下肢动脉疾病诊疗的中国专家共识

下肢动脉疾病诊疗的中国专家共识 首都医科大学附属北京同仁医院 作者：杨进刚 下肢动脉疾病可有多种急性和慢性临床表现。下肢动脉疾病患者截肢和死亡的风险增 加，生活质量下降。同时，动脉粥样硬化是一种全身性疾病，下肢动脉疾病患者同时也可能 存在心脏和脑血管的动脉粥样硬化。有明确的证据证实，下肢动脉疾病患者心血管事件的风 险增加，如心肌梗死（MI）和缺血性卒中。多项指南将包含下肢动脉疾病在内的周围动脉 疾病定义为冠心病的等危症，血脂异常和血压控制的治疗目标等同于冠心病患者。已有研究 表明，识别下肢动脉疾病并给予强化治疗能够显著改善预后。 一、下肢动脉疾病的病因和流行病学 下肢动脉疾病的主要病因是动脉粥样硬化。吸烟、糖尿病、血脂异常、高血压、高龄是 下肢动脉疾病的危险因素。吸烟和糖尿病对下肢动脉疾病的影响最明显。下肢动脉疾病的其 他病因包括动脉瘤、血栓栓塞、炎症或创伤、囊肿、筋膜室综合征或先天异常。 下肢动脉疾病的发病率取决于研究人群的年龄、动脉粥样硬化的危险因素以及伴随的其 他动脉粥样硬化性疾病情况（如冠心病和脑血管病等）。调查下肢动脉疾病的发病率常用的 方法包括基于问卷的间歇性跛行的发生率、脉搏检查和踝臂指数（ABI）等。根据间歇性跛 行估测下肢动脉疾病的发生率不敏感，低估了下肢动脉疾病的发生率。在 30～44岁年龄段， 男性间歇性跛行的年发生率为 6/万人，女性为 3 /万人。在 65～74岁年龄段，男性间歇性跛 行的年发生率升高到 61 /万人，女性升高到 54/万人。根据病史和体格检查对于下肢动 脉疾病敏感性同样较低。仅根据异常的肢体脉搏诊断下肢动脉疾病可高估其发生率 2倍。使 用 ABI 较使用问卷调查可使下肢动脉疾病的检出率增加 2～7 倍。以客观的无创检测方法 ABI为依据，下肢动脉疾病的患病率在 60岁以下的人群中为<5%，60～69岁的人群中为 5～ 10%左右，大于 70岁的人群中为 20%左右。年龄≥70岁或年龄在 50～69岁有吸烟和/或糖 尿病史的患者中。下肢动脉疾病的患病率为 29%。 在中国，年龄在 50岁以上的心血管高危人群中，四分之一存在下肢动脉疾病。北京 60 以上的老年人中，下肢动脉疾病患者约为五分之一。 患下肢动脉的高危人群包括： 1．年龄≥70岁； 2．年龄在 50~69岁之间，有吸烟或糖尿病史； 3．年龄<50岁，有糖尿病和 1项其他动脉粥样硬化的危险因素或糖尿病病史≥10年； 4．劳累相关的腿部不适或缺血性静息痛； 5．下肢脉搏检查异常； 6．确诊的粥样硬性冠状动脉、脑血管或肾动脉疾病。 二、下肢动脉疾病患者的预后 多数下肢动脉疾病患者合并有冠状动脉疾病与脑血管疾病，心血管缺血事件增加。心肌 梗死（MI）的危险增加 20%～60%，冠心病事件导致的死亡危险增加 2～6倍。脑卒中的危 险增加约 40%。下肢动脉疾病患者的年死亡率为 4%～6%。与没有下肢动脉疾病的患者相比， 下肢动脉疾病患者存在较为严重的冠状动脉病变。一半以上的下肢动脉疾病患者至少有一支 经造影证实的冠状动脉病变。约 12%~25%的下肢动脉疾病患者有经超声证实的有血液动力 学意义的颈动脉狭窄。另一方面，确诊有冠状动脉与脑血管疾病患者中，约 1/3的男性与 1/4 的女性有下肢动脉疾病。 