糖尿病神经病变的振动感觉阈值检查-中

综述 糖尿病神经病变的震动感觉阈值检查 王玉珍 许樟荣 作者单位：100101 北京 306医院糖尿病中心 糖尿病神经病变是最常见的糖尿病慢性并发症，影响了 50％以上的糖尿病病人。神经 病变与糖尿病足溃疡的发生高度相关，因此对神经病变的准确定义、描述和量化检查，对于 确定足病风险、评价疾病预后、选择治疗方法都很重要。临床上，经常使用的神经病变检查 方法种类很多，如神经病变问卷评分（NDS，NIS）、10克尼龙丝触觉、震动感觉阈值（VPT）、 定量感觉（QST）、神经传导速度（NCV）及植物神经检查等[1]。由于 VPT检查在糖尿病神 经病变的临床筛查中已开始广泛应用，本文旨在就 VPT 在临床神经病变评估上的正确应用 进行阐述。 1. VPT的来由和定义 早在 1957年，Steiness对震动感觉进行了较为具体的描述：即人的体表对震颤连续刺激 的一种颤抖样的感觉。从病理生理角度，糖尿病对神经系统的损伤最早是从有髓和无髓小神 经纤维开始，引起相应的疼痛和温度感觉减退，并有交感神经障碍引起的局部充血；随后才 是有髓大神经纤维的受损，从而引起震动感觉的减退。就神经损伤的顺序问题，学术界的观 点不太一致，有人认为震动感觉障碍的发生是先于腱反射、轻触觉及位置感觉；也有人指出 糖尿病患者的神经损伤顺序应该是温度觉、疼痛觉、轻触觉，然后是震动觉和腱反射。虽然 如此，一个广泛认同的观点是任何神经损伤绝非单一神经纤维受累，而同时会是多种神经纤 维的交叉受累。这也是临床上需对多种感觉障碍同时进行检查的原因[2]。 震动感觉的传导通路是从有髓大神经纤维(α、β纤维)分布在真皮下的感觉神经末梢环 层小体（Pacinian corpuscles）开始，达到脊髓后，感觉信号由脊髓后束通路传递到丘脑后， 最后到达大脑皮层。当震动感觉信号传到丘脑水平时，即能被人体感知。环层小体感知震动 的频率范围为 60Hz－600Hz 之间，当感觉神经损伤时，该部位所能感知的震动水平就会上 升。人体某个部位所能感知的最小震动水平就称之为震动感觉阈值（VPT）[3]。它能为我们 提供患者的神经系统病变程度信息。 2. 震动感觉的检查方法 目前临床上涉及到检查震动感觉的方法有 128 Hz音叉法、VPT检查和 QST检查等。另 外神经传导速度检查（NCV）也是针对有髓大神经纤维进行的检查，因此也能从侧面反映 患者震动感觉功能情况。一直以来也是检查糖尿病神经病变的常用方法。但是 NCV检查是 一种耗时而且费用较高的检查，而且有人提出 NCV检查所提供的数值与患者临床症状并没 有良好的相关性[4]。这些都限制 NCV在临床工作中，尤其不适合大人群的神经并发症筛查。 2.1 传统音叉 传统音叉一直以来被广泛应用在临床的震动感觉的筛查当中。用于糖尿病神经病变的音叉通 常为 128Hz传统音叉，虽然它可以作为一种快捷、简便的震动感觉检查方法，但是却无法 提供震动阈值检查所需的振幅数值。正因为如此，传统音叉震动感觉检查只能定位为一种粗 略的方法。 利用传统音叉检查震动感觉的结果很大程度上依赖于检查者的经验，其结果的错误率高 达 50-100％，在某些情况下错误率高达 300%也不足为奇 。然而，只要检查者掌握正确的 方法，传统音叉仍不失为一种方便的床边检查手段。音叉不能作为的定量检查手段，其 原因主要在于它无法提供震动感觉数值及其结果的不可靠性。 2.2 半定量刻度音叉 1903年，Rydel和 Seiffer共同发明了一种 64Hz的刻度音叉，并声称是一种方便、经济 而可靠的检查神经震动感觉损伤的方法。该音叉的双臂上端分别有一个带刻度的标准器，刻 度最小从 0开始，最大到 8结束，震动中刻度读数随之变化，用于检查感觉阈值。然而这一 努力并未取得预想的成功，因为刻度在震动中的可视性和精确性不高，至使其最终被定位为 一种半定量的震动感觉检查方法[5]。