周围动脉闭塞性疾病诊治进展

·综述· 周围动脉闭塞性疾病诊治进展 罗小云 　吴庆华 作者单位 :100029 　北京 首都医科大学附属北京安贞医院血管外科 　　周围动脉闭塞性疾病 (peripheral arterial occlusive disease , PAOD)通常指周围动脉硬化性闭塞症 ,是由于动脉粥样硬化 导致动脉狭窄、闭塞引起的缺血性疾病 ,常见于下肢。随着 生活水平和医学诊断技术的不断提高 ,无论在国外和国内动 脉硬化性闭塞症的发病均逐年上升。我们对目前下肢的动 脉硬化闭塞症流行病学、临床诊断和治疗等问题作一探讨。 11 流行病学 　对于动脉硬化的周围血管现的专门性 研究较少 ,尤其是国内资料缺乏。国外有少数几个较精确的 流行病学调查。间歇性跛行在流行病学上常作为评估指标 , 美国 65 岁以上间歇跛行患者占 3 % ,苏格兰爱丁堡 55～74 岁间歇性跛行患者占 416 % ,荷兰的马斯特里赫特 45～74 岁 的间歇性跛行患者占 2217 %。瑞典 50～89 岁间歇性跛行患 者占 411 %。用多普勒检测踝肱比 ,则较客观。如荷兰的马 斯特里赫特资料中 ,以踝肱指数 < 0195 为 PAOD ,45～74 岁的 患者占 619 % ,其中仅 22 %有间歇性跛行症状[1 ] 。间歇性跛 行的发生率随年龄的增长而明显增加 ,45～54 岁发生率为 016 % ,55～64 岁的发生率为 215 % ,65～74 岁的发生率为 818 %。鹿特丹的人群分析研究也显示间歇性跛行的发生率 从 55～60 岁的 1 %上升到 80～85 岁的 416 %[2 ] 。 近 40 年的研究提示 ,间歇性跛行患者约 1Π4 可自行改 善 ,1Π3～1Π2 保持不变 ,约 1Π4 加重。美国匹斯堡大学医学中 心长达 15 年的研究显示 10 年累积截肢率 < 10 % ,静息痛和 缺血性溃疡发生率分别为 23 %和 30 %。较低的踝肱比和糖 尿病是发生静息痛和缺血性溃疡的危险因素。该研究也同 样认为仅 1Π4 患者会进行性恶化 ,且大多数在开始出现症状 的第 1 年进展 ,以后每年恶化率为 2 %～3 %。只有出现静息 痛和组织溃疡坏死 ,则截肢率明显增加 [3 ] 。其他研究显示 , 出现静息痛和缺血性溃疡 3 个月有 12 %的患者截肢 ,吸烟和 糖尿病患者截肢率更高 [4 ] 。重要的是 ,病死率与静息痛和组 织坏死有密切联系。在一些研究中 ,这些所谓的危重肢体缺 血的 1 年病死率约 20 %。 流行病学调查显示人群有跛行症状者可极大地提高严 重心、脑血管事件的危险。在 CAPRIE资料中 ,近 20 000 例心 脑血管和周围动脉粥样硬化患者中有近 1Π3 以跛行为最初症 状 ,4111 %PAOD 患者同时患有冠状动脉和脑血管疾病 ,818 % 患者同时患有 3 种疾病 [5 ] 。跛行患者发生致死性或非致死 性心肌梗死的相对危险度是无跛行的 2～3 倍 ,可导致总体 死亡率提高 2～3 倍 [6 ] 。对于间歇性跛行患者应关注心肌梗 死和脑卒中等潜在致死性病变 ,而不仅局限于肢体病变。 大部份 PAOD 患者是无症状的。在无症状个体中 ,踝肱 比近年来被认为是将来发生严重心脑血管事件的一个重要 标志。在爱丁堡动脉研究中 ,无明显心血管因素的男女中 ,5 年心血管和脑血管整体事件发生率为 817 % ,低踝肱比患者 的整体发生率为 2311 %而高踝肱比患者则为 719 % ,因此踝 肱比可作为判定预后的一个重要标志 [4 ] 。 多种因素与外周动脉闭塞相关 ,最显著的是年龄和性 别 ,吸烟、糖尿病、高血压、高血脂等也是危险因素。吸烟对 于周围血管疾病是一个更为重要的危险因素。