定量感觉检查在糖尿病周围神经病变诊断中的应用价值

·临床论著 · 定量感觉检查在糖尿病周围神经病变 诊断中的应用价值 任婷婷　郭晓蕙 【摘要】　目的 　旨在探讨 Rydel2Seiffer 分级音叉和 10 g 单尼龙丝检查在糖尿病周围神经病变 诊断中的应用价值。　方法 　选择无脑血管病及腰椎病病史的 2 型糖尿病患者 289 例。入选时双足 无溃疡、感染及水肿。所有对象用上述仪器进行定量感觉检查 ,部分患者同时进行神经电生理检查 , 计算两种检查的敏感性和特异性。　结果 　在分级音叉检查中 ,当以一点的分级音叉测量值 ≤5 为 阳性时 ,如果用神经传导速度 (NCV)作为金标准 ,以第 I 跖趾关节或拇趾趾骨间关节为测量点 , 或两者联合判断 ,其敏感性分别为 6911 %、7213 %和 7616 % ,特异性分别为 7310 %、6315 %和 6315 %。如用体感诱发电位 (SEP)作为标准 ,敏感性分别为 8612 %、8218 %和 8917 % ,特异性分别为 7819 %、7317 %和 7317 %。单尼龙丝检查以 NCV 检查结果为标准 ,其敏感性为 2717 % ,特异性为 9211 % ;以 SEP 检查结果为标准 ,其敏感性为 3415 % ,特异性为 9417 %。　结论 　Rydel2Seiffer 分级 音叉检查有很好的临床应用前景。 【关键词】　定量感觉检查 ; 周围神经病变 ; 糖尿病 ,2 型 Clinical usefulness of quantitative sensory testing in diagnosis of diabetic peripheral neuropathy 　R EN G Ting2ti ng , GU E X iao2hui1 Department of Endocrind g y , Peking Universi t y f i rst Hos pital , B ei j ing 100034 , China 【Abstract】　Objective 　To evaluate the clinical usefulness of graduated Rydel2Seiffer tuning fork (RSTF) and 10 g monofilament exam ( ME) in the diagnosis of diabetes peripheral neuropathy1 　 Methods 　The clinical data of 289 patient s with type 2 diabetes and without cerebral vascular and lumbar vertebra disorders and feet ulceration , infection or edema were analysed1 Graduated Rydel2 Seiffer tuning fork and 10 g monofilament examinations were carried out in all the patient s , with elect rophysiological examination in some of them1 　Results 　At the measured point s of hallux2 metatasus joint , the first hallux interphalangeal joint , or the both , the diagnostic sensitivities of RSTF exam were 69 % , 72 % and 77 % respectively versus nerve conduction velocity ( NCV) exam , and 86 % , 83 % and 90 % respectively versus somatosensory evoked potential (SEP) exam ; and their speci2 ficities were 73 % , 64 % and 64 % respectively versus NCV , and 79 % , 74 % , and 74 % respectively versus SEP exam1 The sensitivity and specificity of 10 g monofilament exam were 28 % and 92 % re2 spectively versus NCV exam ; and 35 % and 95 % respectively versus SEP exam1 　Conclusion 　Gradu2 ated Rydel2Seiffer tuning fork has a good prospect in clinic use ,especially in out2patient clinic1 【Key words】　Quantitative sensory testing ; Peripheral neuropathies ; Diabetes mellitus , type 2 　　Rydel2Seiffer 分级音叉和 10 g 单尼龙丝检查 是简便易行的诊断糖尿病周围神经病变的方法 ,敏 感性及特异性均较理想。我们将两者的检查结果与 神经电生理检查比较 ,以探讨其临床应用前景。 对象与方法 一、对象 以 2002 年 1 月至 2003 年 2 月在我院门诊及住 作者单位 :100034 　北京大学第一医院内分泌科 院的 2 型糖尿病患者 289 例为研究对象 (男 127 例 , 女 162 例) ,年龄 (61 ±10) 岁 ,病程 (8 ±7) 年。