肝硬化-中医执业医师考试辅导

医学教育网免费供肝硬化-中医执业医师考试辅导肝硬化是由各种致病因素反复损害肝脏，引起的慢性、进行性、弥漫性肝脏病变。其病理特点是广泛的肝细胞变性和坏死，纤维组织弥漫性增生，并有再生小结节形成，正常肝小叶结构和血管解剖的破坏，假小叶形成，导致肝脏逐渐变硬、变形而成为肝硬化。临床上分为肝功能代偿期和失代偿期。代偿期症状轻，主要症状特征为肝区不适、纳差、腹胀、乏力、肝脾肿大等；失代偿期肝脏缩小，质硬，临床症状加重，并可有肝功能减退、门静脉高压、脾肿大、腹水、浮肿、消化道出血、贫血、肝昏迷等出现。　　【病因病理】本病病位在肝脏，其形成与肝、脾、肾等三脏关系密切。情志郁结、饮食不节、嗜酒无度、感染蛊毒、黄疽日久等病因，均可引起肝郁气滞，脾虚失运；肝郁气滞日久可致血瘀；脾虚湿停日久可致肾亏，最后伤及肾阴肾阳，最终形成本虚标实，虚实夹杂之证：本虚在肝、脾、肾三脏，标实为气滞、血瘀、水聚。【诊断要点】1.有病毒性肝炎、血吸虫病、营养失调及酗酒等病史。　　2.肝功能代偿期症状较轻，可有肝区不适、乏力消瘦、食欲不振、胸胁胀痛、腹痛腹泻、恶心呕吐、肝脾肿大、面色萎黄或灰黯。　　3.肝功能失代偿期上述症状加重，并可有肝质地较硬已先大后小、腹水、胸水、出血倾向及贫血、黄疽、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、腹壁静脉曲张。食管和胃底静脉曲张破裂、肝性昏迷等出现。　　4.实验室检查肝功能检查部分阳性；脾亢时可见白细胞和血小板均降低，并以血小板降低尤为明显。　　5.X线食管吞钡检查显示食管静脉曲张。　　6.超声波检查可助诊断。　　7.肝CT、肝MRI、肝组织活检对确诊有价值。【辩证分型】1.气郁湿阻症状：腹大胀满，按之不坚，胁下胀满，或有疼痛，纳少嗳气，食后作胀，小便短少。苔白腻，脉弦。　　证候分析：肝脾不和，肝郁气滞，湿阻中焦，故腹大胀满、按之不坚、胁下胀痛；脾胃虚弱，运化失职，故纳少嗳气、食后作胀；水道不利，故小便短少；苔白腻、脉弦均为肝郁湿滞之象。　　2.寒湿困脾症状：腹大胀满，按之如囊裹水，胸脘胀问，得热稍舒，形寒肢冷，精神困倦，大便溏薄，小便短少。　　苔白腻，脉缓。　　证候分析：寒湿内停，水蓄不行，故腹大胀满，按之如囊裹水；寒水相搏，中阳不运，故胸脘胀问，得热稍舒；脾阳被困，阳气不展，故形寒肢冷，精神困倦；牌不运化，水液停留则尿少；下渗大肠则便溏；苔白腻、脉缓均为温盛阳微之象。　　3.湿热内蕴症状：腹大坚满，院腹急痛，烦热口苦，纳少身重，溲赤短涩，大便秘结或搪垢，或有面目发黄。舌边尖红，苔黄腻，脉弦数。　　证候分析：湿热互结，浊水停聚，气机不畅，故腹胀坚满，脘腹急痛；湿热上蒸，故烦热口干；湿热阻于胃肠，故纳少身重，便秘或溏垢；湿热下注，故溲赤短涩；湿热熏蒸则见黄疸；舌边尖红、苔黄腻、脉弦数是为湿热之象。　　4.肝脾血瘀症状：腹大坚满，胁腹攻痛，右胁触之有疤块，质偏硬，脉络怒张，面色黧黑，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，唇色紫褐，渴不欲饮，牙宣鼻衄，大便色黑。舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩。　　证候分析：瘀血阻于肝脾脉络之中，水道不通，以致水气内聚而腹大坚满、胁腹攻痛，有胁触之有疤块、质偏硬，脉络怒张；瘀结日深，入肾则面色黧黑，面颈胸臂有血痣，手掌赤痕，唇色紫褐冰浊停聚，故渴不欲饮；阴络之血外溢，则有牙宣鼻衄，大便色黑；舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩均为瘀血停滞之象。　　5.脾肾阳虚症状：腹大胀满，朝轻暮重，神疲体倦，畏寒肢冷，脘闷纳呆，大便溏薄，面色苍黄或（白光）白，腰膝酸软，下肢浮肿，小便短少。舌质胖淡，脉沉细。　　证候分析：脾肾阳虚，寒水停聚，故腹大胀满，朝轻暮重；阳气不能敷布于内外，故神疲体倦，畏寒肢冷；脾阳不运，故皖闷纳呆，大便溏薄；肾阳亏虚，可有腰膝酸软；水湿滞留下焦，故尿少足肿；阳虚不能上荣，故面色苍黄或？s白；舌质胖淡、脉沉细是为阳虚之象。　　6.肝肾阴虚症状：腹大坚满，胁痛腰酸，四肢瘦削，甚则青筋暴怒，面黑唇紫，口于心烦，面热掌红，时有低热，齿鼻衄血，小便短少。舌红绛少津，脉细弦数。　　证候分析：肝肾阴虚，津液不能输布，水气停聚，血瘀不行，故腹大坚满，胁痛腰酸，四肢瘦削，甚则青筋暴露；气血瘀滞，故面黑唇紫；阴虚液亏，故口干，小便短少；阴虚火旺，故心烦，面热掌红，时有低热；血热妄行，故齿鼻衄血；舌红绛少津、脉细弦数均为阴虚血瘀之象。【分型治疗】1.气郁湿阻治则：疏肝利气，行温消满。　　方药：柴胡疏肝散合五苓散加减。　　柴胡6克佛手6克机壳12克香附12克白芍9克）11芎9克苍术9克厚朴9克猪苓12克茯苓12克泽泻12克陈皮6克甘草6克随症加减：腹胀暧气甚者，加木香6克、砂仁6克、槟榔9克，以理气；尿少者，加车前子12克（包煎），以利水；纳少者，加神曲9克、鸡内金6克，以开胃消食。　　2.寒湿困脾治则：温中散寒，化湿利水。　　方药：实脾饮加味。　　附子6克干姜9克白术12克猪苓12克茯苓12克车前子15克（包煎）木瓜9克厚朴9克木香6克大腹皮12克草果9克甘草6克随症加减：小便短少者，加泽泻20克、陈葫芦9克、虫笋9克，以利水；脘胁胀痛者，加延胡索、郁金各12克、青皮6克，以理气和胃；食少苦腻甚者，加姜半夏9克、鸡内金6克，以化湿开胃。　　3.湿热内蕴治则：清热利湿，利水退黄。　　方药：茵陈蒿汤合中满分消九加减。　　茵陈15克黄芩9克黄连3克栀子9克知母9克厚朴9克半夏9克枳壳6克陈皮6克猪苓12克茯苓12克泽泻15克车前子15克（包煎）甘草6克随症加减：溲赤短涩者，加黄柏9克、滑石30克，以清热利水；大便秘结者，加生大黄6克，以泄热通便。　　4.肝脾血瘀治则：活血化瘀，行气利水。　　方药：调营饮加减。　　川考6克当归9克赤芍9克三棱9克莪术9克延胡索9克陈皮6克按榔9克大腹皮9克葶苈子15克赤茯苓12克桑白皮9克甘草6克随症加减：大便色黑者，加灶心土30克、参三七9克、白及粉3克、地榆炭9克，以止血；水肿胀满过甚，加陈葫芦、虫笋各9克，以利水消肿。　　5.脾肾阳虚治则：温补脾肾，化气行水。　　方药：附子理中九合真武汤加减。　　