晚期前列腺癌骨转移24例内分泌治疗体会

现代医药卫生 2009 年第 25卷第 12期 表4 两组患者疗效及预后情况比较（例） 组 别 糖尿病组 非糖尿病组 例数 46 31 基本痊愈 5 8 无变化或恶化 8 3 明显进步 15 14 进步 13 4 有效(%) 33/46(71.74) 26/31(83.87)▲ 死亡 5 2 无效(%) 13/46(28.26) 5/31(16.13)▲ 注：与糖尿病组比较，▲P<0.05 前列腺癌（PCa）近年来我国呈显著增长趋势，由于PCa早期 缺乏特异性表现，首次就诊中多数已属晚期，其中骨转移居多， 内分泌治疗已成为首选方式。 我院1995~2007年采用内分泌治 疗24例前列腺癌骨转移患者，报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：本组24例，年龄60~83岁，平均73岁。主诉为排 尿困难13例，血尿3例，体检发现3例，骨痛或病理性骨折5例。均 经DRE、前列腺特异抗原（PSA）测定、TRUS检查后，行经直肠前 列腺穿刺活检，证实为PCa。早期10例无Gleason分级，14例Glea- son分级，评分5~7分8例，8~10分6例。均经X线或骨扫描证实为 骨转移。其中多处骨转移9例，腰骶椎7例，骨盆4例，胸椎2例，肋 骨2例。PSA测定：10~20 ng/ml者3例，20~100 ng/ml者14例，>100 ng/ml者7例。 1.2 治疗方法：24例均采用内分泌治疗为一线，每月复查PSA。 14例行手术去势，双侧睾丸切除术。4例不接受手术去势，经济 困难，无心血管疾病或糖尿病，采用雌激素去势，己烯雌酚，每 日2 mg口服。 此18例患者去势后，10例早期联合抗雄激素药物 （氟他胺）全阻断治疗，8例去势后，PSA升高时，再采用联合氟 他胺雄激素全阻断治疗。当PSA升高时，雌激素去势者改为手 术去势。24例中6例采用LHRH类似物（抑那通4例，诺雷得2例） 联合氟他胺间歇抗雄治疗 (IAB)，即持续用药4~6个月，当血清 PSA下降至<4 ng/ml并降至最低值后维持2个月停药，停药后进入 间歇期，当PSA上升至初诊时的50%或>10 ng/ml，进入下一周期 治疗。3种方式治疗，当PSA上升不降，确定进展至激素不敏感 性前列腺癌时，进入二线治疗。因雄激素全阻断存在撤退效应， 首先停用氟他胺治疗，定期复查PSA。PSA不降或反弹时，改用 抗雄激素药物（康士得）治疗，无效时，采用酮康唑联合强的松 治疗。二线治疗期间，每2周复查PSA。 2 结果 全部随访。无心血管疾病或糖尿病，采用合适剂量雌激素 (己烯雌酚)治疗晚期PCa骨转移是安全、有效的。手术或雌激素 去势后，早期联合氟他胺全阻断，发展至激素不敏感PCa时间为 21个月，后期联用氟他胺全阻断，发展至激素不敏感PCa时间为 20个月，IAB为24个月。进展至激素不敏感PCa后，积极二线治 疗。24例中17例有效，平均进展至激素难治性前列腺癌时间为7 个月。5例骨痛者，经内分泌治疗，骨痛均有不同程度缓解。 3 讨论 晚期PCa骨转移，治疗的主要措施是内分泌治疗为主，1941 年Huggins和Hodges报道用手术去势或雌激素治疗PCa，80%的 晚期病例有效， 至今雄激素阻断治疗仍是治疗晚期PCa的首选 方法[1]。手术去势和持续性药物去势治疗，患者的进展率和生存 晚期前列腺癌骨转移24例内分泌治疗体会 祁德安，嵇 博，董入奈 （赣榆县人民医院，江苏 赣榆 222100） 【摘要】目的：探讨晚期前列腺癌（PCa）骨转移的内分泌治疗。方法：回顾性我院收治的24例晚期PCa骨转移患者的临床资 料。结果：发展至激素不敏感PCa时间，手术或雌激素去势后，早期联合抗雄激素药物，时间为21个月，后期联合抗雄激素药物，时间 为20个月，间歇性抗雄治疗，时间为24个月。进展至激素不敏感性PCa 24例，积极二线治疗，17例有效。进展至激素难治性PCa，平均 时间7个月，骨痛均有所缓解。结论：剂量合适的雌激素治疗晚期PCa骨转移安全、有效，间歇抗雄治疗是首选的晚期PCa骨转移治疗 方式，激素不敏感PCa需积极的二线治疗。 【关键词】晚期前列腺癌骨转移；内分泌治疗 文章编号：1009-5519（2009）12-1812-02 中图分类号：R73 文献标识码：A 多与遗传因素相关 [3]。糖尿病发生后，由于胰岛素的作用不足， 极易导致脂代谢紊乱而出现TG高、HDL-C低、LDL-C接近正常、 LDL-C和HDL-C小而密的情况，伴发高脂血症 [4]。