荐行近端加压超声检查或全腿超声检查，优于不做诊断检查（证据 1B）或血管造影（证据 1B）。 据此得出结论，首发DVT诊断倾向于验前概率评估、D-二聚体检测以及超声检查的联合应用。而目前，指导复发性DVT、上肢DVT以及孕期DVT诊断的证据级别仍较低。 第9版ACCP临床实践指南之口服抗凝药的使用 2012-03-02 10:11 来源：丁香园 作者：李慕白 INR的潜在问题 本文的目的是总结目前临床上使用的口服抗凝药的相关出版文献，就其药代动力学和药效学特性以及药物管理的其他方面做一阐述。 美国胸科医师协会以一定的标准回顾了相关出版文献，侧重于维生素K拮抗剂、凝血酶直接抑制剂达比加群酯以及凝血Xa因子直接抑制剂利伐沙班的实验室和临床特点。并对每种口服抗凝药的抗凝效果、药物间相互作用以及抗凝强度的监测情况做了详细介绍，并在没有提供具体推荐的情况下进行了讨论。此外，也描述并讨论了口服抗凝剂的临床应用和最佳治疗剂量以及初始剂量与监测等相关实际问题，并讨论了出血与其他潜在的副作用以及相关的应对策略。 目前，已有大量的实验室和临床证据来支持维生素K拮抗剂的特性。对于第一类新型口服抗凝药达比加群和利伐沙班的临床应用也有越来越多的证据支持。 第9版ACCP临床实践指南之肠外抗凝治疗 2012-03-02 10:05 来源：丁香园 作者：李慕白 肝素的药理学机制 美国胸科医师协会在此文中介绍了已获批的肠外抗凝剂的药理学机制。包括间接抗凝剂（如普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWHs）、璜达肝癸钠和达那肝素）以及凝血酶直接抑制剂（如水蛭素、比伐卢定和阿加曲班）。 普通肝素是由分子量大小不等的葡萄糖胺聚糖构成的混合物，通过其特定的戊糖序列与抗凝血酶结合（使其酶活性增加数百至数千倍），进而催化凝血酶、凝血因子Xa以及其他凝血酶（丝氨酸蛋白酶类）的失活。除了与抗凝血酶结合外，肝素也可与细胞和血浆蛋白结合，引起不可预知的药代动力学和药效学特性，并引发非出血性副反应，如肝素诱导的血小板减少症（HIT）和骨质疏松症。 与普通肝素相比，低分子量肝素对抗凝血因子Xa与Ⅱa的比值显著增强，同时对细胞和血浆蛋白的结合较弱。因此，低分子量肝素制剂具有更多可预见的药代动力学和药效学特性，且半衰期较长，发生非出血性副反应的风险较低。低分子量肝素可每天皮下注射一次或两次，而无需监测凝血功能。基于其诸多优势，低分子量肝素在许多临床实践中已取代了普通肝素。 磺达肝癸钠，一种人工合成的抗凝血酶介导的凝血因子X选择性抑制剂（催化因子Xa因子的失活，而不抑制凝血酶）。磺达肝癸钠仅与抗凝血酶结合，因此，磺达肝癸钠相关的血小板减少症（HIT）和骨质疏松症发生可能性很小。磺达肝癸钠皮下注射生物利用度为100%，且半衰期较低分子量肝素长，只需每日固定剂量皮下注射一次，无需监测凝血功能。 其余3个肠外直接凝血酶抑制剂和达那肝素已被批准，在使用肝素出现相关血小板减少症时可以替代。 第9版ACCP临床实践指南之肝素诱导的血小板减少症的治疗与预防 2012-03-04 00:19 来源：丁香园 作者：李慕白 4Ts评分 肝素诱导的血小板减少症是抗体介导的药物不良反应，可导致破坏性的血栓栓塞并发症，包括肺栓塞、缺血肢体坏死（需要截肢）、急性心肌梗塞和卒中。 美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，对肝素诱导的血小板减少症（HIT）的治疗与预防做了一下推荐： 对于临床医生所认为的肝素治疗期间出现肝素诱导的血小板减少症发病风险>1%的患者，建议监测血小板计数（每天2-3次，从肝素治疗开始后4-14天（包括端点值）或直至停止肝素治疗）（推荐级别：2C级）。 对于临床医生所认为的肝素治疗期间出现肝素诱导的血小板减少症发病风险<1%的患者，建议不予监测血小板计数（推荐级别：2C级）。 对于伴有血栓形成的HIT患者或单纯性HIT患者，如果肾功能正常，建议使用阿加曲班或重组水蛭素或达那肝素钠治疗，优于其他非肝素抗凝剂治疗（推荐级别：2C级）。 对于伴有血栓形成的HIT患者且伴有肾功能不全，建议使用阿加曲班治疗，优于其他非肝素抗凝剂治疗（推荐级别：2C级）。 对于急性或亚急性肝素诱导的血小板减少症患者，同时需行紧急心脏手术，建议使用比伐卢定治疗，优于其他非肝素抗凝剂或肝素联合抗血小板药物治疗（推荐级别：2C级）。 其中，璜达肝癸钠和新型口服抗凝药在肝素诱导的血小板减少症中治疗作用有待进一步研究来评估。 CHEST：第9版《美国胸科医师协会抗栓与血栓预防临床实践指南》之心血管疾病的初级和二级预防 2012-02-29 17:15 来源：丁香园 作者：李慕白 对于心血管疾病的初级预防，阿司匹林治疗（75-100mg/d）与不用阿司匹林的比较 针对心血管疾病的初级和二级预防，美国胸科医师协会将重点放在抗栓药的长期应用管理以及两种新的抗血小板药物上，并根据第9版临床实践指南的方法论（Methodologyfor the Development of Antithrombotic Therapy and Prevention of ThrombosisGuidelines）为相关临床问题提供了23个推荐。 对于心血管疾病的初级预防，若患者年龄大于50岁，建议低剂量阿司匹林治疗（75-100mg/d）优于不用阿司匹林（证据 2B）。 对于已确诊为冠心病（即急性冠脉综合征后1年）、先前有冠脉血管重建、冠脉造影提示冠脉狭窄>50%，和（或）有心肌缺血诊断依据的患者，推荐长期低剂量阿司匹林或氯吡格雷（75mg/d）治疗（证据1A）。 对于行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）支架置入术的急性冠脉综合征患者，推荐第一年低剂量阿司匹林联合替卡格雷（90mg每日2次）或氯吡格雷（75mg/d）或普拉格雷（10mg/d）双联抗血小板治疗优于单一抗血小板药物治疗（证据 1B）。 对于择期行PCI和支架置入的患者，推荐阿司匹林（75-325mg/d）联合氯吡格雷治疗，若选择裸金属治疗，用药时间至少为1个月，若选药物涂层支架，用药时间至少为3-6个月（证据1A）。并推荐所有支架植入患者连续使用低剂量阿司匹林联合氯吡格雷12个月（证据 2C）。12个月以后，推荐单一抗血小板药物治疗优于双联抗血小板治疗（证据 1B）。 据此得出结论，对于确诊为冠心病的患者，推荐单一抗血小板药物治疗；对于急性冠脉综合征患者或择期行PCI支架置入术的患者，双联抗血小板药物治疗长达1年是必需的。