李德新中医基础理论讲稿：第51、52、53讲

李德新中医基础理论讲稿：第51、52、53讲 李德新中医基础理论讲稿:第51、52、53 讲 第51 讲 病因:病理产物——瘀血、结石 上一节我们讲了病理产物当中的痰饮，讲了痰饮的概念、痰饮的致病特点。反复强调判定是否有痰有饮，主要是从机体所表现的复杂的症状和体征来判断。有形的痰饮，仅仅是非常少的一部分。就是在学习痰饮病，从病因学来说，重在把握痰饮所表现出来的那些特殊的症状和体征，来推及体内有痰还是有饮。这是一。中医理论强调，讲到痰饮的时候就说了，当对某一个疾病用已知的，无论是过去或现在，已知的理论和方法，多次进行治疗，长期观察，效果不甚显著，在这种情况下，根据中医的痰饮学说，叫怪病多痰，没法解释，已有的 理论和措施难以解释，效果不好，意味着辨证论治的结果，我们前面讲辨证论治观，对于这个病理现象，这个症状、体征或者叫病证，用已知的理论认识它——辨证。那么论治呢,根据这个辨证的结果去论治，论治的结果正确与否，它要反馈回来，通过疗效来判定辨证正确与否。如果第一次认识反复用已知的理论都加以解释，都进行论治，效果不甚明显，在这种情况下，就可以从痰入手来进行治疗。中医有一著名的原理，叫“百病多因痰作祟”、“怪病多痰”。所谓“怪”，是指用已有的理论或实践解决这个病证，效果不好谓之怪，这是学习中 医最难的一个地方。从症状，特殊症状、体征不一定表现很明显，如果是表现很明显，已经推断它有痰了，那么人们都可以想到用痰来治疗。就记住一个前提，用已有的理论解释这种病理现象都能够解释通，解释通可以辨证，而且可以治疗，治疗的结果效果不显，或者不甚理想，在这种情况下，可以从痰立论。那么从痰来立论，来认识它、治疗它，它的根据是什么呢,中医有一句最重要的原理，“怪病多痰”、“百病多因痰作祟”。比如这个古书记载，现在临床也可能看到，患者来(就诊)时，他没说有什么其它症状，看舌脉找不出来，他就告诉我 后背脊柱就这一个地方冷。古书记载，“背寒冷如掌大”，痰饮的特征，那就可以从痰饮入手来治他。治疗的结果，他背寒冷就没有“掌大”，几乎它(背寒冷)就没有了。这是学中医最难的地方，掌握学习中医理论，贵在学习它的思想，如果仅机械地强调辨证论治，就要学死了，那就不是中医了。讲到痰饮，所以刚才提，下课的时候建议大家读近代的湖北中医学院朱曾柏老师写的《中医痰病学》，那里面不仅有理论的阐述，对古代中医系统的痰饮的理论有所整理归纳，而且有重要的朱曾柏老师的临床经验，如何来从痰饮立论，治疗难治性 疾病，附了许多医案，建议同学们有精力，将来在学习临床课以后读一读这样的书。现代名中医他的理论的提高、整理，用这个理论解决现代的难治性疾病。在理论上，我们前面学水液代谢，涉及到痰、饮、水、湿。学习中医理论，那么在理论上这四个概念，有联系又有差异。怎么来介定它们之间的关系呢,它们共同的基础都是水液代谢失常的病理产物。它们的区别，一般认为，稠浊者为痰，清稀者为饮。实际是从可见到的，从物理性状来说，更清者为水，水比饮还清轻。湿是什么呢,湿这种水液代谢产物，呈现一种弥漫状态，像雾那样 的状态，弥漫状态，用这样的物理性状来区别。这是在理论上这样解释。同学们有个印象就可以了。 二、瘀血 下面讲病理产物的第二个，也是非常重要的一个病理产物，叫做瘀血。瘀血，现代中医研究至少有二十年了，也是一个重大课题。 第一讲瘀血的概念。瘀血是血液循行障碍，血液凝聚而形成的病理产物，它属于继发性病因。瘀血的同义词很多，看历代文献，又称做蓄血、恶血、败血等等，现在一般不用这个(称谓)，看古书碰到这样一个词， 和瘀血同义就可以了。现在的表述，叫做瘀血。瘀血是怎么形成的呢,总的来说是血液运行迟滞，最后停积于体内。它包括，(一)血液运行不畅，减缓，停滞。也包括离经之血，就是出血以后，导致的结果，出血的结果。注意，这个从理论讲，中医有一句叫“出血必留瘀”。从这个意义讲，瘀血的形成，总的形成，一血行不畅这样一个病理结果造成的。二、离经之血的结果。那么最终导致瘀血的形成。由于离经之血，出血之后，或者血行运行迟滞，这两种因素，二者居其一就可以，或者两者同时都有，二者并存，导致什么结果呢,血 液在体内停滞。把停滞结果产生的病理产物，定义为瘀血。这个病理产物一旦形成以后，它就作为一个继发性的病因，能导致脏腑、经络、气血功能失调，能导致各种各样的疾病。第一、我们讲了瘀血的概念。 第二讲瘀血的形成。这个要求同学们知道，瘀血怎么形成,第一、掌握瘀血的概念，第二掌握瘀血是怎么形成的,刚才我们定义的时候，从两个方面，一血液停滞，二离经之血，从定义方面我们就可以理解它形成的最一般的规律。那么具体哪些因素，通过什么机制引起血瘀呢,大家 看这个示意图。外感六淫损伤机体，也可以引起瘀血。内伤七情的饮食、劳倦，就是内伤病因，也可以(引起瘀血)。外感病因、内伤病因损伤机体以后，都可以导致瘀血。外伤可以，痰浊停留体内也可以。上面我们讲了痰饮，痰饮停留体内，也可以导致瘀血的停聚，形成瘀血。讲津和血的关系，生理上讲津血同源，那么津液亏少，血液成份当中的津液亏少，也会导致血液运行迟缓，也会导致血瘀。看看它们通过什么机制来实现这些因素导致血瘀的呢,外伤。外伤会导致经络的损伤。经络，特别是络脉，经和络都是运行气血的通道。经和络 脉损伤，就会血液妄行，出血。气虚，上述这些因素导致正气不足叫气虚，气虚不能固摄血液，它也可以造成血离脉道。血热，这个同学们要特别注意，将来学习《温病》的时候还将进一步去学习。在这里，前面讲，“血得温则行，得寒则凝”，讲火邪的时候强调，火邪能够生风动血，那里面讲的机制是热迫血行，血行加速，这怎么出了瘀血了呢,血热，(一)可以迫血妄行，可以导致出血，通过出血而留瘀。(二)因为热邪迅速地在短时间内和血交织在一起，就可以形成血瘀。将来同学们学习《温病学》，讲热邪入于营血，全身会出现紫癜，就 是皮肤出现发红的，一片一片的，就是紫癜。紫癜是瘀血的重要指征。怎样来解释热邪侵袭血分以后形成瘀血呢,它既可以出血，也可以留瘀呢,是热与血交织，用这样的机制来解释它。记住，血热，既可以出血，血液妄行，也可以血行停滞。气虚不仅引起出血，它也可以导致血行不利，就是血液运行速度减慢，减慢就会血行停滞，也可以形成瘀血。气滞，我们前面讲肝主疏泄，通过调畅气机，维持气血运行，讲述气行则血行，气滞血必瘀。那好，气机阻滞，一定是血行受阻，最终导致血瘀。说血寒，讲寒性凝滞，寒邪侵袭机体，或者人 体脏腑功能失调，形成了寒邪，都会影响血液的运行，导致血液凝滞。前面讲血热，讲出血，那么就是它迫血妄行，同时也提到，血热也可以形成瘀血，导致血行迟缓而言。血热，用这四个字来概括它的机制，叫煎熬粘滞，就是血煎熬粘滞，最终血热通过这个机制使血液凝滞。津亏血涩，刚才讲津血同源，津液是血液的重要组成部分。津液亏损，血液减少，不仅血液不能充盈，也会造成血液运行迟缓，在这种情况下，也可以出现血瘀。