取而代之的是随后发展起来的一些更加可靠和准确的震 动感觉阈值（VPT）检查方法和设备。 2.3 VPT检查 最早应用电子震动装置进行 VPT检查的文献报道出现于 1957年，应用一种称之为 “pallesthesiometer”的电器设备对人体的震动感觉阈值进行检查，由于利用电流可以精确控 制震动刺激探头的振幅大小，因此使真正意义的感觉阈值定量检查成为可能。随后的各种改 良品种，如 Biothesiometer，Neurothesiometer，Sensiometer等的不断推出，使 VPT检查技 术在神经病变评判的临床上得到了很大发展和推广，并成为周围神经病变筛查的最常用手段 之一。这类电子检查设备的震动刺激探头可以产生频率 50-120Hz的垂直振动，感觉阈值的 检查结果以微米或伏特的数值来表示，可用于全身任何体表部位的感觉阈值检查[6,7]。 有关 VPT检查评估糖尿病神经病变的文献很多，绝大多数学者认可这是一种客观、可 靠的检查方法，比音叉检查更加准确。大量的发表文章表明这种检查方法已逐渐被广泛接受 和采用。 VPT检查尤其适合大人群的筛查及感觉改变的纵向研究，原因是它简便、无创、重复 性好、患者顺应性好；特别是不同检查者、不同设备对检查结果的影响均能控制在可以接受 的范围。VPT检查结果的临床意义要优于 NCV检查，在神经病变的诊断上，VPT检查的敏 感性是其他依赖临床症状体征方法的两倍；VPT检查结果的敏感性要高于尼龙单丝检查神 经病变，可以高达 92％[8]。 2.4 QST检查 计算机辅助的 QST 检查可以有效的进行各种感觉（包括触压觉、温度觉、痛觉和震动 觉）阈值的检查，如 CASE IV系统、TSA系统等[9]。虽然这是一种可靠的方法，但高昂的 设备花费和繁琐的操作过程限制了其在临床工作中的常规应用。 3． 评判标准 英国曼彻斯特大学糖尿病中心 Young等开展了一项 VPT预测糖尿病足溃疡的前瞻性研究， 其结果提示 VPT>25 volts的糖尿病人群，其未来发生足溃疡的危险性是 VPT<15 volts 人群 的 7倍。这一结论在学术界得到广泛的认可，并一直以来被引用将 VPT>25volts作为评判足 溃疡风险的重要指标[10]。针对糖尿病人群的年龄特点，也有人提出 VPT的临界点应放到 >30volts，与 ABI<0.8一起作为评价糖尿病足病溃疡的两个首要风险指标[11]。 4． VPT检查的临床应用思考 4．1 检查部位 不同人体部位具有不同的结构和硬度，因此对震动的传导和感觉会彼此不同，这就要求 我们对检查部位需保持相对的一致性。 VPT的检查部位应该是在大拇趾腹前端，因为趾腹前端是环层小体较集中的地方。也 有人选择足部骨性突出部位，如内、外踝处，因为他们认为震动可以在质地偏硬的骨格中传 导更好。其实这种观点并没有足够的科学依据，而且不利于检查的一致性及相互比较。为了 使 VPT检查部位的标准化，推荐检查部位选择趾腹中心据前端趾甲 2.5厘米处。另外，VPT 检查时，被检查者必需处于平卧和踝关节放松的状态下。这些对检查部位的和标准化， 将有利于减少检查结果的偏差。 4．2 检查手法 VPT 检查前，通常需要让被检者用手大拇指腹试验震动刺激头，使其在正式检查前熟 悉和体会什么是震动感觉。不选择足拇趾腹作为检查前的试验部位，是为了防止足拇趾腹部 位的环层小体出现感觉适应的情况，从而影响正式检查结果。 从临床应用角度，每个部位均应进行连续三次的测试，而后取平均值以确保结果的准确 性。检测中保持被检者处于盲态，即全部检查结束前不要告诉其某次检查的结果，消除被检 者对下次检查结果的预期，将会增加检查的客观性。 VPT 检查时，利用震动刺激探头自身重量（约 450 克）垂直方向置于被测部位上，防 止探头在皮肤表面水平移位。从 0 volts 开始缓慢的增加震动幅度，直到患者能体会到震动 感觉，此时的震动幅度(volts)就是 VPT。