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髌骨软化症的研究进展

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髌骨软化症的研究进展 Vol. 14, No. 7 中国矫形外科杂志 Apr. 2006 Orthopedic Journal of China 第14卷第7期 2006年 4月 骸骨软化症的研究进展 武玉锦 综述,方建国’审校 (1.北京仁和医院,北京市大兴区兴丰大街I号 102600; 2.北京中医药大学东直门医院骨科中心,北京 100070 中图分类号 R681. 8 文献标识码 A 骸骨软化症 (chondromalacia patellae, CP),又称簇骨软 骨软化症、骸骨软骨炎,是引起膝前痛的常见原因之一。对 骸...
髌骨软化症的研究进展
Vol. 14, No. 7 中国矫形外科杂志 Apr. 2006 Orthopedic Journal of China 第14卷第7期 2006年 4月 骸骨软化症的研究进展 武玉锦 综述,方建国’审校 (1.北京仁和医院,北京市大兴区兴丰大街I号 102600; 2.北京中医药大学东直门医院骨科中心,北京 100070 中图分类号 R681. 8 文献标识码 A 骸骨软化症 (chondromalacia patellae, CP),又称簇骨软 骨软化症、骸骨软骨炎,是引起膝前痛的常见原因之一。对 骸骨软化症的普查结果发现,其患病率高达36.2%,且女性 发病率高于男性〔’〕。目前其病因尚不清楚,是骨科面临的一 个难。现就其研究近况作一综述。 1 病 因 1.1创伤学说 创伤、膝部撞击或骸骨急性脱位均可直接或间接造成骸 骨软骨损害,引起骸骨软骨软化。有人曾经制造了打击兔骸 骨引起簇骨软骨软化的动物模型。曲绵域等在兔碳骨软骨摩 擦实验中发现,45 h后软骨明显退变,硫酸软骨素严重丢失; 并调查了241例骸骨软骨软化运动员,结果有创伤史者高达 91%。 1.2骸骨不稳定 骸骨不稳定主要是指高位骸骨、低位骸骨、骸骨倾斜、 骸骨半脱位或脱位。高骸骨是指簇韧带过长引起簇骨滑动时 的不稳定。正常膝关节屈曲时股四头肌与股骨裸接触,碳骨 关节面上的压力被分散,而当高位簇骨时,在同一屈曲角度 股四头肌不能和股骨裸接触,这样骸骨关节面上压力增大, 高位簇骨还可使簇股关节活动障碍,致碳股关节不稳。低位 骸是指骸韧带过短引起靛骨位置过低。因为低位簇不仅由于 供韧带相对较短,而且也由于簇骨长度增加而可能增加了伸 膝装置的张力。Q角是股四头肌腔与骸韧带延长线形成的夹 角,正常值应小于150,若大于20。则视为异常。由于Q角的 存在,膝关节在伸直过程中,骸骨受到股四头肌肌力牵拉的 同时也产生一向外的分力。Q角越大簇骨向外分力也越大, 骸骨越不稳定,同时也造成簇股关节压力的异常分布。 1.3簇骨骨内压增高 骨内压是反映骨内血液循环状态的重要指标。簇骨的血 供主要在中部、内1/3和骸尖区。由于簇周动脉环和骸前丛 (簇网)在膝前软组织损伤或膝关节过度活动时易受损,从而 影响碳内血供和静脉回流,发生骨内静脉淤阻,产生骨内高 压。Bjorkstrom测定结果正常为19 mmHg,簇骨软化症患者骸 作者简介 方向 武玉锦(1972-),男,山东东营人,医学硕士,主治医师。研究 创伤外科、脊柱外科。电话:(010)87023769 骨平均骨内压为44 mm毗,并提出殡骨软化症与骸骨骨内高 压有关的理论。Hejgaard将骸骨的临界压定为30 mmHgo 1.4 软骨溶解学说 1959年Lack指出,滑膜受伤后渗透压改变,血浆中的血 浆酶可以更多的进人滑液,其活性也增高,从而溶解软骨, 使软骨中的硫酸软骨素含量增高,软骨变性失去弹性。斤建 洪认为胶原酶在接触应力降低的骸骨内侧面软骨软化过程中 起重要作用。 1.5 软骨营养障碍 骸骨软骨是一种无血管神经和淋巴管的组织,滑液是位 于关节腔内的少量、淡黄色、清亮的液体,在正常的膝关节 内约有1一2 ml滑液,滑液的基本成分为血浆渗出液,并有透 明质酸、胶原蛋白和蛋白多糖,当关节活动时,软骨受压变 形,基质内的细胞外液被挤压出来,当负重解除压力消失, 则软骨因其弹性使之恢复,软骨由此获得营养。