将来同学们在临床课学习皮肤科的时候，皮病干燥、发痒，中医说有瘀血。干，津亏;那么燥，认为是血燥， 是津亏血燥。痰浊，也可以引起瘀血。痰，是个病理产物，它的特点，阻遏气血运行，阻遏气机，那么阻遏了气血运行，使血液循行迟缓，乃至于停滞不动，这就由痰浊而(形成)血瘀，形成了痰瘀胶着。这是从病理产物来讲痰和瘀的关系。我们把这两个字换成正常的生理的概念，就是水和血的关系。水和血的关系，在唐容川的《血证论》里面有一个著名的判断，叫“血不利则病水、水不利则病血”，讲水、血这两者之间，在异常状态下，可以互为因果，有瘀血可以引起水液停滞，形成痰饮;由水液停滞，痰饮，水湿停聚，可以导致瘀血。在这，讲 的是外伤、气虚、血热可以导致出血，出血必留瘀。气虚、气滞、血寒、血热、津亏、痰浊是指影响了血液的运行，导致血运迟滞、留于脏腑经络而形成瘀血。要求同学们从这两个方面来掌握瘀血的形成。掌握这些做什么,用它将来作为分析病因的，看机体有没有瘀血存在，存不存在这样的病理产物。除了上述之外，将来同学们到临床实习，到治疗疾病的时候，由于医源性的结果，治疗不适当，本来没有瘀血，也可以导致瘀血的形成。比如将来学习出血症的时候，临床课老师会反复强调，出血必须辨证论治，不能够迅速地用止血药物。根 据什么道理呢,根据“出血必留瘀”这个原理来的，刚才讲瘀血的形成原理(时提到过)。医生不能正确把握、认识瘀血的形成机制，一旦出血就迅速止血。将来同学们学习《中药》的时候，急性的止血甚至可以用炭剂，有固摄作用、收敛作用的药物。迅速止血，这样的止血结果会是什么样的呢,留瘀。瘀不去则血不止，下一次出血则比这一次还厉害。那么这个瘀血就是医生不能正确地把握，恰到好处应用辨证论治而治疗出血的疾患，过分地、单独地止血，最后造成的结果，形成体内留瘀。将来同学们在学出血性疾患的时候，会逐渐进一步来 学习，来加深认识。这是指由医生自身治疗不当，也可以引起瘀血存在，导致疾病的发生。 第三、现在讲瘀血的致病特点。从它的致病特点而言，我们从它的临床表现强调它的症状特点。就它的规律而言，其一、瘀血停留在体内以后，影响了人体的气机升降，影响了经脉的气血运行，通过这个机制发生各种各样的疾病。这是一、它的致病的规律性特点。其二、它还有一个重要特征。一旦瘀血在短时间内瘀阻某一脏某一腑，易于产生各种各样的凶险病证。它这个规律是根据现代中医临床 实践，对现代疾病用中医的理论来认识的、抽象出来的结果。比如，西医病叫心肌梗塞，急性心肌梗塞，中医叫胸痹，它可以由于血瘀于心脉，短时间(瘀血)阻滞于心脉，可以迅速发生死亡，其所产生的病证非常凶险。这是瘀血致病的一般规律，也是它的一般的性质。我们在这里面讲的瘀血致病的一般特点，要求同学们必须牢牢地记住，熟练地掌握。我们在临床上，除了分析上面的瘀血形成的原因之外，更重要的是通过这些指征来判定有没有瘀血存在。 (一)疼痛。瘀血所导致的疼痛特征(为)刺痛，针刺样疼痛;疼痛的位置，痛处不移;它的属性——拒按。有的疼痛(喜)按抚，按抚可以(使)疼痛缓解。拒绝按抚，把它称之为拒按。除了这三个特征之外，这个疼痛的性质之外，它还有一个性质，这个同学们作一般了解就可以了。一般来说，夜间加重。将来在学习《金匮要略》的时候，学临床课，或者《诊断学》的证候学、症状学，老师会进一步讲。咱们这里要求同学们掌握它刺痛、痛处不移、拒按，掌握到这个程度就可以了。如果说，根据我们前面讲的那个气和血的关系，气滞必血 瘀。那血瘀呢,按照我们上面分析，影响了气机运行，影响了经脉脏腑的气血运行，会不会导致气机阻滞呀,瘀血存在也可以出现气滞。如果是气滞和血瘀并存的话，我们判定是瘀血性疼痛，那么气滞疼痛的特点是胀痛，瘀血疼痛是刺痛，那一定是刺痛为主。在这种情况下，就是以血瘀为主，判定体内有血瘀，瘀血存在。 (二)肿块，有形可征的肿块。这个肿块可以表现为内脏，也可以表现在肌肤。我们可以看到，在体表，表现为局部的青紫肿胀。根据这个局部的青紫肿胀就可以判定有瘀血。它的特 点，这个青紫肿胀在这个局部位置非常固定。不仅仅是青紫肿胀，有的患者到你这来了以后呢，青紫肿胀的阶段已经过去了，到你这里来看病，就看局部的皮肤发生褐色，没有肿胀，连紫都没有了。紫，青紫，进一步可以颜色减褪，变成褐色。那么在这种情况下，也判断它有瘀血存在。最典型是青紫肿胀特征性的改变。瘀血停滞在体内，就可以形成癥积。将来学习临床课的时候讲，癥瘕积聚，癥积也好，瘕聚也好，都是腹腔内的包块，可以摸到的包块。但是癥积有形可征，摸到包块，特点是这个包块的位置不移，边缘清楚，根据这三个要素 定为瘀血。有这种特征的疾病，定义为癥和积，它是与气滞相比较而言的。刚才提到那个瘕和聚。瘕、聚它也可以在腹腔内、在体内摸到包块，但是它的特点位置游走不定，边界不清楚，根据这两点判定它属于气滞。同样的体内摸到包块，那么那个瘕聚的包块是暂时性的，忽而在这，忽而在那，边缘不清楚，中医把它的病机定义为是气滞，病名叫做瘕、叫做聚。这个癥瘕积聚的概念，将来在临床课的时候，《内科学》进一步去学习。这里面只是从肿块这个角度，只是瘀血这个特征，牵涉到一个病名。大家就记住一个，体内可以触到包块。这 个包块的特点:位置固定;边界清楚;结合我们第一个(特点)，它一定是疼而拒按的。把两者结合起来，这里面着重是强调包块的特征。那么有包块它一定是疼。我们讲瘀血性的包块疼，刚才讲那个瘕聚气滞的包块，它就不疼，不拒按。把这些因素综合起来来判定。 (三)出血。根据什么来判定这个出血属于血瘀呢,(1)从颜色看，出血的血的颜色发紫发暗，具备这个要素，就定有瘀血存在。(2)第二个指标，出血当中夹有血块，有形可征的瘀血——血块，具备这个要素，也 可以定为它有瘀血存在。注意，在上述两个条件下的出血，才能定为出血的病因是瘀血。舍此条件，考察局部出血的状态来说，不具备这个条件，不能定为有瘀血。 (四)这是中医判定瘀血的一个最重要的指标，是表现在望诊，望面、舌、肌肤方面。局部表现为青紫的颜色，表现有瘀点、瘀斑。比如面唇、爪甲青紫，中医学就判断它有瘀血存在。其中最重要的，大家看“舌”打了星号，看舌质是判断体内有瘀血的最重要的指标。舌质发生什么改变呢,颜色紫暗或者表面有瘀血、瘀斑。发生紫 暗的是点状的，叫瘀点;若干个点连成片，叫做斑。只要舌质出现这种改变，就可以下诊断，体内有瘀血存在。现代的舌诊的研究，也通过一些现代的指标考察。那么现代舌诊研究，有的人从微循环的研究，做过临床病人的调查。中医看舌质，已经判定它有瘀血了。从微循环的角度查血流变学，多数表现为血液粘、稠、聚这些改变。用这个指标诊断判定体内有没有瘀血，就舌的改变，至少目前它采取从血液流变学微循环来和血液相关性找出来的，阳性率达到80%。这里介绍这个研究的结果，得出结论，并不意味着同学们将来判定体内有 没有瘀血，去开一张化验单，做一个血液流变学检查，那个微循环，那个血液流变学，从血液动力学来说，它考察的血液运行速度发生改变，所以出现那些粘呀、聚呀，使血液运行速度减缓。