Framingham的 研究显示吸烟发生 PAOD 的危险性是不吸烟者的 2 倍。危险 性随吸烟量增加而增高 ,戒烟能显著降低间歇性跛行的危险 性 [7 ] 。高血压也能增加周围动脉闭塞疾病的危险性。临床 调查显示甘油三酯和胆固醇升高均为危险因素 ,也有报道胆 固醇Π高密度脂蛋白的比率与 PAOD 密切相关。脂蛋白 a 是 PAOD的独立危险因素 [8 ] 。多种危险因素同时存在可大大提 高患 PAOD 的危险性。 21 诊断 　间歇性跛行是下肢动脉疾病的最早及最常见 的症状 ,严重患者会出现静息痛 ,组织坏死和溃疡。小腿跛 行是股浅动脉病变的典型表现 ,而主动脉和髂动脉狭窄则表 现臀部、大腿的跛行。动脉狭窄的位置可通过在股、　等部 位的动脉触诊来初步判定。 动脉造影仍是金。标准的数字减影动脉造影是最 精确的检查方法。然而 ,动脉造影是一种介入性检查方法 , 随着磁共振血流成象 (MRA)等技术的应用 ,往往患者须要行 手术或经皮介入时 ,才考虑是否需要行动脉造影检查。而肾 功能不全的患者往往应用受限。 在无创伤性血管检查中 ,多普勒节段测压和波形描记以 及踝肱比测量法是一种判定下肢缺血及其严重性的常用方 法。此法在北美比在欧洲应用更广泛 ,在我国未得到普遍应 用。对于一些轻度动脉狭窄患者踝肱比可能正常 ,但运动踏 板试验可出现阳性结果。需注意少数患者糖尿病或肾功能 衰竭可出现下肢假性高压 ,可引起踝肱比错误的升高。 彩色多普勒超声已广泛用于动脉检查 ,往往能较好地显 示局部的动脉病变如管腔形态、内膜硬化斑块 ,血流状态等。 诊断局部闭塞敏感性可达 97 % ,定位诊断为 95 %。虽然有连 续扫描超声血管造影显示血管走行和病变 ,但对整个肢体动 脉评定的精确性仍不很肯定。将其作为进行经皮或开 放手术介入的唯一诊断形式 ,它的合理性仍有争议。但对于 术后移植血管的监测是常用的检查方法。 MRA 正逐渐用于 PAOD 患者。与动脉造影相比 ,有报道 221 心肺血管病杂志 2005 年 5 月第 24 卷第 2 期　Journal of Cardiovascular & Pulmonary Diseases ,May 2005 ,Vol . 24 ,No. 2 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 外周动脉的诊断敏感性和特异性可达 9617 %和 9518 %[9 ] 。 在下肢动脉中 ,32DGdMRA 和 22DMRA 的诊断敏感性和特异 性为 94 %和 90 %[10 ] 。应注意的是动脉的中、重度狭窄程度 等可影响诊断 ,MRA 常常会过高的而不是过低的显示较严重 的动脉狭窄 ,对于狭窄 50 %、70 %和 > 70 %诊断的敏感性和 特异性及精确性为 84 %、60 %、70 % ,尤其在髂动脉和小腿动 脉特异性仅有 58 %和 50 %。所以对小腿较小直径的动脉和 髂动脉的 MRA 会过重的显示病情 [11 ] 。MRA 的特殊性和敏 感性接近标准动脉造影的精确性。MRA 还可用于慢性肾功 能不全患者。随着技术改善 ,MRA 很可能有取代常规的诊断 性动脉造影的趋势。 31 治疗 　一般性原则 :下肢 PAOD 患者的处理有二点 , 首先是动脉硬化的系统治疗 ,需强调全身性动脉粥样硬化疾 病进展中的危险因素。劝告患者戒烟 ,吸烟与周围动脉闭塞 性疾病的关系密切。其他包括控制血糖、血脂、高血压、规律 生活、锻炼等。当患者出现外周动脉硬化表现的症状时 ,其 心脑血管病的危险性增加 ,甚至是致命性的。可提供药物干 预如阿斯匹林等。