下肢病变进展的情况取决于肢体缺血的范围、程度、恢复足部动脉循环的可能性与是否 及时。一般情况下，仅有跛行表现的患者症状长期保持稳定，并不恶化或改善。跛行不是预 测截肢危险的有效指标。ABI减低和糖尿病患者常进展为静息缺血性疼痛和缺血性溃疡。 三、临床表现 1．无症状性下肢动脉疾病 大部分下肢动脉疾病患者没有肢体缺血症状，即没有典型的间歇性跛行症状。但既使如 此，这些患者亦通常存在下肢功能不全或下降，并且发生心血管缺血事件的危险增加。这些 患者下肢症状常不典型，跛行症状较少见。 无论有无症状，下肢动脉疾病患者都有相似的危险因素，且绝大部分下肢动脉疾病患者 有全身动脉粥样硬化，无症状的下肢动脉疾病患者的预后也较差。因此，尽早筛查下肢动脉 疾病有可能识别处于心血管缺血危险的高危人群。目前的美国高血压及血脂治疗指南将所有 的下肢动脉疾病患者归为高危组别，应当与确诊的冠状动脉疾病患者一样，需要降低危险， 并达到相应的治疗目标。 2．间歇性跛行 跛行的定义为劳力时由于活动诱发的缺血所致的局限于特定肢体肌群的疲乏、不适、或 单纯疼痛。狭窄部位通常与一定的下肢症状有关。髂动脉的闭塞性病变可致髋部、臀部、大 腿部及小腿部疼痛。股动脉与腘动脉的闭塞性病变通常导致小腿部疼痛。胫动脉的闭塞性病 变可致小腿部疼痛，足部疼痛及麻木较为少见。 3．严重肢体缺血（CLI） 严重的肢体缺血是指严重的肢体灌注不足引起长期的缺血性静息痛、溃疡和坏疽。CLI 患者通常表现为肢体静息痛，有或无营养性皮肤改变或组织坏死。患者不适通常在卧位时加 剧，在肢体下垂时减轻。典型的 CLI患者通常需要麻醉药止痛；疼痛常常致患者睡眠紊乱， 通常不能行走，严重影响了患者的活动。严重 CLI患者的生活质量可比末期癌症患者还差。 一些同时有糖尿病和 CLI 的患者表现出严重的 CLI 与组织坏死，但由于伴有神经病变而没 有疼痛表现。 4．急性肢体缺血 无脉、苍白、麻木、运动障碍和厥冷是急性肢体缺血的典型特征性表现。缺血早期皮肤 苍白，但随时间推移皮肤常为紫绀。厥冷是一个典型症状，尤其是在对侧肢端温暖时。有些 患者有麻木或感觉异常，而糖尿病患者可能没有这种感觉异常。在急性肢体缺血早期感觉受 损可能较轻；轻触觉、两点间识别力、振动觉和本体感觉的丧失通常早于深痛觉与压力觉。 运动能力的丧失表明严重威胁肢体的缺血。持续疼痛、感觉丧失和足趾肌力减弱是识别肢体 处于缺失危险的最重要的特征。肌强直、触痛和被动运动痛是严重缺血的晚期表现，预示着 组织缺失。 四、辅助检查方法 血管疾病的患者应用无创血管诊断技术（如 ABI、趾臂指数、节段压力测量、双功超声 和运动试验）可以得出准确的诊断。肢体的计算机断层扫描血管造影（CTA）和核磁共振血 管显像（MRA）以及选择性有创主动脉和下肢血管造影技术可得到清晰的影像学资料。 1. 踝臂指数 （1）静息 ABI 如前所述，间歇性跛行是下肢动脉疾病患者最常见的症状。但采用患者访谈的方式定义 下肢动脉疾病的症状既不敏感，重复性亦差。而在流行病学调查和临床工作中，测量 ABI 可为诊断下肢动脉疾病提供客观的。ABI的测量方法是，患者仰卧休息 10min后，测量 的足背动脉或胫后动脉的收缩压与较高一侧的肱动脉的收缩压之比。