咱们在给医学定义的时候，其中一个要素，血液运行失滞，就这个意义讲，有些研究者，把这两者联系起来，建立一个假说，考察的结果，反过来，进一步找出来，舌质紫暗、瘀血、瘀斑，和那个微循环血液流变学确实有密切关系。在这里，旨在强调，舌质的改变在所有的指标，判断瘀血的指标当中是最重要的。其次皮下紫斑。这个好办，局部的青紫，皮 下出血，以后看见紫斑，那么可以判定。最难理解叫肌肤甲错。甲错，大家看京戏，穿着铠甲;再一个我们吃有鳞的鱼，特别是那个鲤鱼和鲫鱼，那个鳞片的排列，是交错的，栉次鳞比。本来意义，甲错，是从铠甲，京戏中过去武官穿的衣服，也是鳞片样的，那叫铠甲。铠甲那个甲排列是鳞片状的，是栉次鳞比，取的这个意思叫甲错。这里面讲是肌肤干燥，有鳞屑样的，再加上身体羸瘦，即使不身体羸瘦，只要是肌肤甲错，有鳞屑，不断地有鳞屑下来，那么中医就判定有瘀血。将来同学们在学习皮肤科，有个银屑病，西医病名叫银屑病，那 就是其中之一。它的本来意义，将来学《金匮》的时候，有个大黄虫丸，它只是记录青春期的女性，(皮肤)粗糙，正常来月经。突然因各种各样的因素的影响，月经闭止，长期不来。这个女性表现为身体羸瘦，就是非常瘦，一个重要特征是皮肤干燥，状如鳞屑。那个大黄虫丸，学习方剂的时候，就是作用力非常强的活血化瘀药物，用它来治之。为什么这样来治呢,就是根据这个特征，判定她有瘀血。在那个瘀血里面，是从《金匮要略》里面来的。将来同学们学习临床课，学习《金匮要略》的时候，会进一步来理解。这里面只要求同学们记 住，肌肤甲错就是状如鱼鳞，就判定它有瘀血。面色黧黑。黧是指外面天气的阴天，那个云层的黑暗。黧黑，就是有烟灰样的黑，黑灰色，深灰黑色，也说是它有瘀血存在。 上述局部的望诊的征候，抓住舌诊，再注意局部的青紫色或者是紫斑，这些就是判定瘀血(的指征)。归结起来，有青紫，有瘀斑，定它是瘀血的特点，它反映了体内有瘀血。 至于脉诊，典型的脉要求是涩脉，将来同学们学习脉学的时候讲。在手底下看涩脉，往来艰难。“病蚕食叶慢而艰”，(大家)没有养蚕(的经 历)。有(一种蚕叫)柞蚕，咱们东南沿海山区有专门养柞蚕的，柞蚕吃那个柞树叶子，蚕吃那个柞树叶子，非常艰难非常慢。咱们老祖宗，建立脉学的时候就靠这个形象来判断。这个人指下寸关尺、浮中沉，这个脉往来如此艰难，叫“病蚕食叶慢而艰”，形成涩脉。迟脉、弦脉、结脉和代脉，将来同学学习脉学的时候，这些不同的脉，讲它的主病病理意义的时候，都强调其中一个要素，有瘀血存在。注意，它的特异性不强，至少相关性不是那样突出。我们这里从理论上讲，说瘀血就有涩脉，但是有瘀血证存在并非(脉)都得涩、迟、弦、结、 代，这样来正确地辨证理解瘀与脉的关系。如果看有涩脉，那我们至少想到体内有瘀血存在。至于最终能不能判定瘀血存在，中医讲四诊合参。这个脉的相关性与前面我们讲的疼痛、肿块、出血、望诊要小，但是同学们必须了解，你得记住，为将来学习脉学，这几个脉的病理意义奠定基础。 瘀血的致病特点，我们讲一般特点，这个要求同学们必须熟练地记住。 至于部位特点，不用一一记住。就是说瘀血停留在不同的部位，它一定会 表现出上述的共有的特征，就可以了。 三、结石 下面讲第三个，结石。简单说一下，结石。要求同学们记一个结石的概念就可以了。结石，古人早就认识到了。作为一个病因，病理产物，只是现代中医理论才把它提到病因学里面作为一个病理产物来讲的。一、什么叫做结石,就记住这个概念。结石是一种物质，什么样物质呢,是身体的某一部位形成的坚硬如石的物质。结石解释为坚硬如石的物质就可以了。结石是一种在体内形成(的) 物质，记到这个层次就可以了。多为有腔器官或某导管分泌液的某种成分超过饱和度而出现沉淀。这句话怎么记呢,不用全记起来，简单记，结石是一种坚硬如石的物质。它是怎么形成的呀,是体内的某些分泌物过多沉淀起来才形成的坚石的物质。那就是说，某些分泌物，沉淀以后形成了这个石头，坚硬的，形成这个石。而这个特点，坚硬，这个沉淀物，因为它的硬，称之为石，把这个叫做结石。这是第一、记这个定义，第一个要素。第二个要素，多在管腔系统出现，这个是讲现代的东西了。在泌尿系统和胆道系统多见。这是中医理 论，将古代认识用现代语言表达出来。所以结石多半出现泌尿系结石，就是尿里排出石头，在肾里头，输尿管里头，膀胱里头。也可以在胆道里面，最多见的(是)胆道结石。这是第一个概念，记住。 二、讲一讲形成，作为一般了解就可以了。重要的(是)它的特点。(一)致病的特点，多影响到肝、胆、胃、肾、膀胱，记住这几个脏腑。肝、胆、胃、膀胱，注意，胃也有结石。好像河南吧，喜欢吃柿子，不能消化，被胃液包裹以后形成的结石，胃石。肝、胆、胃、肾、膀胱，这是第一个 特点。(二)结石的特点，反复发作，病程长。(三)，结石停留在体内，会影响某一部位的脏腑气机发生阻滞。这从病理上说。(四)集中体现为临床重要的特征，疼痛。大家注意呀，结石也是当前一个重要的致病因素，除了自身的体质因素之外，和我们前面讲的饮食不节、饮食失宜有密切关系。这是第三个病理产物——结石，作为一般的了解。中医认为结石多与湿、与热有关，这是根据结石引起的疾病所表现的临床特征，由临床特征推及多与湿和热有关。将来同学们在学临床课的时候进一步学习。 到此为止，病理产物这一节，重点讲痰饮和瘀血，要求同学们必须牢牢地掌握痰饮、瘀血的概念、致病特点。在此基础上，熟悉痰饮和瘀血形成的原因，重在掌握它的致病特点。作为一般了解的结石，了解它的概念，了解它好发的部位，它的重要临床特征就可以了。 好，今天的课就到这里。 第52 讲 病因:其它病因——胎传、环境、毒 我们在上一节讲了中医病因学里面一个重点问题，一是痰饮，二是瘀血。我们除了讲授掌握痰饮和瘀血的概念之外，它的重点放在掌握痰饮的基本特点和瘀血的基本特点。关于痰饮和瘀血是中医理论当中的重大的课题。就病因学而言，同学们除了了解，将来我们在临床实践中除了根据痰饮、瘀血的基本特点判定有痰饮还是有瘀血之外，中医理论还认为，昨天我们提到关于痰饮，百病多因痰作祟，久病多痰，根据这一个理论，它的重大实践意义在于，当我们用已知的理论对某些病理变化进行解释和进行指导治疗的时候，久治无效，在 这种情况下，根据“怪病多痰”、“百病多因痰作祟”的理论就可以采用祛痰的方法进行治疗，这一点也是学习痰饮、学习中医理论最难掌握的一点。其次，瘀血学说也是如此，中医学有初病在气，久病在血，久病入络，久病必留瘀这样的理论。因此，我们将来在临床实践的时候，除了根据瘀血的致病特点看有无瘀血存在之外，根据上面所说的原理，病久不管表征是否具有瘀血的特征，都可以确定体内有瘀，都可以参与活血化瘀的方法进行治疗，这个原理具有重大的实践意义。将来同学们在临床课学习的时候要特别注意这一点，这也是学习中医 理论的应用指导实践最难掌握的一点。 第四节 其它病因 下面我们讲第四节——其它病因。其它病因有许多内容，我们首先讲胎传。 