其中 有神经病变症状者占 5219 %。既往均无脑血管病 及腰椎病病史。入选时双足无溃疡、感染及水肿。 二、方法 1110 g 单尼龙丝检查 :以双足拇趾及第 Ⅰ、第 Ⅲ、第 Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位 (图 1) 。将单尼 龙丝弯成 90 度置于检查部位 ,持续 1 s ,问患者是否 感觉到尼龙丝的刺激 ;如不能感觉 ,则再试一次 ,两 次均不能感觉即判断此点为阳性。8 点中有 1 点阳 ·753·中华糖尿病杂志 2005 年第 13 卷第 5 期　Chin J Diabetes , October 2005 ,Vol 13 ,No 5 © 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 性即判断为异常。á :的点为本研究所选的点 ,双足共 8 点 ; ○+ á :标志的点为双 足 16 点方法的测量点 ;所有有标志的点 ,为双足 20 点方法的测量点 图 1 　定量感觉检查测量点示意图 　　21 Rydel2Seiffer 分级音叉 (128 Hz) 检查 :以双 足第 I 跖趾关节及拇趾趾骨间关节背面作为测量 点。患者仰卧位、闭目 ,振动音叉后放在测量处 ,让 患者在感到音叉振动消失时作出示意 ,检查者立即 读取分级音叉上的测量值 (此值在 0 到 8 之间) 。每 点测 3 次取平均值作为该点的最终测量值。 结果判断 : (1) 以双足第 I 跖趾关节为测量点 ; (2)以双足拇趾趾骨间关节背面为测量点 ; (3) 选双 足两个部位共 4 点联合判断。每种方法中有任意 1 点异常 ,即判断为该检查异常。 31 神经电生理检查 :应用美国 尼高力公司的 Viking Ⅳ肌电诱发仪检查 ,皮温 30 ℃左右 ,室温 25 ℃,安静的室内环境。部分患者在定量感觉检查 后 2 周内进行双下肢神经电生理检查 ,测量腓肠神 经感觉神经传导速度 ( NCV) ;腓总神经运动神经 NCV ;部分患者同时测量胫神经体感诱发电位 (SEP)波幅及潜伏期。结果判断参照我院肌电图室 相应的正常值对照。 三、统计学处理 全部数据应用 SPSS1010 软件包处理。分级音 叉检查、10 g 单尼龙丝、NCV 和 SEP 的检查之间分 别进行非参数相关分析。分级音叉和 10 g 单尼龙 丝检查结果的敏感性及特异性用四格表分析。 结 果 一、各检查之间的相关分析 分级音叉检查与 NCV、SEP 检查之间存在正相 关关系 ( r = 01402 , 01648 ,均 P < 0101) 。10 g 单尼 龙丝检查与 NCV、SEP 检查间存在正相关关系 ( r = 01243 ,01340 ,均 P < 0105) ,SEP 与 NCV 检查之间 也存在正相关关系 ( r = 01327 , P < 0105) 。 二、Rydel2Seiffer 分级音叉检查 分别以 NCV 和 SEP 检查为标准 ,应用四格表 的方法计算分级音叉检查的敏感性和特异性。当以 1 点的分级音叉测量值 ≤5 为阳性标准时 ,分级音叉 检查的敏感性及特异性均比较理想 (表 1 ,2) 。 三、10 g 单尼龙丝检查 以 NCV 检查结果为标准 ,其敏感性为 28 % ,特 异性为 92 % ;以 SEP 检查结果为标准 ,其敏感性为 35 % ,特异性为 95 %。异常检出率及敏感性都比较 差 ,特异性很高。 表 1 　以 NCV 为标准分级音叉检查的敏感性及特异性 ( %) 阳性标准 第Ⅰ跖趾关节 敏感性 特异性 拇趾趾骨间关节 敏感性 特异性 两者联合 敏感性 特异性 ≤3 33 95 34 91 38 89 ≤31 5 39 92 38 86 43 84 ≤4 47 83 50 79 54 78 ≤41 5 61 81 60 70 66 70 ≤5 69 73 72 64 77 64 ≤51 5 73 67 79 57 80 54 ≤6 80 56 83 49 85 46 　　阳性标准中 ,“≤3”指测量点中任意 1 点的平均测量值 ≤3 时 , 即判断分级音叉检查结果为阳性。其他数值以此类推。敏感性和特 异性的计算应用四格表的方法 表 2 　以 SEP 为标准分级音叉检查的敏感性及特异性 ( %) 阳性标准 第Ⅰ跖趾关节 敏感性 特异性 拇趾趾骨间关节 敏感性 特异性 两者联合 敏感性 特异性 ≤3 52 100 55 100 66 100 ≤31 5 62 100 62 100 69 100 ≤4 76 100 72 84 83 84 ≤41 5 86 84 76 84 86 74 ≤5 86 79 83 74 90 74 ≤51 5 90 79 86 74 93 63 ≤6 90 63 93 63 93 47 　　阳性标准的意义及敏感性特异性计算同表 1 　　四、检查异常率 各种检查异常率在 21 %～60 %之间。根据病 史 ,有神经病变症状 ,如针刺样疼痛、烧灼感、感觉异 常、感觉过敏及感觉减退等的患者作为有症状组。 除单尼龙丝检查异常率较低外 ,其他 3 种检查 ,有症 状组异常率在 6717 %～7319 % ,无症状组异常率在 4314 %～4815 %(表 3) 。 ·853· 中华糖尿病杂志 2005 年第 13 卷第 5 期　Chin J Diabetes , October 2005 ,Vol 13 ,No 5 © 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 表 3 　各种检查的异常率[例数 ( %) ] 检查方法 例数 总异常率 有症状组 例数 异常率 无症状组 例数 异常率 分级音叉 289 172 (60) 153 113 (74) 136 59 (43) 单尼龙丝 289 61 (21) 153 43 (28) 136 18 (13) SEP 48 29 (60) 31 21 (68) 17 8 (47) NCV 157 94 (60) 89 61 (69) 68 33 (49) 讨 论 由于糖尿病周围神经病变下肢往往比上肢严 重 ,本研究主要糖尿病下肢周围神经病变。 