相反若压渗 作用消失,关节软骨因不能获得足够的营养而发生退变。 1.6 自身免疫学说 林共周发现关节软骨面组织具有阻止抗胶原抗休进人 软骨深层组织的功能,对深层软骨组织有保护作用。在关节 软骨损伤病人的关节液中发现有抗II型胶原的抗体,认为关 节软骨损伤后滑膜炎的病理机理可能与皿型胶原的自身免疫 反应有关,提出软骨损伤的病理进程中可能有n型胶原的自 身免疫反应参与。并采用免疫荧光组织学方法检查了12例骸 骨软化症患者的病变软骨标本,发现所有病变软骨标本中的 软骨组织损坏区域及残存的软骨细胞上有免疫球蛋白I酮, I必、殆M和补体C3附着,并得出结论:机械性因子引起的关 节软骨损伤,其病变软骨损伤的病理过程中有自体免疫的病 理机理参与。 1.7 骸股压力的影响 多年来,大多者都强调接触高压对供骨软化症的影 响,认为高应力所致的退变首先导致软骨基质的破坏,使胶 原纤维网架断裂,蛋白多糖丧失;基质破坏使正常的微环境 发生变化,导致软骨细胞的退变,且高应力造成软骨基质损 伤的早期可引起部分软骨细胞增生,并具有活跃的合成分泌 功能,但随后大部分细胞退变。但用压力过高学说难以解释 临床上簇骨内侧偏面为骸骨软化症高发区的现象。因为内侧 541 第14卷第7期 2006年 4月 中国矫形外科杂志 Orthopedic Journal of China Vol. 14, No. 7 Apr. 2006 偏面为骸骨的“非习惯性接触区”,只有当屈膝超过120“以上 时产生接触,平时很少受到应力的作用。7f"建洪通过兔簇骨 外侧支持带紧缩造成骸骨内侧应力降低,致使深层软骨细胞 首先变性继之周围基质变性,认为低应力环境与高应力环境 下软骨退变发生的机理不同。顾延发现适当应力环境对维持 关节软骨的完整性具有非常重要的作用,缺乏足够的应力, 即使保留关节活动,软骨仍不能有效地获得营养,因此导致 软骨退变。近年来骸股关节压力分布不均已引起重视,认为 应力失衡是软骨退变的原因。 2 疼痛机理 目前认为骸骨软化症的疼痛与下列因素相关:滑膜组织 有丰富的神经末梢,软骨退变产物如组织蛋白酶B, D等化学 物质可刺激滑膜神经末梢引起疼痛;骸骨周围支持带受到牵 拉或被撕裂时亦可致疼;软骨下骨神经末梢丰富,在骸股排 列错乱时,软骨下骨承受的载荷过大或者发生软骨下骨轻微 骨折均可刺激其神经末梢引起骸骨疼痛;骸骨内静脉淤血引 起骨内压升高,亦可刺激骨内神经引起疼痛。而Sanchis-Al- fonso等(a)认为创伤导致的外侧支持带内末端神经纤维的病变, 可能是产生疼痛的原因。 3 诊 断 3.1症状体征 常有创伤史。表现为 “前膝疼”、 .. 股疼”及 “骸后 痛”,以上下楼、爬坡、下蹲、下跪及久坐后疼痛明显,剧烈 运动后加重。靛骨、骸周、簇骨缘以及骸骨后方压痛明显, 可有关节积液。严重者膝关节伸屈活动受限,不能单腿站立。 恐惧试验常为阳性;下蹲试验阳性。少数有膝关节 “假绞锁” 及 “打软腿”症状,晚期可出现骸骨摩擦音及跋行。 3.2 辅助检查 X线检查:簇骨切线位X线片对诊断骸股排列错乱及股 骨裸发育不良具有十分重要的诊断价值,是簇骨软化症病因 诊断较为可靠的方法。 膝关节双重造影:可间接显示骸骨软骨病损的程度与范 围,阳性率达90%,但具有一定的损伤性。 碳骨内静脉造影:用于检测簇骨内高压。 cr:对诊断簇股排列错乱及股骨裸发育不良有诊断价值, 可作为X线片诊断的补充手段。 MBI:对簇骨软化症有较大的诊断价值。 关节镜:是簇骨软化症确诊与治疗的有效手段之一。 另外,近几年来B超也被应用于诊断骸骨软化症(3)0 4 治 疗 4.1非手术治疗 郭开今等利用JKY肌肉康复治疗仪,通过选择性电刺激 股四头肌内侧头使之强壮,以牵拉fIA骨复位,可缓解症状和 矫正靛骨半脱位。该法用于治疗簇骨软化症,其有效率达 90%a。黄百岭(4)等采用体疗法(静力收缩股四头肌)疗效显 著优于理疗。高翔(s)等用微波治疗簇骨软骨病122例总有效 率92.2%。