一、胎传 第一个讲胎传。一、讲胎传的概念。什么叫作胎传,胎传是指禀赋与疾病由亲代经母体而传及子代的过程。胎传是一个过程。禀赋与疾病经胎传，使胎儿出生后易生某些疾病，在这种情况下，胎传便成为一种致病因素。大家注意这个定义，胎传是母 体传及子代的过程，母体可以把具有遗传特性的禀赋传给子代，母体的疾病也可以经过母体传及子代。所以注意禀赋、疾病这两个要素。这个过程如果是没有疾病，仅仅是禀赋，就属于正常状态;如果把疾病经过胎传传给子代，在这种情况下胎传才是一种致病的因素。同学们将来学习生理学、解剖学、细胞生物学、分子生物学常常提到遗传的概念，那么遗传和胎传什么关系呢,遗传是指亲代与子代之间遗传物质传递的关系，从遗传学上说就是传递基因，DNA，就是亲代与子代之间那个DNA，遗传物质传递的关系叫作遗传。胎传这个概 念，是指禀赋，先天的禀赋经过母体传给子代，这里蕴含着遗传的特征，即在生理情况下遗传的特征。那么病理情况下，母体的疾病从遗传学来说基因发生变异，也可以通过母体传给子代，从西医来说那叫遗传性疾病。它传递遗传物质，而中医就把它叫作胎传。我们从分子生物学遗传学来理解中医所说的那个胎传含有遗传的意义，基于这个胎传的概念，如果仅仅母体传递给子代的是先天的禀赋。注意，这个禀赋里面也可以含有正常和不正常。我们前面讲气质形成说先天禀赋不足，如果先天禀赋不足，母体将这个禀赋传给子代，这个时候先 天禀赋不足传给子代，实际上就是胎传的因素，称为胎传。如果母体有疾病，通过母体传给子代，在这种情况下，胎传构成了致病的因素。所以同学们掌握胎传这个概念的时候要分清楚是禀赋，是含有正常的意义呢,还是病理意义,要分(清楚)。(一)我们前面讲禀赋，在中医里面，含有正常生理意义，就是说父母之精媾精以后，父亲和母亲都处于健康状态，在这种情况下这个禀赋传给子代，使子代能够不断地生长发育，处于健康状态。(二)禀赋也含有病理意义。用中医的话说叫先天禀赋不足，笼统地用这个概念来表达。那么这个禀赋 传给子代以后，就会引起子代发生病理改变，甚至出现胎传性疾病，在这种情况下这个禀赋就具有病理学意义。(三)如果母体有疾病，不是由于父母之精，媾精的禀赋的问题，她本身有疾病，这个亲代有疾病，它的疾病也可以通过母体传给子代，在这种情况下也规定它为胎传。后两者的胎传才能称为致病因素。 二、讲胎传的致病特点 (一)先天禀赋不足。在中医学里面称之为胎弱。将来学习儿科又叫胎怯、胎瘦。见到这个术语意味着先天禀赋不足、气血虚弱。这个概念将 来在学习儿科学的时候，同学们会进一步学习，在这里我们只要求同学们掌握胎传最后导致的结果，子代会出现什么样的病理改变,气血虚弱。这个气血虚弱是先天禀赋不足来的，这个先天禀赋不足定义为胎弱、胎怯、胎瘦。 (二)胎毒:是指婴儿在胎妊期间禀受母体的毒火，中医通称之为毒。禀受毒火，出生以后出现疮疹和遗毒等各种病理改变。就是说母体，我们前面讲母体的某些疾病可以传及子代，使子代出生以后发生某些疾病，这个内涵表现在这个特点上称之为胎毒。比如将来学习儿科的时候，胎寒、胎 热、胎黄、疮疹、胎疹都属于母体的毒火经过母体传及给子代，在出生以后婴儿出现这类疾病。将来同学们学西医儿科的时候学习最常见的新生儿黄疸，生下来以后全身发黄。中医怎么解释呢,母体内有毒火，有湿热，经过母体传及给子代，所以小孩生下来以后全身发黄。就病因学来说，中医把这些通称之为胎毒。除胎毒之外，常见的还有叫遗毒。大家知道梅毒，梅毒可以遗传，(是)性传递性疾病，它属性传播性疾病。母体患有梅毒，婴儿就可以在孕育期间，母体将这个梅毒，中医叫梅毒，过去叫梅疮，经过母体传及给婴儿，那么 子代出生以后就表现为梅毒的特征。因为是由胎传而来，所以中医叫先天性梅毒。西医从遗传来的称之为先天性梅毒。这在当今性传播疾病当中是非常重要的，过去我们国家已经将梅毒绝迹。现在某些地区已经出现了这类疾病，所以这一点也要引起我们的重视。将来同学们在学皮肤性病学的时候，中医学治疗梅毒还有它自己的优势。关于胎传的致病特点。(1)经过母体先天禀赋不足使出生后的子代气血虚弱，表现(为)全身机能减退;(2)母体当中的致病因子，中医通称之为毒火，它可以传及给子代，表现为子代出生之后引起各种各 样的疾病。在中医学领域里面突出地提出两个概念:“胎毒”和“遗毒”。这个胎毒是胎寒、胎热、胎黄、疮疹等的泛称。除此之外，强调叫遗毒，特殊的经过胎传来的，先天性梅毒，中医病名，在中医文献里面叫遗毒，记住这几个概念。中医文献里面对胎传引起的疾病称为胎传性疾病，刚才我们讲那个胎弱和胎毒，又属于胎传性疾病，刚才我们介绍了除了胎弱、胎毒之外，还有一些遗传性疾病是和胎传有关。比如，在中医文献里面癫、狂、痫，特别是那个痫，痫证，和遗传有关，就是和胎传有关。除此之外，在出血性疾病当中，我们前面讲，出血 按照中医辨证论治，现代中医临床医学已经认识到某些出血疾病和胎传有关。比如，将来同学们学习西医临床内科的时候，学习血友病，血小板无力证，这些以出血为重要特征的，疾病和遗传因素有关。中医学胎传的概念，我们前面讲胎传常见的致病特点讲了两个因素，对遗传性疾病虽然有一些认识，已经认识到了，但是在当时的历史条件下，并不能对所有的遗传性疾病都认识很清楚。西医也是如此，它是随着遗传学不断地发展，对于某些疾病才最终认识到哪些疾病和遗传因素有关。从病因学的角度，这个胎传和哪些不良的生活行为 方式有关呢,1.女性在孕育期间受到不良的精神刺激，孕妇七情过激，在这种条件下中医学认为会影响胎气，从而产生胎传性疾病;2.孕妇在妊娠期间起居不慎，突然受惊恐的损伤或者是受外伤，也可以损伤胎气，导致胎传性疾病;3.孕妇在妊娠期间恣情纵欲，嗜欲过度，耗伤肾精，也可以导致胎传疾病;4.饮食不洁，孕妇在妊娠期间不能按照中医学关于孕育胎儿期间女性应该注意的饮食结构，也会出现胎传性疾病。在妊娠期间，中医学强调孕妇要饮食清淡，不宜吃辛辣，炙煿，饮酒。如果这些不良行为，孕妇在妊娠期间不能够纠正，也 会导致胎传性疾病;最后，就是医生治疗失误。孕妇，中医学认为在一般情况下不宜使用药物，即使有病，出现妊娠性疾病，用药也应该注意孕妇的特点。将来同学们学习中药的时候有妊娠禁忌，有禁忌药物，有慎用药物，宗旨是不要损伤了胎气。这最后一点，就是医生在治疗，将来学习妇科的时候治疗胎产性疾病，孕期疾病的时候需要特别注意。上述这些因素除了医生治疗不当之外，主要是孕妇的社会行为方式不当，这些因素常常会导致疾病的发生。所以在掌握了两个概念，什么叫做“胎毒”、“胎传”、“胎 弱”，这几个概念基础上，来进一步来掌握哪些因素可以导致胎传。 二、环境因素 第二点我们讲一个重要的致病因素，叫环境因素。尽管中医学从《诸病源候论》，从《内经》开始，以《诸病源候论》为代表，历代文献著作都阐述了环境对人体阴阳气血的影响，也记载了某些环境的不良因素和可以产生某些特殊的疾病。