与下肢血管造影的比较 研究证实，将 ABI阈值定义在 0.90时，ABI的阳性预测率为 90%，阴性预测率为 99%，总 的准确率为 98%。 ABI<0.90 以下为异常。ABI 值在 0.41～0.90 时表明血流轻到中度减少，ABI 值≤0.40 时，血流严重减少。这种相对的分类有预测价值。例如，ABI>0.50表明在随后的 6.5年随访 期间，进展为严重的下肢缺血的可能性较小。相反，ABI<0.40 时，患者很可能发生缺血性 静息痛。因此，ABI值明显减低表明患者发生静息痛、缺血性溃疡或坏疽的风险很高。ABI 还可用于监测治疗措施的疗效。 ABI提供的关于患者预后方面的信息有助于预测心血管事件。流行病学研究表明，ABI 值异常提示患者可能存在其他部位的动脉粥样硬化性疾病。低 ABI 值对总死亡率和心血管 死亡率有预测价值，低 ABI人群心血管死亡率相对风险增加 3～4倍。ABI是预测患者发生 心血管缺血事件的强有力的工具。因此，所有下肢动脉疾病的高危患者应建议进行常规 ABI 检查。当高度怀疑下肢动脉疾病但静息 ABI值正常时，运动 ABI和测量踝部的血压对确定 诊断有帮助。 许多长期患糖尿病、年老以及终末期肾病正在透析的患者因为血管中层的钙化，下肢动 脉僵硬，ABI 值异常升高（>1.3），或测得的下肢收缩压异常升高。此时，可以通过测定趾 收缩压和趾臂指数（TBI）进行下肢动脉疾病的诊断，TBI<0.7 即可诊断下肢动脉疾病。因 为趾动脉通常不涉及近端弹性动脉的钙质沉着，因此在这些患者，测量趾血压是一种敏感的 诊断方法。测量时需要在大脚趾或第二脚趾的近端放置一个小咬合袖带，用一种体积描记检 测装置测定趾搏动的变化（代表收缩灌注压）。 2. 运动试验 运动试验测定用于下列情况：（1）诊断静息 ABI 值正常的下肢动脉疾病患者；（2）客 观记录下肢动脉疾病伴跛行患者的症状受限程度；（3）客观评定治疗跛行的措施引起的功能 改善；（4）在有劳力性下肢症状的患者，鉴别跛行和假性跛行；（5）在跛行患者开始正式的 运动训练计划前，提供能证实运动安全的客观证据并使运动治疗措施个体化。 采用平板运动试验可获得因跛行而使下肢功能受限的客观证据，也能治疗效果。为 保证测定无痛步行距离和最大步行距离的可重复性，应使用固定或分级的马达驱动的标准平 板运动。接受下肢运动训练的跛行患者应进行平板运动试验确定肢体的功能情况、评价 非血管性运动的耐受性并证实运动的安全性。评价老年患者或不能完成运动试验患者的跛行 对功能的影响和对治疗的反应，可采用 6分钟步行试验。 平板运动试验应记录下肢症状出现的时间、症状偏向于身体的哪一侧、涉及的特定肌肉、 伴发的冠状动脉缺血症状以及总的运动时间。评价下肢动脉疾病不需要进行连续心电图监 测，但连续心电图监测仍能在许多患者提供关于可诱发心肌缺血的诊断信息。 静息和运动后即刻测量踝部血压和ABI能对动脉狭窄的动力学功能分级提供客观依据。 在血管病变引起跛行的患者，运动后踝部血压或 ABI 降低。对于脊椎狭窄（或其他非动脉 疾病造成的功能受限）引起的假性跛行的患者，尽管有提示跛行的使运动受限的症状出现， 但其运动后 ABI值正常。 （3）ABI检测的适用人群包括： 1．对下肢动脉疾病的高危人群建议测量静息 ABI。若 ABI正常，推荐至少 5年测定一次。 