血糖增高还能 间接增加钠的重吸收，增加血容量；高血糖还能使得血管壁增 厚，循环阻力增加，增加血管平滑肌对交感神经的反应，使血管 收缩，血压升高 [5]。故糖尿病患者常可伴见有高血压、高脂血症 及家族或遗传史。 糖尿病的主要病理基础是引起动脉粥样硬化，促进内皮细 胞增生，导致广泛血管变性 [3]。糖尿病合并高脂血症，使血液黏 稠度进一步增加，血流趋于缓慢，血小板功能及体内抗凝作用 异常，血液成分改变，微血栓容易形成；糖尿病合并高血压，可 加速与促进动脉粥样硬化，使得大、中、小脑血管普遍受累，尤 其微血管病变严重。故糖尿病并发脑梗死以腔隙性梗死、大片 梗死、多灶性梗死多见，糖尿病血管病变广泛，合并高脂血症后 血液成分改变，可加重脑梗死病变后的神经损伤，预后及疗效 较差。 糖尿病并发脑梗死的防治应强调预防为主， 严格控制血 糖，增加胰岛素敏感性；积极控制高血压，调整血脂浓度，降低 血液黏稠度；适度抗凝治疗、减少血小板聚集，对糖尿病并发脑 梗死的防治、改善预后、降低病死率都有着积极的意义。 参考文献： [1] 黄如训，苏镇培．脑卒中[M]．北京：人民卫生出版社，2002.230. [2] 张秀彬，李俐乐．糖尿病合并急性脑血管病41例临床分析[J]．中国 实用内科杂志，2003，（7）：424. [3] 任雪芳，胡绍文，郭庆林．糖尿病并发脑卒中的临床与相关因素探 讨[J]．卒中与神经疾病，2003，10：241. [4] 杨文英．2型糖尿病伴血脂异常的可能机制[J]．国外医学内分泌学 分册，2004，24(3)：附录1. [5] 姜欣荣．高血糖的危害[J]．临床荟萃，1998，13(5)：232. 收稿日期：2009-02-04 1812 现代医药卫生 2009 年第 25卷第 12期 肝脏是体内蛋白质和多种酶类合成的主要场所。肝损害的 各种病因作用于肝组织后，可引起不同程度的细胞损害和肝功 能障碍。肝硬化是肝实质细胞发生弥漫性纤维化， 影响蛋白质 和多种酶类的合成功能， 引起多种蛋白质浓度、酶类活性及炎 症因子等的变化。为明确胆碱酯酶（CHE）、总胆汁酸（TBA）、白 细胞介素-6（IL-6）在肝硬化患者血清中的临床应用价值，笔者 检测了75例肝硬化患者的CHE、TBA、IL-6，现将结果报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：肝硬化患者75例，男48例，女27例，年龄20～78 岁，平均（45.34 ±12.27）岁。按照chid-pugh分级，A级26例，B级 30例，C级19例。有腹水49例，无腹水26例。诊断均符合2000年 （西安）中华医学会传染病与寄生虫分会 ，肝病学分会修订的 《病毒性肝炎防治》诊断标准 ，并排除上消化道出血、严重 感染、原发性肝癌、心肺脑疾病及1周内使用抗生素的病例；对 照组40例，男24例，女16例，年龄22～54岁，平均（32.4±10.8）岁， 均为健康体检者。 1.2 标本采集与处理： 抽取患者或健康体检者清晨空腹外周 静脉血2～3 ml，分离血清3 000 转/分，离心10 min，取上清液按 每次用量分装于标本瓶中，置-20 ℃保存待测。 1.3 检测方法：CHE检测采用酶连续监测法，TBA检测采用循 环酶速率法， 由北京利德曼生化技术有限公司提供， 用日立 肝硬化患者血清中胆碱酯酶总胆汁酸和白细胞介素-6检测的临床意义 刘首明，夏 慧，潘少霞 （清远市中医院检验科，广东 清远 511500） 【摘要】目的：观察肝硬化患者胆碱酯酶（CHE）、总胆汁酸（TBA）和白细胞介素-6（IL-6）检测的临床意义。方法：75例肝硬化患 者和40例健康体检者分别设为观察组和对照组，对其检测血清胆碱酯酶、总胆汁酸和白细胞介素-6。结果：观察组TBA和IL-6明显 高于对照组（P<0.01），而CHE明显低于对照组（P<0.01）。结论：联合检测CHE、TBA和IL-6水平能较早地反映肝脏合成及代谢功能， 对肝硬化患者的病情和预后的早期判断有重要的临床价值。 【关键词】胆碱酯酶；总胆汁酸；白细胞介素-6；肝硬化 文章编号：1009-5519（2009）12-1813-02 中图分类号：R446 文献标识码：A 率无差别 [2]。雌激素机制是通过反馈，作用于垂体和下丘脑，减 少LH的释放，抑制睾丸间质细胞的功能，减少雄激素释放。最 常用的是己烯雌酚，由于雌激素的心血管方面不良反应，使用 一直受到限制。剂量上说法不一，笔者认为，无心血管疾病或糖 尿病，合适剂量己烯雌酚治疗晚期PCa骨转移是可行的，推荐使 用剂量为每日2 mg口服。