但是环境的因素过去通通地归于六淫的范畴，尚没有像今天，环境科学发展到今天，对某些环境因子作为一个疾病的致病因素来看待。我们在这里给同学讲 的环境因素，既整理、归纳了中医历代文献关于环境因素的认识，后面我们讲到毒，着重从那里来讲，同时也吸收了现代环境科学、环境医学所研究的成果。这是我们中医关于病因学当中现代面临的重大课题。如何认识它,对于我们机体的阴阳气血有什么影响,基于这一点我们做一个重要的题目，给同学们讲环境因素的致病意义。 第一、环境因素的含义。什么叫做环境因素,一、什么叫环境,环境是指人类的外部世界，是人类赖以生存和发展的社会和物质条件的综合 体。它主要包括社会环境和自然环境。那么在病因学的学科里面，什么叫做环境呢,大家知道讲因素两个(字)，就是强调它的致病作用。(环境)是指环境中对人体有害，甚至引起多种疾病的各种异常环境因子的总称。在病因学里面环境因素是各种异常环境因子的总称，它是一个全称概念。包括什么具体内容呢,包括所有的环境污染物。病因学这个环境因素与环境污染有关系。注意～我们前面几次提到环境的概念，这里注意(是)限定在病因学上。为了区别不是作为病因学概念出现的“环境”，加“因素”两个字。注意～在病因学的环 境因素是指各种异常环境因子的总称。异常环境因子必须对人体产生毒害作用而发生疾病，具体说来就是环境当中所有的污染物。那么环境因素作为一个异常的环境因子，具体就是指环境污染物而言。因此环境因素的致病作用和环境污染有密切关系。 这张示意图是现代环境医学和环境科学了环境污染对人类所处的自然环境和社会环境所产生的各种各样的污染物，这些污染物都成为致病的因子。主要是指在人类的生产生活活动当中产生的。生活活动和生产活动，人，生存，一个要生产， 一个要生活。看生活活动，粪便、垃圾、生活污水这些因子，从环境医学来说，可以产生病源微生物。我们前面讲疠气，它可以产生疠气以及其它病源微生物，比如，它有寄生虫卵，还有病原体、细菌，还有病毒，还有霉菌，这些要素，病源微生物，都污染了环境，可以存在于大气中，可以在水源中，土壤或者动植物当中。我们吃的动物肉、蛋;植物，蔬菜、水果，它们都可以通过这些渠道到这里来。那么人们在这个环境下生存，这些污染物就成为导致疾病的致病因子。生产活动，我们现在来看，无非是农业的污染和工业的三废。农业: 肥料，一个是天然肥，或者叫混杂肥，再一个现在最多(的)是化学肥，当前为了提高农产品的产量，常常都使用农药。这些农药污染的结果可以产生化学毒物，也可以产生致病性的污染物，比如毒性元素，这里面含有有毒的元素，特别重要的是农药残留，这在咱们当前中药研究当中，中药学的质量研究当中是特别重要的，农药残留。现在咱们生产的种植的中药材，按照国家规定的标准，农药残留超标，所以出口受到限制。这种有残留农药的中药被吃了，它可是一把双刃剑啊～人用了以后，既可以治疗疾病，同时也可以导致疾病的发生， 作为环境的有害因子出现，所以中药的农药残留是十五期间我们国家中药质量标准研究的一个重大课题，也是一个攻关性课题。这几个要素里面有致癌物质，导致癌症的发生，也(有)致畸物质，就是使生下的小儿发生畸形，这就是遗传因素了。这个污染物经过母体吸收以后，作用于胎儿，使胎儿不能正常地发育，形成畸胎。除此之外，这里面还有放射性物质，也可以含有毒性有机物，这些都构成了污染环境的环境因子。随着工业生产发展，它会排出废水，排出废液、废气和工业生产过程中的残渣，它和农业污染相比较，以化学毒物为 最重要、最多。这些化学毒物，它作为环境的污染物，可以分布在大气、水源、土壤、动植物，作为一个污染环境的污染物出现，就形成了环境因素。作为一个致病因子出现，影响了机体的正常的生理功能，发生病理改变。除了生活活动、生产活动、农业污染和工业三废之外，还有一个噪声。同学们在中学学物理的时候就学过什么叫噪声，这种声音的频率以分贝计算超过了人体所能耐受的程度，由于它作用的结果会导致疾病的发生，在这种情形下这个噪声就作为一个疾病的致病因素出现了。上述这些就是现代环境科学研究的结果。那么 环境污染的主要来源，环境污染物，大气、水源、土壤、动植物、噪声都可以构成环境的污染物，环境因子，这个环境因子就成为致病的因素。通过介绍环境医学环境科学的认识，我们可以理解，对于这个问题不能是单纯用外感六淫和疠气所能解释得了的，这需要我们中医理论给以回答。进一步研究各种不同的污染物是怎样损害了人体的阴阳气血平衡,常导致哪些疾病,对这些疾病怎样用中医中药来进行治疗,这也是我们现代中医学术界必须面对的课题，也是一个重大的(需要)探讨的课题。 下面讲环境因素致病特点。上述这些环境因子，它作用机体以后有什么结果呢,它的特点是什么呢, 1.致病广泛，病证范畴广泛。也就是说它具有致病的广泛性，上述因子可以导致许许多多的疾病。从我们讲环境因子主要来源可以看到，它可以表现出各种各样的疾病。 2.表现为病变的复杂性。病变的复杂性，就是它所表现出来的各种各样病理现象非常复杂。病变的复杂性，第一个是指的涉及病证，就是疾病的复杂性。环境科学的医学研究的结果，它所导致的疾病是非常广泛 的，影响到人的各个系统。各个系统，用中医的话说，它会累及人体脏腑经络各个系统，引起多种多样的疾病。病变的复杂性，是指环境因子作用机体以后，打乱了机体的阴阳气血平衡，所表现出的症状、体征非常复杂。 3.由于污染因子的多样性。每一种污染因子它表现出的病理变化也不尽相同。 4.环境因素致病还有一个特点——隐袭性和强力性。就是它作用机体以后有的可以马上发病，有的是要经过一个长期的积累过程才能发病。强力性，就是指的损伤非常强烈，对 机体的伤害、阴阳气血的伤害非常强烈。 上述这几点就是环境污染物对人体的损害。从环境医学来说，把这个强力性叫做急性危害，急性损害，把这个隐袭性叫做慢性危害。环境污染因子对人的伤害最重要的表现为致癌作用和致畸作用;其次是用中医话说对禀赋的影响，用遗传学话说就是对遗传的影响。它可以造成许多遗传性疾病，我们这一代受到污染并不一定表现出来各种各样的疾病，但是子代乃至以后的几代按照遗传学的规律可以出现各种各样的遗传疾病。 也正因为这样，当前世界在医学研究把环境污染作为一个重大课题来进行研究。中医学，我们今天在这里讲，要求同学们掌握什么叫作环境因子,它的致病特点如何,它是怎样导致疾病发生的,提出了一个课题。这个课题，过去中医历代文献有所记载。但是我们现在做的工作，就继承工作来说还不令人满意。有的可能古人已经认识到了，有的并非古人已认识到了。那么这是科学发展的一个必然的规律。这就叫现实的科学事实，中医学要想运用中医理论、中医药来解决环境所导致的各种各样的疾病，中医学在理论上必须给以回答，这就 是这节课讲环境因子这个概念的一个宗旨。希望同学们在学习过程中能够参照环境科学和环境医学的一些基本，来进一步加深环境因素对人体的危害，正确地认识，我们前面讲天地人三才一体已经讲到了环境，正常的环境因素与健康的关系。