急性肾功能衰竭（ARF）

急性肾衰 急性肾功能衰竭（ARF）是由各种病因引起的肾功能在短期内（数小时或数日）急剧下降的临床综合征。主要表现为肾小球滤过率进行性急剧下降。 根据患者每日尿量，可将ARF分为①少尿型，尿量少于400ml／d。②非少尿型，尿量多于400ml／d。根据生化特点ARF又可分为高分解代谢型与非高分解代谢型。高分解代谢型，其生化特点为：①血尿素氮每日上升大于14.3mmol/L；②血清肌酐每日上升大于177ummol/L；③血清钾每日上升大于1.2 mmol/L；④血浆碳酸氢根（HCO3-）每日下降大于2.5 mmol/L。 将ARF分为广义的与狭义的两类，在临床上是有实质意义的。 广义的ARF的病因包括肾前性、肾性与肾后性，其发病机制与临床表现彼此有差异。了解尿的生成与排出过程有助于理解广义的ARF。进入肾脏的血液经肾小球超滤，尿液开始形成，经过肾小管重吸收和处理，形成尿液后经输尿管、膀胱和尿道排出。若ARF是由肾灌注减少而引起的称肾前性ARF；由肾实质性疾病引起的称肾性ARF；由尿流梗阻引起的称肾后性ARF。肾后性ARF占ARF的10℅或更少，此类ARF因尿流梗阻所致，属外科范畴。 狭义的ARF是指急骤发生在原来无肾脏病史患者的ARF。临床上常见而又有代表性的是急性肾小管坏死所致的ARF。引起急性肾小管坏死的病因多种多样，其约占ARF的75℅－80℅，故常规的抢救针对急性肾小管坏死。 治疗： ARF的治疗是综合性的，由于ARF的常见死亡原因是急性感染，急性肺水肿，高钾血症，消化道出血等并发症，因此需在治疗原发病的基础上注重调节水电解质与酸碱平衡，控制氮质潴留，适当补充营养，防治并发症，有指征时需用血液净化疗法救治患者。 1. 一般支持疗法： ⑴卧床休息以减少患者能量消耗。 ⑵补充营养，能进食者给予流质或半流质食物，酌情限制水钠和钾盐，早期限制蛋白质摄量，可给予优质蛋白质0.5g/Kg，热量2100－4200焦耳，病情好转时适当调整。最好每日给予葡萄糖100g以上，可选用多种氨基酸溶液葡萄糖液静脉点滴。 2. 对症治疗： ⑴液体调节：判断体液负荷状态非常重要，尤其对手术后和心肺功能有损害的ARF患者。这些患者容易发生液体潴留，从而引起急性肺水肿、充血性心力衰竭等严重并发症，血清钠水平可作为输液的主要依据。血清钠浓度正常，可认为输液量适中。若偏低且无失盐基础时，提示体液过多；血清钠异常增高，提示机体水分相对不足。在血容量过多或不足得以纠正之后，每日摄入液体量大致等于测得的尿量加不显性失水量。 (2)纠正代谢性酸中毒：ARF时可很快发生代谢性酸中毒，其原因是肾小管对酸性代谢性产物排泄功能减退，，肾小管利用氨的功能减退，碳酸氢盐（HCO3-）生成减少。纠正酸中毒不宜太快，否则由于酸碱平衡紊乱，可发生抽搐，也可加重组织缺氧。因而急性肾小管坏死引起的轻度代谢性酸中毒一般可以不加治疗，除非碳酸氢盐降低低于15 mmol/L的水平，可给予5℅碳酸氢钠100－250ml，严重的代谢性酸中毒宜及时应用透析治疗纠正。 （3）纠正高磷血症：出现高磷血症时，应给予氢氧化铝凝胶30－60ml，每日口服4－6次以纠正之，严重的高磷血症患者宜作透析治疗。 （4）纠正高尿酸血症：继发于ARF的高尿酸血症除非已诊断为高尿酸性肾病，否则不用别嘌呤醇治疗。因为肾小球滤过率降低时尿酸的滤过率也降低，从而在肾小管中沉积减少，而且由于未明的原因，尽管ARF时有高尿酸血症，但临床痛风发作很少并发于ARF。 （5）纠正高钾血症：高钾血症可危机ARF患者的生命。血清钾轻度升高（﹤6.0mmol/L）时，最好的治疗是停止给予钾的食物和密切观察。但如果血清钾高于6.5 mmol/L，特别是伴有心电图改变时，则因积极治疗。高钾血症的治疗有紧急的和非紧急的两种方法。 1）紧急驱钾疗法，可选用以下三种：①10%的葡萄糖酸钙10ml在心电图监测下静推2分钟以上。