对各种高凝综合征的 PAOD 患者以及更 换新血管又再次失败的患者和迅速形成动脉硬化症的年轻 个体 ,最好接受抗磷脂综合症和高同源性半胱氨酸血症等的 检测 ;其次通过药物治疗 ,血管腔内治疗或外科血管重建手 术等治疗。 (1)药物治疗 　药物治疗是常用的治疗方法。对无症状 的患者侵入性治疗是不恰当的。无症状患者的治疗应直接 针对系统性并发症预防 ,如心肌梗死和脑卒中。有轻度或中 度跛行者 ,可采用传统的治疗措施 ,如功能锻炼。药物治疗 可作为联合治疗以提高跛行距离。目前尚无一种药物具有 公认效果 ,而且间歇性跛行的药物治疗在各国差异较大。临 床实验中一些药物如己酮可可碱、萘呋胺酯、西洛他宗等可 能是目前较有效的药物。慢性濒临坏死的肢体 ,有报道前列 腺素 E1 等能减轻静息疼和治愈缺血性溃疡 ,但结果并不一 致。中西医结合治疗是整体治疗外周动脉闭塞性疾病的一 种方法 ,为药物治疗提供了一种途径 ,并可提高疗效 ,是我国 外周动脉闭塞性疾病治疗的特色。 介入和手术治疗前应用药物可改善血管状况。许多医 学中心使用动脉内溶栓治疗急性动脉血栓形成 ,相比全身应 用溶栓药 ,导管内溶栓的应用更安全、有效。近年来得到越 来越多的应用 ,它不仅可缓解症状 ,而且通过溶栓为进一步 侵入性治疗提供条件。 围手术期介入和血管重建手术等早期抗凝和抗血小板 治疗可防止血栓形成 ,提高血管移植物的通畅率。阿司匹林 不仅可提高人工血管通畅率 ,同时降低心肌梗死和脑卒中的 发生率。只有在高度怀疑血管移植物有血栓形成时 ,才考虑 给予华法令。荷兰多中心随机研究表明行腹股沟下血管重 建术后患者口服抗凝药可提高转流静脉的通畅率 ,阿司匹林 可提高人工血管的通畅率 [12 ] 。 (2)外科治疗 　大多数间歇性跛行患者病变稳定 ,只有 在严重影响生活或有较高的生活质量要求时 ,才考虑侵入性 诊断和治疗。但出现静息痛、溃疡时的慢性严重肢体缺血患 者需考虑外科血管重建治疗 ,以防止截肢和肢体功能丧失。 内膜剥脱术只适用于局部性病变如腹主动脉或髂动脉 狭窄。主髂动脉内膜剥脱术随着介入技术的开展 ,目前应用 较少 ,但仍有一些外科医生应用可简化手术 ,减少并发症。 如可应用于预期寿命长的年轻患者以避免移植血管的感染 等问题 [13 ] 。对于长段病变 ,内膜剥脱术的通畅率不满意需行 主髂或主股人工血管转流。主2髂人工血管重建的通畅率高 于腹股沟下血管重建。对于腹股沟以下的动脉转流 ,就目前 移植血管的材料 ,自体静脉通畅率最高。因此腹股沟以下的 动脉转流最好采用自体静脉。 (3)血管腔内介入治疗 　介入治疗经皮穿刺微创的特点 使得介入治疗得到越来越多的应用。PAOD 的介入治疗仍局 限于短段病变 ,总体看长期通畅率低于外科手术。但介入治 疗可减少并发症和围手术期死亡率 ,创伤小 ,恢复快 ,而且并 不影响以后的手术治疗或与手术联合应用。 对于短段主髂动脉病变的球囊扩张和支架术效果满意 , 而腹股沟下行球囊扩张和支架术效果不佳 ,3 年通畅率低于 60 %。因此 ,血管腔内治疗和外科血管重建的风险/ 疗效比 的问题还有待于临床对照性试验来进行观查。 利用血管内皮细胞生长因子等诱导血管生成的基因治 疗具有促进侧支血管形成的潜力 ,有较好的应用前景。临床 实验显示内皮细胞生长因子可刺激新生血管的生成 ,提高踝 肱比 ,减轻静息疼、促进缺血性溃疡的愈合 [14 ] 。从理论上说 治疗性血管生成可诱导肿瘤细胞的生长 ,但基因转染率低等 基因技术仍有待进一步提高。其他如激光血管成形、超声消 融术等一些新技术也相继应用 ,疗效还有待进一步研究。 参考文献 1 　Stoffers HE , Rinkens PE , Kester AD , et al. 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