前面讲天地人三才一体的时候说气候，外界的环境，阴阳失调会累及人体的阴阳平衡，打乱了天地人三才一体，从而发生疾病。那么如何用这个理论来解释今天我们讲的环境因子呢,这就是中医学面临的重大课题，也需要我们不断地进行探索，找出来每一种环境因子是通过什么途径发生疾病 的。换句话说，它是怎样打乱了人体的阴阳平衡、气血失调，导致脏腑功能活动发生异常。这也是中医理论创新点之所在。 学环境因素我们强调的是自然环境。环境因素还有社会环境。社会环境和疾病的关系最密切的就是社会行为方式作为一个环境因子对机体的影响。我们在前面已经涉及到了。我们在这里讲环境因子着重是从自然环境来阐述环境因子与疾病的关系。 三、毒 第三、毒，也称毒邪。 一、毒的概念。毒的概念在中医文献里面，1.是病因学的概念。2.是指病证学的概念。总结历代文献关于毒的论述，我们可以抽象出来，它反映出这样一个特征:(1)表达病因的意义。(2)表达病证的意义。(一)病因学意义。在病因学里面中医学所说这个毒是指对机体毒害作用凶险的一类。注意～一类致病因子。这个毒的来源可以是直接从机体的外部而来，也可以是由于机体内部脏腑经络功能失调所产生的，来自于外部，称之为外毒。比如，疠气，作用非常强，非常凶险，这个疠气就规定叫疠毒。水毒，还有虫毒。寄生虫，作用 凶险，毒害作用强，我们中医可以讲是虫毒。水毒，实际上就是水污染，长期的污染结果作用机体以后，作用凶险，就称它为水毒。来自于机体内部的，前面我们讲胎传曾经讲过，胎毒，就是指母体的毒火经过胎传这个途径传给子代，这就叫胎毒。再说疮毒，将来学习外科的时候讲疮，中医说它那个致病因子是毒，是体内阴阳气血紊乱以后产生的，毒害作用非常强，那个毒。还有一个叫丹毒，它是疾病的名称。将来学习外科的时候，只要求同学们记住毒的来源可以从外边感受，也可以是机体内病理变化的结果。(二)毒的病证学意义，也 就是在疾病学里面毒的意义。从外感受的毒，如称之为瘴毒者。瘴毒只在岭南地区存在，两广当中，就是那个疟疾非常厉害，作用凶险，很快就死亡。热带的疟疾，中医称之为瘴毒。机体内部来的毒所产生的疾病通通属于疮疡疔疮范畴之内。比如，将来学习外科，疔疮痈疡，中医解释它的病因，就是由于机体内部脏腑气血功能紊乱产生的毒所致。这是毒的概念，一个是病因学意义，一个是病证学意义。就是它作为致病因子来说的，作为疾病是一个病名出现的，掌握这两层含义。 二、讲毒的形成。外毒，叫天时不正之气，就是外界环境风、寒、暑、湿、燥、火发生改变。注意～没把它叫做六淫，叫做毒，是因为它作用凶险，与六淫致病有显著的差异。所以在这种情况下，这个不正之气是春夏秋冬四季自然气候的异常改变，与什么有关呢,与季节有关，与环境有关，与气候有关。毒的形成和这些有关。就外界环境的改变，理解毒邪形成的机制的时候一定要和六淫区别开来，天时不正之气，讲了和气候、环境、时令要素有关，我们前面讲六淫也是和它有关。因为它作用凶险，形成的病理结果以毒的病理改变出 现的，所以这个时候定义它为外毒，区别于风、寒、暑、湿、燥、火六淫。内毒的形成，我们在讲胎传的时候，(1)由禀赋而来，就是胎毒而来;(2)由体内脏腑气血功能紊乱，病理产物积聚，最后瘀而成毒，是通过这些机制而形成的。 这节课到这里，休息一会儿。 53 讲 病因:其它病因——外伤、寄生虫等 三、讲一讲毒的性质和致病特点。(一)第一个特点叫毒性暴戾，就是作用非常凶险，其气秽浊，污染性强。它的致病特点，病势凶险，易成危证。 我们把它翻译成现代语言，病死率高。比如，日常生活常见的煤气中毒，用中医理解，就属于中医的毒气范畴。毒可以迅速导致人的死亡。(二)起病急，病情危重。毒邪危害的特点，发病急，传变快，病情危重。我们翻译成现代通俗语言就是病理程度大，易成危象。(三)一毒一病。这一点和我们前面讲疠气相同，疠气就是某一种气导致什么样的疾病，一气一病，有特异性。那么毒邪为害，某一种毒一定和某一个病密切相关，它体现为专一性。(四)毒邪深入侵袭人体。一旦毒气作用机体后，它迅速侵入人体的脏腑，甚至导致永久性难以 治愈的疾病。(五)易化火热，败血伤阴。也就是说毒邪作用凶险，积聚的结果形成火热灼盛，伤及人的阴血。(六)病情缠绵，易成隐患。也就是说毒邪致病可以造成长期的后遗症，甚至可以导致遗传性疾病，传给后代。(七)它有明显的季节性和地域性。疫毒就是疠气当中最凶险的。我们刚才提到，前面提到瘴毒，瘴毒属于中医温病学里面一个专门的名称，就疠气而言，它属于疠气所导致的。但是由于它作用凶险，甚至迅速可以导致死亡，把这种情况下疠气叫什么呢,叫疫毒或者疠毒，就是和季节有关。还是瘴毒，就举这个例 子，它仅限于岭南地区，东北就没有瘴毒，两广、海南，这个地方的叫做瘴毒，别的地方没有。就是它有强烈的地域性，明显的季节性。最后一点，它有强烈的传染性和流行性，这一点和疠气相同，就以疫毒为代表，这就是毒邪一般的致病特点。我们把这几个致病特征再抽象出来，1.发病急。2.病情危重。3.一毒一病。4.多呈火热炽盛的病理改变。5.难以治愈，甚至导致后遗症。除此之外，它的季节性、地域性、传染性和流行性和疫气基本上一致，也就是说比疫气作用更凶险，表现的病理改变更加危重，甚至出现后遗症，乃至遗传性疾病。在 这种情况下，中医把这个疠气和这些致病因子定义为毒，毒邪。将来同学们在学习临床，特别是在学习温病的时候，有什么温毒、湿毒、丹毒、梅毒，学习内科有脏毒等等。将来同学们去进一步学习。 其他致病因子我们重点讲胎传、讲环境、讲毒。除此之外，还有一些其他因素。为什么重点讲胎传,随着现代生命科学，分子遗传学的不断的往前发展，遗传性疾病越来越被人们认识。那么遗传性疾病都是由母体，都是由亲代传给子代的。所以在中医基础理论病因学当中，把胎传作为一个 重要的致病因素。理解它从两个方面来理解，1.就我们自身，人自身而言，作为女性，在孕育期间，要按照中医学的要求，从中医理论来说，去维持自己机体的阴阳气血平衡。使自己真正做到天地人成为一体，以保证胎儿的正常发育，尤其强调妊娠妇女社会形为方式要符合健康的要求。这一点在当前来说，显得更加突出。我们国家提出来优生优育，强调提高人口的质量，如果女性在妊娠期间不注意环境对自己的影响和自身的调节，特别是社会生活行为方式，这些不良习惯不能纠正的话，就会影响人口的质量。人口的质量一旦受到影响，不仅 仅是某一个家庭，某一个人问题，而会影响到整个中华民族。我们现在提出来建设小康社会，要保证可持续发展，一是资源，二是人口。就这个现实意义讲，所以我们在中医基础理论里面讲其他病因，第一个叫胎传。中医学对孕妇在怀孕期间，胎儿发育期间，有非常丰富的保健的理论和方法，应该充分发挥这个优势，来注意纠正自己的社会行为方式，不良的习惯，保证胎儿正常的发育，真正做到优生优育。将来同学们在学习儿科的时候，尤其要注意这点。将来进一步学习，更加注意它。那么保证优生优育，不仅仅是妇女自己的问题，像胎 传，男女构精，胎孕乃成，还牵涉到男性。