当 ABI的变化值大于 0.15时认为出现了显著变化。 2．间歇性跛行的患者应测量 ABI，若静息 ABI正常，应测量运动后的 ABI。 3．已诊断外周动脉疾病的患者，不管疾病严重程度如何，都应测量双下肢 ABI，确定 ABI 的基线值。 4．已接受下肢动脉血管成形术的患者应定期测量静息 ABI，必要时测量运动后的 ABI。 5．临床怀疑下肢动脉疾病，但因为血管僵硬而 ABI检查不可靠的患者（通常是糖尿病史 多年或高龄）进行 TBI检查确定下肢动脉疾病的诊断。 6．结合测定平板运动试验在运动前和运动后的 ABI值，以鉴别跛行和非动脉跛行（假性 跛行）。 2．节段压力测定 节段压力测定指在肢体不同水平上放置袖带测量动脉压。多数情况下，血压袖带放在大 腿上部、大腿下部、小腿上部和踝上方的小腿下部。和 ABI 类似，测得的下肢收缩压也可 以和上臂动脉压比较。和 ABI相比，节段压力分析能准确判断患者动脉狭窄的位置。 3. 双功超声 肢体双功超声可用于判断下肢动脉疾病的解剖位置和狭窄程度。双功超声在评价动脉 瘤、动脉夹层、腘动脉筋膜室综合征、囊状淋巴管瘤和探查血管性疾病患者的软组织肿块方 面有广泛的临床用途。诊断狭窄的定量标准是根据收缩期血流度峰值、狭窄处或狭窄远侧与 邻近狭窄上游收缩期血流速度的峰值比、有无湍流和动脉搏动。双功超声诊断髂动脉到腘动 脉的≥50%腔径狭窄的敏感性和特异性大约都是 90%～95%。其准确性依赖于检查能否完全 显示出血管。如果肠积气或扭曲遮盖了髂动脉，检查的准确性就会减低。致密的钙化也能遮 盖血流，尤其在流速慢时。如果在第一个狭窄的下游有多处狭窄，检测下游狭窄的敏感性较 低，大约为 60%～65%，可能是因为血液流速慢和有侧支血管。 双功超声可用于治疗前决策的制定。该检查预测一名患者的解剖是否适合进行血管成形 术的准确率为 84%～94%。双功超声可以代替动脉造影用于腹股沟下旁路移植时选择最合适 的胫部的血管进行远端吻合。 4. 计算机断层扫描血管成像（CTA） 肢体的 CTA 检查可用于判断下肢动脉病变的解剖学位置和严重狭窄。在对 MRA 禁忌 的患者，肢体的计算机断层扫描血管造影检查可作为MRA的替代检查方法。 CTA检测闭塞病变准确性很好，敏感性和特异性达到 94%～100%。检测狭窄病变的准 确性略低。CTA和经导管血管造影在 85%的情况下结果一致，但 CTA的观察者间差异较大。 CTA因为扫描厚度的问题会漏掉局限狭窄。 扫描从腹主动脉扫描至足动脉，需要造影剂 100～180mL，获取图像时间为 35～66s， 辐射剂量是经导管血管造影剂量的四分之一。与经导管血管造影相比，CTA 在诊断方面有 一定的优势。三维成像可以在空间自由旋转，有助于评价偏心狭窄。CTA 时静脉注射的造 影剂能充盈所有侧支血管，使闭塞远端动脉显影，而经导管的血管造影不能观察到闭塞的动 脉远端。若发现有组织环绕在显影的动脉周围，提示腘动脉狭窄或闭塞是因为动脉瘤、腘动 脉筋膜室综合征和囊外膜疾病，而经导管的血管造影不能提示。与经导管的血管造影相比， CTA 也有不足。空间清晰度比数字减影血管造影低。静脉显影会掩盖动脉充盈。两侧下肢 造影不对称会导致 CTA漏掉一些血管的动脉相。 CTA 与 MRA 相比的优点是植入起搏器或除颤器而不能进行 MRA 检查的患者，应用 CTA 较安全。