金添(6)等让患者平仰卧位,双下肢伸直,在放松 状态下缓慢收缩股四头肌,当大腿自觉酸胀后,保持5 min再 放松,反复做此动作,50次为1组。每组结束后行自我按摩 以放松股四头肌、排肠肌、胭绳肌近端的肌腹及肌腔,并轻 揉双侧的膝眼,点按血海、足三里等,每日3-6组,1个月 为I个疗程。痊愈好转的患者每日仍需做1 -2组练习。治疗 143例,总有效率为97.9%。 东海潮(7)等用玻璃酸钠膝关节内注射治疗骸骨软化症21 例,总有效率为95.3%。兰信丽〔B〕等应用医用几丁糖关节内 注射治疗骸骨软化症36例,总有效率为90.9%。 4.2 手术治疗 胫骨结节抬高术已被公认是麟骨软化症的一种较为理想 的治疗方法,其优良率可达86%O。张卫国(9)等采用改良胫骨 结节抬高术治疗骸骨软化症30例取得良好效果。何国础〔’。〕等 应用胫骨结节移位和软骨下骨钻孔治疗骸股关节炎57例疗效 满意。Gilive-Hams通过关节镜行关节软骨软化灶削平及外侧 支持带松解术治疗 319例骸骨软化症,1 a总有效率为 63.9%,5a为45. 7% a Me Keeve:于1955年首先报道人工骸 骨表面置换术。贾湘谦〔”〕等应用人工骸股关节表面置换术治 疗晚期簇骨软化症疗效满意。陈秋生〔12」等采用缝匠肌前移治 疗骸骨软化症取得良好疗效。林成聪〔13〕采用钻孔疗法治疗骸 骨软化症37例,总有效率为83.8%。杨益宇〔14〕等采用骨膜 移植加透明质酸钠治疗骸骨软化症17例,效果满意。斤建 洪〔15〕等应用关节镜辅助下经皮骸骨外侧支持带松解术治疗骸 骨软化症21例,优良率达85.7%O。王健〔161等应用关节镜下 射频汽化结合骸骨周围钻孔减压治疗骸骨软骨病56例,效果 良好。 4.3 其他治疗 近年来,组织工程、细胞因子、基因治疗等方面的研究 为骸骨软化症的治疗提供了新的思路和方法。Freed将关节软 骨细胞种植到PGA, TL、上进行体外培养与体内培养,证实 体外三维立体培养6周后细胞数扩增了近8.3倍,达到正常 关节软骨水平。Kim用可降解多聚PLGA,按照所需制成 各种形状,将新鲜的软骨细胞植人支架材料上体外培养1周 后移植人体内,形成透明软骨组织。细胞因子、基因治疗目 前虽还处于临床试验阶段,但初步研究显示,它们对软骨病 变的治疗具有有效性和可靠性。随着研究的进一步深人,它 们必将成为重要的治疗手段。 参考文献: (1) 郭开今,叶启彬,曾祥华,等.2 743名普通人群簇骨软化症患病率 的调查【J].中国医学科学院学报,1998,20(3) :213-215. (2) Sanchis-Alfonso V, Rosello-Sastre E [ J.Am J Spots Med,2000,28 (5) :725-731. (3) 李波,秦林金,刘志跃,等.簇骨软骨软化的B超诊断及其应用 [J].内蒙古医学院学报,2003,25(2) :76-77. (4〕 黄百岭,韩为民,李梅英.康复治疗簇骨软化症85例对比观察 [J].中原医刊,2000,27(12);31-32. (5) 高翔,徐永先.微波治疗骸骨软骨病122例【J].中国疗养医学, 2000,9(l),9. (6〕金添,苏仲秋.股四头肌静力性收缩治疗簇骨软化症143例仁7]. 中国骨伤,2001,14(11);693. 542 Vol. 14, No. 7 Apr. 2006 中国矫形外科杂志 Orthopedic Journal of China 第14卷第7期 2006年 4月 ?? ? ? ?? ? ? ,? ? ??? ???? ?? ? ? ?? ? ? (7〕 东海潮,孙素娟,李靖年 玻璃酸钠治疗骸骨软化症的临床观察 [J].中国生化药物杂志,2000,21(3) :146. (8〕 兰信丽,郭世杰.医用几丁糖关节内注射治疗骸骨软化症的研究 [J].山东医药工业,2002,21(6) :55-56. (9〕 张卫国,杨华清,张鹏,等.改良胫骨结节抬高术治疗骸骨软化症 [J].中国矫形外科杂志,2002,9(4):359 (10〕 何国础,郝平,杨庆铭,等.胫骨结节移位和软骨下骨钻孔治疗骸 股关节炎〔J].中国矫形外科杂志,2000,7(2) :112-114. 