所以，男女构精，形成生命，形成胎孕，妇女在胚胎发育过程中是重要的。那么男性也是如此。所以从男女双方来考虑，如何保证优生优育，避免胎传性疾病，这是讲胎传这个概念的重要意义。2.环境。在我们这门课程里，给同学们讲，简要介绍一下，中医的毒邪的概念，至于毒邪致病的特征，我们前面讲疠气，它们有共性的，都有传染性和流行性。它还有其个性的，(一)病情危笃，易成险证，病死率高。(二)常常导致遗传性疾病，遗留后患，遗传性疾病。从这个角度来理解毒邪就可以了。那 么讲授毒邪提示我们对环境污染物的认识。这些污染物是怎样作用于机体，打乱了天地人三才一体的平衡，导致机体阴阳气血紊乱。每一种致病的环境因子，作用到哪脏哪腑，引起何脏何腑发生具体的病理变化。这些课题就是我们中医病因学在当代研究的重大课题，从《诸病源候论》开始，就记载了环境的污染物对人体的损害，历代医家都有所论述。但历代医家在讲病因学的时候，都受六淫、七情、内伤、饮食不节这样一个理论体系的影响。在过去，在我们中国的大地上，环境污染，限于当时的生产状况不像今天这样。我们现在的中 医，从事中医工作的人所处的自然环境与《内经》(时期)不同，与张仲景不同，与金元四大家也不同，和张景岳也不同。环境发生了改变，疾病谱发生了改变，医学必须往前发展。换句话说，中医学必须往前发展。对于这些问题，古书记载得很简单，没有阐述得很清楚，就需要我们现在的中医界，从事中医工作的人员，需要我们来解释，来说明，形成一个新的理论，形成的新的概念。这节课里面强调毒的概念旨在为同学们提出来中医学如何认识,它有哪些问题没有解决,我们今后应该怎么办,除此之外，其他致病因素在我们教科书 里面，这门课里面提到还有外伤，寄生虫简要的介绍，作为其他病因里面这一部分内容，作为同学们一般了解的内容。 四、外伤 第四、讲讲外伤。第一个是讲胎传，第二个讲环境，第三讲毒，第四讲外伤。一、什么叫外伤,外伤主要是指机械暴力损伤。记住概念就可以了。比如枪弹伤，跌打损伤，以及现在的烧伤、冻伤，毒蛇咬伤等等，包括这些内容。就记住一个概念，外伤是指因机械暴力导致的损伤。毒蛇咬，毒蛇，眼镜蛇咬了人以后也是机械伤， 既有毒，也有机械伤。机械作用的含义里面，简单地说一下。那么枪弹伤、机械伤、跌打伤，它们的致病特点，这一类外伤它的重要特点是迅速损伤机体，造成形体的损伤，甚至即刻导致死亡。在这里强调这句话，我们要讲中医学的发病原理了。那么前面曾经提到过，几次提到邪正交争是中医发病学的基本原理。这个原理的核心内容强调正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。我们在分析六气转化六淫的时候，也从这两个方面分析。基本思想强调正气存内，邪不可干。也就是正气在疾病发生发展过程中的重要作用。那么这儿讲枪弹伤、 金刃伤、刀伤，匕首扎进去，扎进心脏，那能说我正气盛就刀枪不入吗,这子弹打到头里面去，要是我的正气盛，这颅骨子弹便穿不破。这又反映什么呢,邪气在特定条件下，在发病过程中占有特殊地位，甚至起决定作用。把这句话加上，正确来理解中医学发病的原理。同学们将来在临床上遇到这种情况的时候，如何来应用中医学的基础理论来解释它的发病,怎样正确地把握邪正交争,正气存内，邪不可干，正确理解。中医学特别强调正气在疾病发生发展过程中的作用，同时又不排除诸如枪弹金刃这些损伤。那就是说就是在这种特殊 条件下，邪气对疾病发生具有决定性作用。但一旦出现这种情况的时候，那么疾病的演变过程究竟向何处演变,除非迅速死亡，如果这个疾病有个漫长的过程，那么演变的趋势又受正气的作用，这就是中医辩证的思维方法。二、烫伤和烧伤，中医学文献里面，叫做火疮、火伤、烫伤、烧伤，我们前面讲这个毒，叫火毒，这一点记住。它致病的特点，容易导致人体的阴液和阳气损伤，特别是容易导致阴液损伤，严重者，迅速亡阴亡阳，就烫伤、烫火伤的发病过程而言。冻伤只有在北方多见，受寒冷因素的影响。过度的寒冷是发生冻伤的必要条 件，也是重要条件。它发病的趋势，简称为就是寒甚则痛，寒性凝滞，导致血行瘀滞，瘀滞结果最后形成瘀血，既有寒又有瘀。关于外伤，历代文献记载得比较清楚的疾病的发病规律大致上述几种。除此之外，还有毒蛇咬伤，它有地域性意义。毒蛇咬伤它所致的疾病的演变规律不同，它是根据临床表现特征分为风毒、火毒和风火毒，关于这方面的内容同学们只了解一个概念就可以了。毒蛇咬伤它有鲜明的地域性，一般多在南方多见，北方少有。将来同学们在学习西医的皮肤科，中医的皮肤外科的时候再进一步学习。在此，只了解毒蛇咬 伤，由于毒蛇的毒液作用机体以后，可以引起疾病，甚至迅速引起死亡。那么如何来判定毒蛇咬伤的疾病呢,仍然按照中医的辨证论治来认识，风火或者两者兼而有之。从这个致病因子来说，凡是临床特征判断它有风或者有火或者风火相兼，掌握到这个程度就可以了。这是外伤，需要提出注意的，将来在西医课要学，中医的外科要学。目前现在都养宠物，注意狂犬咬伤，将来在临床科进一步讲它去。在病因学里面要求同学们掌握什么叫外伤，冻伤、烧伤、烫伤、枪刀伤的致病特点就可以了。除此以外，还有很多的外伤。比如化学物的 损伤，这个化学物质，可以致病也可以造成残疾。电击伤，现在社会高度发展，使用各种电器，那么也会造成损伤，就是不当也可以造成损伤。这些将来同学们在临床课的时候慢慢再讲，进一步去讲。 五、寄生虫 除了外伤之外，还有一个叫寄生虫。寄生虫在这里面只讲了一个问题。中医学已经认识到，从《诸病源候论》开始，已经认识到肠道寄生虫病有各种各样的名称，将来同学们在临床课的时候再去讲去，这是一。其二、中医学关于肠道寄生虫病有一个 重要的原理。怎么正确理解它,中医学肠道寄生虫病的病机叫湿热生虫。本来已经认识到肠道寄生虫是由寄生虫卵，刚才我们讲环境的时候，环境污染是由寄生虫卵进入人体以后，或者在人体寄生，产生了肠道寄生虫。中医学病名把它叫做虫结，病因已经认识得很清楚了。怎样得出个湿热成虫的这个结论来的呢,历代医家，在长期的临床实践中，观察到肠道寄生虫病反映出来的临床表现。那些疾病和证候，病证，从中医的辨证求因的这个角度来认识，常常是可以抽象出来得出有湿有热的结论，更具体点说多表现为脾胃湿热，肝胆湿 热，尤其是脾胃湿热。就这个意义讲，中医得出来说湿热生虫。不是说机体内有湿热蕴结，它就一定会形成虫卵，滋生肠道寄生虫，古人不是这样的。这个认识得出的结论，不是这样的认识过程。因为中医学要辨证求因，根据他的临床表现，定他是有什么因。就这个意义来说，中医学对病因的认识，对寄生虫病因认识，对戾气的认识，已经明确认识到特殊的致病因子，这一种致病因子形成一个病。它又必须按照中医病因学的方法去考察病因，叫辨证求因。所以既承认某一个寄生虫的虫卵在体内滋生，结果产生寄生虫病，而对这种病一旦 进行治疗的时候，中医学又要按照辨证论治的规律去治疗。那么按照辨证规律来认识寄生虫病所反映出来的症状的属性，说与湿热有关。