计算机断层扫描血管造影有较高的清晰度，能提供血管壁钙化的图像。计算 机断层扫描血管造影的缺点是造影剂对氮质血症患者有肾毒性，还需要 X 线辐射，尽管其 辐射剂量比经导管血管造影少。 5．核磁共振血管显像（MRA） 和双功超声类似，四肢 MRA 可用于诊断外周动脉病变的解剖位置和狭窄程度。MRA 和经导管血管造影的准确性接近。MRA 检测>50%狭窄的敏感性和特异性都在 90%～100% 的范围，使用钆增强MRA时准确性最高。 MRA 有其特有的局限性。因为湍流，MRA 会高估狭窄的程度。金属夹会引起类似血 管闭塞的假象。安置起搏器、除颤器和一些脑动脉瘤夹的患者不能安全地接受扫描。 6. 血管造影 到目前为止，血管造影被认为是诊断下肢动脉疾病的“金标准”。从技术角度而言，导 管越接近靶病变，图像质量越好，所需造影剂的量也越少。因此，选择和超选择放置导管有 利于提高图像质量。尤其是在肾功能不全或更近端注射造影剂不能显像远端闭塞动脉时。外 周血管造影并不经常应用多个体位投影，很大程度上是因为一次注射造影剂能够完整的显示 大部分病变区域。 虽然血管造影是目前的“金标准”，但双功超声、核磁共振和计算机断层扫描成像技术 的巨大进步使得在某些特定情况下（如 CLI 患者的下肢血液灌注差、膝以下血管在数字减 影血管造影时难以识别），这些新手段优于血管造影。此外，双功超声、MRA和/或 CTA的 无创成像方法使在有创操作前进行的准备更充分。这些无创成像手段提供的信息有助于识别 罪犯血管、准备合适的器械以及选择最好的手术入路。 血管造影的缺点包括：存在有创检查相关的风险，如和血管穿刺相关的风险（如出血、 感染、血管破裂）以及造影剂肾病等。造影剂导致的肾毒性的发生率低但也很严重。选用低 渗透压/非离子型造影剂能减少过敏反应的发生。与有创技术和导管操作相关的典型并发症 如粥样硬化栓塞、撕裂、无意中造成血管壁破裂或穿孔都是血管造影的不良事件。密切观察 和小心操作导丝和导管的位置都是必要的。某些不良事件包括穿刺点并发症、肾毒性和粥样 硬化栓塞在术后不会很快表现出来，建议血管造影后 2周内进行随访以便发现和治疗这些事 件。 五、病史和体格检查的注意事项 1．对下肢动脉疾病的高危人群在询问病史时，应包括以下情况： （1）所有下肢肌肉活动受限，或行走受限病史，包括疲劳、疼痛、麻木或疼痛。应注意 是否存在与休息或劳累相关首发于臀部、大腿、小腿或足部不适感。临床判断间歇性跛行 可通过爱丁堡间歇性跛行问卷（见附录）。 （2）所有腿或足部的伤口不愈合。 （3）直立或平卧位出现的腿或足部静息痛。 2．体格检查 血管系统体格检查主要内容包括： （1）触诊股动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉搏动； （2）听诊双侧股动脉有无杂音； （3）足部检查时应脱去鞋袜，注意观察皮肤颜色、温度和有无破损；若有破损，应对损 伤区域进行评估，是否存在溃疡； （4）严重的下肢动脉疾病可能还有以下表现：肢体远端毛发脱落，皮肤的营养性改变和 杵状指，应认真检查并记录； （5）评估脉搏搏动强度，并按以下形式记录：0，消失；1，减弱；2，正常；3，增强。 六、治疗 1．