〔11〕 贾湘谦,陈艺新,赵滨,等.人工骸股关节表面置换术治疗晚期骸 骨软化症〔J].中国矫形外科杂志,2003,11(6) :424-425. 【12〕 陈秋生,朱立新,陈霞,等.缝匠肌前移治疗骸股关节痛「J].临床 〔151 161 骨科杂志,1999,2(4);270. 林成聪.钻孔疗法治疗骸骨软骨软化症37例【J].福建中医药, 2002,33(1):32. 杨益宇,黄晓明.骨膜移植加透明质酸钠治疗骸骨软化症【J].医 学临床研究,2002,19(1):71. 斤建洪,孙贵新,王信胜,等.关节镜辅助下经皮骸骨外侧支持带 松解术治疗骸骨软化症【J].中国运动医学杂志,2001,20(3): 280一81 王健,张佐伦,张伟,等.关节镜下射频汽化结合骸骨周围钻孔减 压治疗骸骨软骨病【J〕中国矫形外科杂志,2005,13(1):31-33 (收稿:2005-09-24 修回:2006-01-05) 骨 巨细胞瘤恶性变为骨肉瘤1例及文献复习 崔现平,孙成良,刘立成 (山东省立医院骨科肿瘤组,山东 济南 250021) 中图分类号 R738. 1 文献标识码 C 骨巨细胞瘤目前被认为是一种潜在恶性的骨肿瘤,具有 局部复发、转移和恶变的特点。关于骨巨细胞瘤的恶性变临 床上时有报道,但是大部分是发生于放射治疗后。作者在临 床上遇到1例骨巨细胞瘤第1次手术切除后6a复发恶性变为 骨肉瘤,并复习相关文献。 1 病例资料 患者,女性,33岁。因左股骨下端疼痛、肿胀8个月于 1999年7月30日人院。查体:左膝上外侧肿块,质硬,轻压 痛,局部皮肤无红热,未见静脉曲张,关节无功能障碍。X 线检查示左股骨外侧裸偏心性、溶骨性破坏,膨胀性生长, 皂泡样改变,并侵及髓端,诊断为左股骨下端骨巨细胞瘤, 遂行肿瘤刮除、植骨术,术后病理学检查发现大量多核巨细 胞分布于基质细胞之间,局部区域出血坏死 (图1)0 术后患者一度恢复良好,无明显不适和运动异常,直到 第6a患者再次出现同一部位胀痛,以夜间痛重。查体除左膝 上肿块外,周围软组织变硬,压痛明显,以后外方为重。并 于影像学X线检查示左股骨下端外侧植骨吸收,出现溶骨性 破坏,有骨膜反应,周围并见软组织阴影 (图2)。遂行左股 骨下端肿瘤切除,人工假体置换术。切除左股骨下端骨质膨 胀性破坏,表面粗糙,切面呈鱼肉状,肿瘤侵人后外方肌肉 组织中,内有出血坏死灶。病理学检查镜下见肉瘤细胞,细 作者简介:崔现平(1980一),男,山东淄博人,住院医师,医学学士。研究方 向:骨肿瘤。电话:(0531)85186931 E一mail: cuixping@ 163. com 胞核大小不一,明显异型性,周围见骨基质,诊断为骨肉瘤 (图3)。 2 讨 论 骨巨细胞瘤恶性变非常少见,而且多在放射治疗后出现。 然而术后未经放射治疗而恶性变的更加罕见。国内1964年张 嘉庆等首次报道1例右尺骨上端骨巨细胞瘤经放射治疗,7a 后恶性变为纤维肉瘤,至今尚无骨巨细胞瘤恶性变为骨肉瘤 报道。国外关于骨巨细胞瘤恶性变的病例虽时有报道,但术 后未经放射或其他辅助治疗而发生自发恶性变,特别是骨肉 瘤变也极少见〔,一,〕。 关于良性骨巨细胞瘤恶性变的诊断目前尚无统一, 在这里包括以前有活检证实为骨巨细胞瘤,随后出现肉瘤变, 或者肉瘤与骨巨细胞瘤并存。本病例于第1次切除的标本中 显示为典型的巨细胞肿瘤,未发现任何恶性细胞。手术后未 行放射治疗,6a后肿瘤复发并出现骨肉瘤的特征,为骨巨细 胞瘤恶性变而来。综合国内外文献发现,骨巨细胞瘤可恶性 变为骨肉瘤、纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤(4,5)。由于缺乏 大宗病例,目前尚不能明确良性骨巨细胞瘤更倾向于发生何 种恶性变。 大多数未经放射治疗的骨巨细胞瘤恶性变的病例在术后5 a内出现,但也有发生在5 a之后的,最长的可达38 a之 久〔‘〕。本病例于术后6a出现,因此该病例是由原先的良性骨 (下转546页) 543
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