在这个前提下，中医治疗寄生虫病的药物和方剂常常是针对湿和热这样的致病因子来进行治疗的。这就是正确的认识中医对寄生虫病病因和病机的理论。过去曾经也有人，不能正确的认识它。中医说湿热就生虫，只知其一不知其二。同学们学习这个寄生虫的理论，重要的是如何正确认识中医的原理——湿热生虫。将来在学习儿科的时候，小儿科肠道寄生虫最多。那么着重从脾胃湿热入手来解决脾胃 的问题。这是根据中医治疗辨证求因这个角度来认识的，同时又不排除某些中药对某些寄生虫病有特殊作用。治蛔虫、治蛲虫的中药，将来学习中药的时候又有特殊的药物，专门治蛲虫、专门治蛔虫，反复强调这一点，就是中医的思维方法。你看疠气也认识到了，将来学习温病的时候，疠气、疫气为病，可是最后落实的时候还是中医的辨证求因，辨证论治。病因认识到了有专有属性，可是治疗的时候又是辨证求因。温病里面没有某一个药就是对某一疠气去的。虽然是方子有专有属性，但最后它还离不开中医这个阴阳气血脏腑经络辨证论治。这 也反映出来了中医学理论在发展过程中，既随着科学的发展对某些问题，病因认识得非常清楚，可是治疗的时候又不能针对(病因)，就能祛除这个原始病因，而是仍然要遵循中医的理论体系，按照中医的思维进行辨证论治，这就出现一个逻辑上的矛盾。既然认识到了肠道蛔虫病是由蛔虫所导致的，蛔虫卵产生的。那么找出的药，把蛔虫卵去掉，蛔虫杀死就可以了吧，何必还得辨阴阳五行、脏腑经络呢,这也是中医在理论发展过程中，在人们认识过程中，又有一个过程，中医学必须遵守中医学的科学思维方式。对某些科学知识已经认 识得很清楚，但是为了解释这个现象，必须用它的理论来解释，不能用其他理论来解释。尽管这个理论解释可能是牵强的，甚至可能是出现哪些不真实的，这允许这样来解释。在中医理论学习当中，类似现象不止是在一处两处。我们学习中医理论，应正确的把握，始终坚持一条要用中医的科学的思维解释科学事实，看待各种生理病理现象，舍此就不是中医。就寄生虫而言，如果我们就找这个中药，哪味中药治疗蛔虫，哪味中药治疗蛲虫，那我们就很简单了。何必要用阴阳五行辨证论治呢,西医治疗寄生虫病用什么药呢,靶象很清楚， 能杀灭蛔虫卵，杀死蛲虫，仅此而已。在这一点同学们在学习过程中要特殊注意的，所以在讲授过程中反复强调中医的思维方式，中国人的思维方式。那么随着时间的推移，人们对科学的发展，对新的科学事实，可能创造出新的理论加以解释。今天讲其他病因里面，就碰到了中医理论，在现代中医理论发展过程中，碰到两个重大的问题，而这也是我们目前尚难以用现有的理论很完满的把它解释清楚的。就以环境因素为例，以毒物为例，实际上环境因素和毒物，那个是从毒物，中医传统的致病因子毒物来考虑，这里面从环境医学的角度来考 虑，提出环境因子，实际上我们可以把环境因子，那些污染物统称为毒。这两种统一起来以后如何用中医的阴阳气血脏腑经络去辨证论治啊,恐怕同学们将来学习临床课的时候，很难有哪一门课程把它说得很清楚。这就是中医学当代必须所回答的问题，也希望同学们在认真学好中医的基础上，积极的努力的学好现代科学知识，环境科学知识来把这个理论进行完善。 病因学这一章我们就到此讲述完了。中医的病因学，开始我在讲病因的定义的时候就强调中医的病因学，我们讲到现在就可以指出来了，哪些是指 真正导致疾病的初始动因。刚才讲的寄生虫，我们前面讲过疠气。除此之外，外感六淫也好，内伤七情也好，饮食失宜也好，严格意义来说都是疾病发生的条件，不是初始动因。所以中医病因学的概念，是泛指导致疾病发生的原因，称之为病因，致病因素，这是从因果关系这个概念，这个范畴来说的。这个概念告诉我们大家探讨中医的病因，不能像现代医学那样，用各种手段，最后一定找出那个病原微生物了，找出初始的动因来。或者说用我们中医的话说找出疠气，那么中医这个疠气到底是什么细菌呢,什么病毒啊,中医很难回答出来的。 我们用中医来治疗这个病的时候就不能用这个化验单看出是什么病毒是什么细菌，便按此来去治疗。这是学习中医病因学，必须注意的。这是一。正因为这样，所以中医强调中医的病因学，叫辨证求因。离开症状表现，离开中医理论的分析就找不到原因。这就叫做由果导因，也正因为这样，中医学非常强调全面、细致的系统的来搜集临床资料，由此按照中医理论来确定什么因。学习中医的病因学，必须把握，时时刻刻不能忘记这样一种思维方法，归结起来是辨证。离开辨证，无法求得原因，这是学习病因学的第二点必须注意的。第三、 正因为这样，按照这个思想去学习病因，每一种致病因素。比如六淫的风邪，不仅仅是风为阳邪，其性开泄，善行数变，主动，这无非描写它的性质，重点把握这个性质反映出来一个什么现象，这个现象临床出现哪些征象,我们是根据临床现象看，它属于风邪哪些性质,导致怎样的结果,由此来判定，它是不是风邪,离开这个临床表现，不能判定是风邪还是寒邪,这是掌握中医病因学至关重要的，这是第三点。第四点也有特殊的疠气，寄生虫可以开一张化验单，把问题解决了，找出来了。比如说找出病毒，今天流感病毒和去年不一样， 发生变异了，好，病毒分离出来了，很清楚。中医怎么治疗啊,辨证论治，还得按照中医的办法治疗。那么既然辨证论治，中医找不出某一个药，就是针对那一个病毒去的。离开辨证论治无法认识今年的感冒和去年的感冒治疗上有啥不同。这就是用中医理论来认识病因，指导自己的临床实践，必须把握的基本思想。通过病因这一章的学习，应该建立起这样的思想。这样的思想区别于将来同学们学习现代医学，学习病原微生物的时候，那个思想和这截然不同。两种医学体系，两种思维方式，两种追究探索原因的途径，认识不同、理论不 同、思维方式不同，决定了如何来进行治疗。确定解决疾病的具体措施和方法，这一点是非常重要的。这就避免了将来同学们在临床治疗这些疾病的时候，掌握这个病因学的一个思想。避免了今天的感冒是科萨奇病毒几型，那就看现代研究的结果哪个药，哪个成分是治疗疾病的。板蓝根有效就开板蓝根，那就舍去中医的思维，舍去辨证论治，就是用中医的一个药，某一个药，甚至某一个成分，对西医的那个病去治疗。那就变成了中医变成了治疗某一个病的工具，简单的手段。这样一种思维方法，就没办法推动中医学的发展，违背了中医 学的规律，不按照中医学的自身规律去认识问题。 我想通过学习病因学，一、要求同学们掌握它的基本概念，掌握它的基本思维方法，更重要的是用这种思维方法去认识问题。这个是学习病因这一章是最难的。切记不去追求初始动因，反复强调这句话，而是要找出临床病理现象，所产生临床病理理解因和果之间的相对的病理关系。二、在果的基础上去导因。正因为这个思维方式，以前有的学者提出来说中医学的思维方式好像控制论里黑箱，箱嘛，像扎起来的箱子，黑箱里面我不 打开，从数据信息，从反映出来的信息，然后根据反映出来的信息，输出信息，反馈回来看黑箱可能是个啥。这就是中医的思维方式。切记学习病因学，除了掌握基本知识之外，重点是建立这样一个思维方式，正确处理因果的关系。这节课到这里。