纠正心血管危险因素 为了减少下肢动脉疾病导致的心血管事件，需要终生治疗导致动脉粥样硬化的危险因 素，如吸烟、糖尿病、血脂代谢异常和高血压，同时要增加每日运动量和低脂饮食。在药物 治疗方面，应注意以下几个方面： （1）应建议每位下肢动脉疾病患者戒烟并为他们提供合理的戒烟治疗，包括行为调整和药 物治疗。 （2）所有患外周动脉疾病的患者均应该口服他汀类药物使 LDL-C降低到≤100 mg/dL 以下。对于发生缺血事件极高危的患有下肢动脉疾病的患者，应用他汀类药物使 LDL-C降低到≤70mg/dL是合理的。 （3）为了减少心肌梗死、中风、充血性心力衰竭和心血管事件死亡的危险，非糖尿病的下 肢动脉疾病的患者血压应降至<140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾功能衰竭的患者血压应 降至≤130/80mmHg。β阻滞剂是有效的降压药物，不是外周动脉疾病患者的禁忌。 （4）合并下肢动脉疾病的糖尿病患者应积极控制血糖，使糖化血红蛋白保持在 7%以下， 以降低微血管并发症，减少心血管事件的发生。鼓励合并下肢动脉疾病的糖尿病患者进行恰 当的足部护理，包括穿合适的靴子，应用防止足部疾病的药物，每日足部检查，保持皮肤清 洁和局部应用保湿霜，皮肤破损和溃疡必须立即处理。 （5）抗血小板治疗可以减少下肢动脉疾病患者发生心肌梗死、脑中风或血管性死亡的风险。 所有下肢动脉疾病患者应每日口服 75～325mg 阿司匹林，降低下肢动脉疾病患者发生心肌 梗死、脑中风或血管性死亡的风险。不耐受阿司匹林的患者可应用氯吡格雷 75mgd 替代阿 司匹林。口服华法林抗凝治疗不能减少下肢动脉疾病患者发生缺血性心血管事件的风险。 2. 锻炼和下肢动脉疾病的康复 对于间歇性跛行患者实施指导性锻炼计划是缓解跛行症状的最有效的治疗方法。指导性 跛行锻炼计划中规律行走可以提高患者的行走速度、行走距离和行走时间，并且能减轻每次 行走或每段行走距离的跛行症状。这些功能改善逐渐产生并在锻炼 4～8周后明显见效，坚 持锻炼 12周以上功能改善进一步提高。 因此，有计划的指导性锻炼为治疗间歇性跛行的基础。具体方法是每次至少应该进行 30～45分钟的行走，至接近最疼痛的程度，每周至少坚持 3次，至少持续 12周，运动的特 征是行走。参加运动训练的跛行患者无痛行走时间平均增加 180%，最长行走时间增加 120%。 目前还不知道非指导性锻炼计划对间歇性跛行患者是否有益。 由于跛行患者经常伴有或存在潜在的冠心病、高血压和糖尿病，锻炼中可能出现心血管 和生理上的反应，在最初治疗计划实施前必须评价这些风险。但锻炼计划很安全，极少发生 严重不良事件。在治疗性锻炼计划实施前必须进行 12导心电图监测的标准平板运动试验， 这样可以确认患者是否存在缺血症状、ST-T 改变或心律失常。运动试验还可以为跛行患者 建立锻炼处方提供跛行阈值、心率和血压反应的信息。鼓励接受治疗性指导下锻炼计划的患 者进行心电图、心率、血压和血糖监测。 指导性锻炼计划可以比药物更有效的增加最大行走能力，如果能持续增加体力活动，同时控 制心血管危险因素，就可能减少缺血性心血管事件的风险，改善跛行患者的预后。 3．