本组4例采用中，无心血管意外发生。 去势效果与手术去势无明显差异， 患者睾酮测定处于低水平， 且改为手术去势后，4例仅1例出现短期PSA下降，2月后反弹， 同时证明了雌激素的有效性。对于经济困难，无心血管疾病或 糖尿病，而又不接受睾丸切除术者，采用雌激素（己烯雌酚）是 一种理想的补救治疗措施。 去势后，早期与后期联合氟他胺全阻断治疗，对于晚期前 列腺癌骨转移患者， 进展至激素不敏感性PCa时间上无明显差 别，本组治疗显示上述结果。研究显示血清睾酮水平与PCa的恶 性程度及进展速度不呈正相关。 抗雄激素药物可能诱导PCa受 体突变， 进而诱导PCa细胞由雄激素敏感型转变为雄激素非依 赖型。Taplin[3]的研究显示，单纯去势治疗组仅1/17例雄激素受 体突变，而去势加抗雄激素药物 (氟他胺)治疗组有5/16例雄激 素受体突变。笔者认为：根据PSA测定，去势后期联合“氟他胺” 雄激素全阻断治疗与早期最大雄激素全阻断治疗，具有同样的 效果。 间歇性雄激素阻断治疗(IAB)因其可能提高生活质量，延长 雄激素抵抗及存活时间，在近10年得到广泛关注 [4]。由于IAB治 疗可以通过降低不良反应来提高生活质量，而且有可能延缓疾 病进展，至少等同于最大雄激素全阻断治疗 [5]。本组治疗显示与 上述情况相同，而且IAB是一种可逆性治疗，因此经济条件许可 下，IAB是一种首选的晚期PCa骨转移治疗方式。 去除雄激素成为晚期PCa骨转移的标准治疗， 虽然效果显 著，但是几乎所有患者的病情都将进展成为激素不敏感的PCa。对 于激素不敏感PCa， 治疗往往束手无策， 缺乏一个具体治疗方 案。本组显示，24例采用二线治疗，17例有效，对改变激素治疗 方式仍有反应，而且在骨痛缓解上具有一定效果。由于雄激素 全阻断治疗后，存在抗雄激素撤退综合征，因此一旦雄激素全 阻断治疗无法控制PCa细胞进展，抗雄激素药物，尤其是氟他胺 应立即停止使用 [6]。本组显示停药后7例患者有效。不同的抗雄 激素制剂通过不同的雄激素受体起作用， 而且仍有 “撤退效 应”，本组治疗中7例经康士得治疗后PSA降低。酮康唑能抑制 睾丸及肾上腺睾酮的合成，增强抗雄激素制剂的“撤退效应”。 皮质激素可能抑制循环中IL-6水平起作用，因此二者联用治疗 激素不敏感性前列腺癌，具有一定效果，本组有9例患者治疗有 反应。总之，通过积极的二线治疗，可以明显延长进展至激素难 治性PCa的时间。 参考文献： [1] Grossfeld GD，Chaubhary UB，Reese DM，et al. Intermittent andro- gen deprivation:update of cycling characteristics in patients without clinically apparent metastatic prostate cancer[J].Urology，2001，58:240. [2] Vogelzang NJ，Chodak GW，Soloway Ms，et al.Goserelin versus or- chiectomy in the treatment of advanced prostate cancer:final results of a randomized trial.Zoladex Prostate Studty Group[J].Urology，1995， 46：220. [3] Taplin ME，Bubley GJ，Ko YJ，et al.Selection for androgen receptor mutations in prostate cancers treated with androgen antagonist[J]. Cancer Res，1999，59(11):2511. [4] Miyamoto H，Messing EM，Chang C.Androgen deprivation therapy for prostate cancer:current status and future prospects[J]. Prostate，2004， 61：332. [5] 余凯远，翁志梁，王恩齐，等.间歇性与持续性抗雄激素阻断治疗晚 期前列腺癌疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2006，27：761. [6] 顾方六.现代前列腺病学[M].北京：人民军医出版社，2002.427. 收稿日期：2008-12-23 1813