②5％碳酸氢钠250ml静脉点滴。③25％葡萄糖溶液250ml加胰岛素16－20个单位，静滴半小时以上。 2）非紧急驱钾疗法：可应用结合钾的离子交换树脂，适用于预防和治疗非高分解代谢型ARF的高钾血症，对难治性高钾血症需用透析疗法。 3.药物治疗： ARF治疗无特效药物，但肾上腺皮质激素、山莨菪碱已用于ARF的辅助治疗，对肾缺血－再灌注损伤有保护作用。对肾前性ARF因素已经去除而有体液负荷过重的患者，临床上常用强的髓襻利尿镜（呋塞米）以增加排尿。呋塞米首次可用40－80mg静注，一次用量可达160－320mg。如患者仍然少尿，可给予小剂量多巴酚丁胺1－3ug/Kg.min静滴。 4.各阶段的治疗原则： 典型的急性肾小管坏死的病程分少尿期，多尿期与恢复期三个阶段，各阶段的治疗原则有所不同。 （1） 少尿期的治疗：此期基本疗法为①维持水电解质与酸碱平衡。②供应适当的蛋白质和热量。③积极治疗原发病，防治并发症。急性肾小管坏死患者容易发生感染，此往往成为死亡的重要原因，故必须要注意呼吸道和泌尿道感染，并要加强护理适当隔离，保持皮肤、口腔和外阴清洁，发生感染时积极治疗，避免使用肾毒性抗生素。 （2） 多尿期的治疗：在多尿期最初的1－2天，对患者处理如少尿期。多尿三天以后，需注意脱水、低钾血症和其他电解质紊乱，及时加以防治。补充液体、钾、钠以口服为宜，还需注意预防感染。 （3） 恢复期的治疗：多尿期过后，患者即进入恢复期，一般为2周左右，此期无需特殊治疗，进食量可以放宽，但仍需继续监测肾功能恢复程度。 3. 血液净化疗法： 有些ARF患者，特别是非少尿型，非高分解代谢型患者，很少需要或不需要透析疗法加强治疗，但进行早期预防性血透或腹透可减少ARF发生感染、出血和昏迷等危及生命的并发症。早期透析常可简化治疗，容许较多的液体和含钾食物的输入，以及改善患者的全身情况。 重症ARF需用紧急透析。紧急透析的指征是：①急性肺水肿或充血性心力衰竭；②严重高钾血症，血钾﹥6.5mmol/l或心电图有明显异位心律伴QRS波群增高者。 一般透析的指征是：①少尿2天以上；②已出现尿毒症症状，如呕吐、神志淡漠、烦躁或昏睡者；③血PH值在7.25以下或二氧化碳结合力在13mmol/l以下者；④血尿素氮高于17.8mmol/l或血清肌酐高于442umol/l；⑤高分解代谢状态；⑥出现体液潴留现象。 持续性肾脏替代疗法（CRRT）被称为更佳的血液净化疗法，公认为治疗重症ARF，特别是伴MODS或需要全静脉营养的重症患者的较为理想的疗法。 急性肾衰的急救程序 △保持呼吸道通畅 △评估生命体征 △心电监护 △吸氧 △开放静脉通路 △氮质血症：⒈给予优质蛋白8～12g/日，或配给GS+AA，可采用胃肠道外营养⒉同化激素，丙苯酸若龙，促氮质代谢⒊口服大黄，浦公英灌肠或甘露醇、山梨醇⒋应用苏打⒌合理使用利尿剂 △高血钾症：⒈GS+R2疗法 ⒉葡酸钙⒊利尿剂⒋离子交换树脂 ⒌克分子乳酸钠 ⒍苏打应用 ⒎透析疗法K+>6.5mEg/L △酸中毒 ：⒈5%苏打 ⒉11.2%乳酸钠(对缺O2、肝功能失常不宜应用 ⒊透析疗法 △尿毒症： ⒈纠正水电解质、酸碱平衡失调 ⒉中药 ⒊人工肾(血透析):Bun>80mg,Cr>6～8mg 时使用 ⒋肾移植 △合理使用血管扩张剂、利尿剂。禁用肾毒性如庆大、氨基甙类药物 △原发病治疗 △立即检查肾功能、电解质、血气 △ 留置导尿管，观察尿量、尿色、尿常规、尿比重，每小时尿量及24h出入量 △心电监护、观察心率、心律、S-T段变化 △根据CVP及尿量控制输液速度 △生命体征监测 △合理饮食 △无菌操作，预防感染 诊断 △常有引起肾衰的原发病或感染、失水、失血、失盐、过敏、中毒、休克、烧伤、严重创伤等原因所致。 △临床以少尿、闭尿、恶心、呕吐、代谢紊乱为主要特征。 可分为肾前性、肾性、肾后性三种，有少尿性和无尿型 △尿常规和肾功能检查异常，肌酐、尿素氮明显增高。 PAGE 1