跛行的药物治疗 （1）西洛他唑（200mg口服，每日两次）是没有心力衰竭的下肢动脉疾病和间歇性跛行患 者改善症状和增加行走距离的有效治疗。 与安慰剂相比，在治疗 12～24周之后，西洛他唑使最长行走距离提高 40%～60%。口 服西洛他唑最常见的副作用包括：头痛、腹泻、大便异常、心悸和头晕。其到目前为止没有 研究显示应用西洛他唑增加患者的死亡或主要心血管事件。 （2）己酮可可碱. 己酮可可碱治疗跛行患者的临床效果并不明确。但可以作为替代西洛他唑的药物治疗间 歇性跛行患者。己酮可可碱的推荐剂量是 400mg 口服，每日三次。己酮可可碱的副作用包 括：咽痛、消化不良、恶心和腹泻。 4．急性缺血的溶栓治疗 经导管的动脉内溶栓可用于治疗由急性动脉闭塞所致的肢体急性缺血。包括动脉内局部 使用溶栓药物和/或使用机械血栓去除装置绞碎并清除血栓。由于静脉使用溶栓药物的效果 差和副作用的发生率高，已经被经导管的动脉内局部使用溶栓药物所替代。 随机试验和病例报告证实使用动脉内溶栓治疗急性肢体缺血有效。溶栓治疗的优势在于 对有严重并存疾病的临床情况复杂的患者，风险小于外科手术。而且可通过远端流出道清除 血栓，使长期预后改善。 目前建议，经导管的溶栓疗法治疗 14天之内的急性肢体缺血患者有效，患者能够获益。 机械去除血栓装置可以作为一种辅助手段治疗外周动脉闭塞所致的急性肢体缺血。 5．血管成形术 （1）无症状的下肢动脉疾病患者 对于无症状的下肢动脉疾病患者，不推荐进行血管成形术作为预防措施。 （2）间歇性跛行 患者应基于以下几个因素选择血管成形术治疗：症状的严重性；患者自认为明显的功能 丧失；药物治疗失败；没有明显合并症；血管解剖适合血管成形术治疗和适当的风险/得益 比。与跛行症状相比，全身动脉粥样硬化性疾病、合并的其他疾病的症状对患者生活质量的 影响更严重，因而下肢血管成形术也许不能显著改善生活质量。ABI值较低、行走能力明显 下降、没有或仅有轻度合并症的患者从包括运动、药物或血管成形术在内的干预措施中受益 最大。 推荐选择介入方法作为血管成形术治疗 TASC A型的髂和股腘动脉病变。支架是治疗 髂总动脉和髂外动脉狭窄或闭塞的有效首选治疗方法。经皮管腔内血管成形术（PTA）干预 后效果持续的时间，一般来讲髂动脉最长，越靠远端则越短。此外，长病变/闭塞、病变多 发/弥漫、血流差，以及存在糖尿病、肾功能不全、吸烟、CLI患者的治疗效果维持时间短。 选择患者是获得满意结果的关键。 基于关于 PTA/支架和外科手术的研究结果，国际共识专家委员会一致建议下肢外周动 脉闭塞的患者可选择性的进行介入治疗。选择介入治疗的患者应基于 TASC解剖分型、患者 症状的严重程度、合并症情况以及外科血管成形术的危险进行综合考虑。因跛行需进行主、 髂动脉血管成形术的患者，应进行 TASC 分型，建议 A 型病变进行介入治疗，D 型病变选 择外科手术。 跛行患者很少需要外科手术，仅需充分纠正动脉硬化危险因素，加强锻炼及充分给予治 疗跛行的药物。防止间歇跛行患者出现有截肢危险的严重缺血不是外科手术的指征。间歇性 跛行患者在下列情况考虑下外科手术：经非手术治疗无明显功能改善；肢体动脉解剖情况良 好，可以维持术后的临床效果；外科血管成形术手术的心血管危险性低。50 岁前出现跛行 症状的患者，动脉粥样硬化进展较快，外科干预的效果可能较差，常需要再次处理或替换移 植血管。