附子9克肉桂3克炮姜3克党参12克白术12克茯苓12克赤芍9克当归9克莪术9克三棱9克大腹皮12克车前子30克（包煎）随症加减：畏寒肢冷、腰酸者，加巴戟天、仙灵脾各12克，以温补肾阳；下肢浮肿、小便短少者，加猪苓12克、泽泻15克、陈葫芦9克、虫笋9克、滑石30克，以利水消肿。　　6.肝肾阴虚治则：滋肝补肾，理气化瘀。　　方药：一贯煎合隔下逐瘀汤加减。　　沙参12克麦冬12克生地12克熟地12克枸杞子12克龟版15克川？？子9克延胡索9克枳壳15克当归9克赤芍9克红花3克五灵脂9克（包煎）丹皮9克茜草15克。　　随症加减：有黄疸者，加茵陈、栀子各9克，以清热退黄；小便少而腹水多者，加猪苓、茯苓各12克、陈葫芦9克、滑石30克、车前子30克（包煎）、泽泻20克，以利水消肿；齿鼻出血者，加白茅根30克、仙鹤草30克、旱莲草12克，以止血；低热面红者，加龟版、鳖甲各9克，以养阴补肾。【中成药】1.平消胶囊每次8粒，每日3次。　　2.人参鳖甲煎丸每次6克，每日3次。　　3.血府逐瘀口服液每次10毫升，每日3次。　　【简便方】1.白茅根30克，虫笋60克，陈葫芦120克，煎汤服，每日1剂。　　2.马兰头250克，竹笋150克，入水共煮，食汤吐渣，每日1剂。【其它疗法】针灸疗法：取穴肝俞、肾俞、三阴交、足三里，平补平泻法；取期门、支沟、阳陵泉、太冲，用泻法。有黄疸者，加至阳、胆俞，平补平泻，并用灸法。　　食疗：（1）青头、肥大老雄鸭1只，放入沸水锅内煮片刻出汤。用冷开水洗净，膛内塞入冬虫夏草10克、枸杞子15克、赤小豆60克、草果5个，用线缝膛。上笼蒸2小时。取出虫草、枸杞子咀嚼，吐渣。汤一次饮毕。鸭肉切片，分顿食用。　　（2）生鸡肫皮15克、新鲜山楂30克、红枣10枚，一同入锅，加水，文武火煮，去渣饮汤。　　（3）鸡蛋数枚、陈皮10克、小茴香10克，入水共煮。约10分钟后，敲碎蛋壳，继续小火焖炖半小时。食蛋1枚，每日1次。　　（4）当归、枸杞子各9克，干地黄、女贞子、麦冬各10克，山药16克、陈皮6克，放入纱布袋，鳖1只，将药袋入鳖体腔内，放入砂锅中，加适量水及葱、姜等调料，文火炖烂熟，取出药袋，食鳖饮汤。　　（5）鲤鱼1条（约500克），放入砂锅，再放赤小豆、玉米须各30克，冬瓜皮、猪茯苓各15克，泽泻12克、陈皮6克，水及葱、姜，文火炖至鱼烂熟，食鱼饮汤。　　出现昏迷、大出血、尿少甚至无尿者，应采用中西医结合的方法积极抢救。【注意事项】1.本病在药物治疗的同时，还须注意调摄护理，让患者解除一切顾虑，保持情绪稳定，安心休息静养。如有肝功能失代偿或有并发症时，一定要卧床休息。注意保暖，防止感染。　　2.饮食宜以高热量、高蛋白、高碳水化合物、高维生素和易于消化食物为主。当肝功能明显减退，或有肝昏迷先兆时，应严格限制蛋白质摄入。适当限制动物脂肪、动物油的摄入。禁酒，严格控制粗硬、煎烤食物、带碎骨的禽鱼类食品，以免诱发胃底静脉曲张破裂。出现腹水、浮肿者，应以低盐为原则。伴便秘者，可多食麻油、蜂蜜、芝麻、香蕉，以保持大便通畅，减少氨的产生积聚，防止肝昏迷。　　3.本病一旦出现上消化道出血、肝性昏迷、原发性肝癌、肝肾综合征、电解质紊乱，病情即转入进行性恶化阶段，则预后不良。