还用一些研究使用了震动消失阈值（VDT），VDT 就是在检查时，先将震动幅度调到超过患者可以感知的程度，然后缓慢向下调小震动幅度， 直到患者表示震动感消失，此时的震动幅度即 VDT。VPT和 VDT的平均值被称为震动阈值 （VT）[12]。由于 VDT 的检查必然会出现以前我们提到的感觉适应现象，因此 VDT 和 VT 检查结果存在一定的缺陷，并不十分常用。 4．3 年龄的影响 长期以来，大量的研究结果均提示 VPT的检查结果与年龄是呈负相关的。 对健康人群 的研究显示：VPT 检查结果与年龄的相关性，上肢和下肢都同时存在，但下肢表现得更加 显著[13]。20岁以下得青少年其 VPT结果很不稳定；50岁以上的人群，其 VPT会出现明显 的升高；步入 70岁以后，人体对震动感觉的敏感性将不再有很大改变。从病理学角度，随 着年龄的增长，环层小体相应的会变小和不规则，呈退缩性改变，神经出现脱髓壳或纤维减 少、消失等现象。 4．4 探头压力的影响 研究显示改变探头对检查部位的压力会影响 VPT 检查的结果。增加探头对检查部位的 压力会使该部位的震动敏感性增强，即 VPT 水平降低。原因是在压力增加的情况，更多的 震动感受器将被激发，另外机械压力使皮肤组织压缩，也能导致震动传导性能增强。有许多 研究尝试如何统一探头的压力，最终接受采用震动探头自身重量（约 450克），轻握柄部， 在不垂直施力的情况下自然置于检查部位，这样可以最小程度降低压力引起的变异性。 4．5 VPT检查的其他影响因素 外周血管病变：许多研究还提示下肢动脉的供血不足与震动感觉的丧失也存在相关性。 随年龄增长而渐渐退化的动脉血管可以导致供应下肢周围神经的血流不足，进而出现震动感 觉的受损。 身高：身高对 VPT影响在一些研究中得到了肯定。有研究发现身高对足趾和踝部的 VPT 结果会产生显著的影响，但对拇指部位的 VPT 则没有。在身高较高的人群中，其震动感觉 阈值相对较高。其原因虽然尚不清楚，但猜测可能与感觉传导通路的物理距离较长有关。所 有这些都提示足部的 VPT与身高有着明确的相关性。 检测者的熟悉程度和操作准确性：为减少不同检查者之间的操作差异，有人建议所有的 检查者在检查前都需进行规范化的操作，所有 VPT 检查都应该按照事先制定的标准操 作程序进行，有人甚至制做了 VPT 标准程序的录像带供检查者使用，以减少操作误差，但 由于条件的限制，并没有能得到推广。 患者对 VPT检查程序的理解：被检查者在完全不了解的情况下，其 VPT检查结果会受 到很大影响。有人用标准录音带对受试者进行 VPT 检查前的讲解，但并没有被其他学者所 接受，原因是反复使用这种录音带会给受试者带来检查结果的预期。因此正确的方法应该是 仅简单介绍 VPT检查的意义，并在检查前进行简单的操作讲解。 综上所述，神经病变检查是糖尿病患者的慢性并发症筛查工作中重要的组成部分。筛查 对象往往是大样本、大人群，筛查工作量大，有时需要多中心联合进行。操作简便、经济、 重复性好是评价一种检查方法的主要考虑因素。震动深感觉检查是糖尿病患者神经并发症评 判的重要指标，音叉检查由于其固有的缺陷和不准确性已开始渐渐为其他新一代的检查手段 所取代。NCV 检查由于其不确定的临床症状相关性和繁琐的检查程序，在筛查工作中不能 得到良好的应用。而高昂的设备投入也限制 QST检查在临床筛查中的推广。VPT检查由于 其设备花费小，使用简单，检查结果相对稳定可靠，为临床神经病变并发症的检查提供了一 个良好的手段。尤其适合常规的门诊筛查。正确理解临床应用中影响 VPT 检查结果的各种 因素，能够有效帮助我们提高 VPT检查的准确性，以及对检查结果含义的正确理解。 【关键词】 糖尿病 神经病变 震动感觉阈值 参考文献 1. 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