有跛行的患者，开始时采用的血管成形术治疗策略通常为介入治疗，对于血管解剖 不适合介入治疗的患者进行外科手术。一旦通过影像学检查确定闭塞病变的部位和严重性及 决定进行外科手术治疗时，应该选择血管成形术治疗的方式。 （3）严重肢体缺血（CLI） 对于 CLI 患者，应立即评估并治疗 CLI 患者存在的可增加截肢危险的因素。虽然严重 缺血常为慢性过程，但若不进行血管成形术，灌注进一步下降有可能导致截肢。医师遇到疑 似有 CLI 临床表现的患者时应立即作出判断是否为缺血引起，并评估缺血部位、判断存活 的肢体情况、进行治疗的受益和风险，以及考虑介入或外科血管重建手术。并需区别急性肢 体缺血和由于血管侧支形成所致的亚急性或慢性肢体缺血。前者需要紧急行介入或手术治 疗。而后者可以进行阶段性治疗，或视情况而定是否干预。例如亚急性或慢性 CLI 患者常 首先尝试创伤较小治疗，若治疗失败再考虑外科手术补救。也可采用相反的方案，即首先予 外科手术治疗，若手术失败继予经皮血管成形术术治疗。 应用介入治疗、外科治疗或两者联合治疗对 CLI 患者进行血管成形术为首选的治疗方 法，除非患者生存时间有限，或由于组织坏死、肌肉挛缩或身体状况很差不能独立活动。有 CLI、皮肤溃疡及有肢体感染证据的患者应立即开始予以全身抗生素治疗。外科手术和介入 治疗不适用于肢体血流灌注严重减少（如 ABI<0.4）但没有临床症状的 CLI患者。 在 CLI 终末期或出现危及生命的缺血情况，或存在严重的并发感染的液性或气性坏疽 时，应尽快行截肢手术以防止更为严重的或危及生命的循环系统衰竭。已行截肢手术的患者 是否适合进行血管成形术治疗，应根据截肢部位的血流灌注是否充分并利于恢复而决定。 有严重的足部承重部分血管狭窄，出现持续弯曲挛缩、严重肢体麻痹，难治性缺血性静息痛， 败血症或由于并存疾病影响生存率时应首先考虑截肢。 手术治疗 CLI 的目的是缓解严重的外周动脉疾病所致的临床症状，如静息痛、缺血性 溃疡或远端肢体坏疽。采用外科手术治疗严重肢体缺血必须有一定的针对性，如缓解静息痛 或促使溃疡愈合，应考虑患者既往曾接受过的血管成形术、拟采用的手术方法以及患者术后 恢复的能力。 （4）急性肢体缺血 急性肢体缺血是由于下肢血流灌注急剧降低，若不能马上识别出来并进行治疗，则造成 肢体坏死的血管急症。对于突然发生的肢体疼痛和体征（疼痛、无脉搏搏动、苍白、感觉异 常和麻痹）的患者应立即检查血管以证实是否为缺血性改变此时，需要马上准备溶栓、介入 或外科手术治疗，缺血时间和闭塞部位是能否通过血管成形治疗挽救肢体的关键因素。有急 性肢体缺血但无存活肢端的患者不再评估病变情况或尝试进行血管重建。 七、结论 心血管的专科医生除了关注冠心病外，还应重视外周血管疾病的及早发现和化防 治。鉴于大多 数下肢动脉粥样硬化患者无临床症状，我们不可仅关注少数有间歇跛行的患者，或等待 出现症状时再干预。无论有无症状，下肢动脉粥样硬化对患者远期存活率同样有不良影响期 存活率同样有不良影响。真正需截肢的下肢动脉疾病患者不多，但心血管事件的风险显著增 高，可谓病在腿上、险在心上。对已经确诊的无症状或不典型的症状的下肢动脉疾病患者应 积极纠正危险因素并服用抗血小板药物，进行综合干预和系统随诊。