Martina 等[1 ]选择食指远端指骨间关节、尺骨茎突、 拇指趾骨间关节和内踝为测量点进行 Rydel2Seiffer 分级音叉检查 ,与正常对照相比敏感性为 29 %～ 76 % ,拇指趾骨间关节敏感性最高。为简化检查程 序 ,我们选用双足拇趾趾骨间关节作为测量点 ,同时 选择了双足第 I 跖趾关节这一比较明显的骨性标志 为测量点进行比较。 当以任意 1 点分级音叉测量值 ≤5 为阳性标准 时 ,分级音叉检查的敏感性及特异性均比较理想。 双足选 4 个测量点联合判断的方法与选 2 个测量点 的两种方法相比较敏感性略高 ,两种双足 2 个测量 点的方法之间敏感性差距不明显。在临床实践的过 程中 ,我们注意到双足第 Ⅰ跖趾关节容易出现胼胝 , 会影响检查的准确性。考虑到临床工作尽量简化操 作程序的需要 ,推荐以双足拇趾趾骨间关节共 2 个 测量点 ,任意一点异常就判断为异常的方法进行检 查。 　　在本研究中 ,10 g 单尼龙丝检查选用了 Marek 等研究中的 8 个测量点 ,以 1 点不能感知为异常的 方法判断 ,与神经电生理检查结果相比 ,敏感性较 差 ,特异性较高 , 检查异常率为 2111 %。台湾 Cheng 等[2 ] 的研究中 ,双足共选用 20 点 (图 1) ,异 常率为 1016 %。Marek 等[3 ]选用 16 个点 (图 1) ,异 常率为 57 % ;简化后 ,选 8 个测量点 ,敏感性为 16 个点的 90 %。各实验异常率相差很大 ,考虑与研究 对象病变程度不同有关。本研究中 10 g 单尼龙丝 检查敏感性为 28 %～35 % ,特异性为 92 %～95 %。 而 David 等[4 ]选 20 个测量点 ,其敏感性为 100 % ,特 异性为 7615 %。结果相差很大。考虑其原因与我 们选用简化方法有关。减少了测量点 ,必然会降低 检查的敏感性。 从各检查异常率的结果中可以看出 ,无症状组 中各检查异常率也达到了 44 %～49 %。提示在症 状出现之前 ,很多患者已经存在糖尿病周围神经病 变 ,这对早期诊断有一定意义。有症状组异常率在 66 %～74 % ,并不是所有有症状的患者神经病变检 查都异常 ,考虑部分感觉过敏的患者各种检查可能 都正常。而且上述检查只是一个半客观的检查方 法 ,受检查者和被检查者注意力和主观意志的影响 , 因而各研究的异常率和敏感性差别较大。本研究中 SEP 检查异常率 60 % ,较国内其他研究中 71 %～ 75 %的异常率低[5 ,6 ] ,考虑与研究对象病变程度及 其自主症状变化可能有关。这些都提示糖尿病周围 神经病变诊断的复杂性和现有检查方法的局限性。 比较 Rydel2Seiffer 分级音叉与 10g 单尼龙丝 检查 ,同样以神经电生理检查为标准 ,前者敏感性明 显高于后者 ,而且分级音叉检查操作简便易行 ,检查 时间较短 ,检查时患者无任何痛苦 ,可反复多次检 查。因此 ,用作门诊患者及住院患者常规查体以及 观察病情变化方面有很好的临床应用价值。 参 考 文 献 1 　Martina IS , Koningsveld van R , Schmitz PI , et al1 Measuring vibration t hreshold wit h a graduated tuning fork in normal aging and in patient s wit h polyneuropat hy1 European Inflammatory Neuropat hy Cause and Treat ment ( INCA T) group1 J Neurol Neurosurg Psychiat ry ,1998 , 65 : 74327471 2 　Cheng W Y , Jiang YD , Chuang L M , et al1 Quantitative sensory testing and risk factors of diabetic sensory neuropat hy1 J Neurol , 1999 , 246 : 39423981 3 　Marek S , Dereck IH , David E , et al1 Clinical examination for t he detection of protective sensation in t he feet of diabetic pa2 tient s1 International Cooperative Group for Clinical Examination Research1 J Gen Intern Med ,1999 , 14 : 41824241 4 　David GA ,Lawrence AL ,Steven AV , et al1 Choosing a practical screening inst rument to identify patient s at risk for diabetic foot ulceration1 Arch Intern Med , 1998 , 158 :28922921 5 　王玉良 ,陆洪英 ,王益光 ,等1 体感诱发电位早期诊断糖尿病神经 病变的研究1 数理医学杂志 ,2001 ,14 :182191 6 　陈晓云 ,王昆兰 ,胡代军 ,等1 诱发电位对糖尿病神经病变的早期 诊断价值1 大理医学院学报 ,1998 ,7 :302311 (收稿日期 :2004203226) ·953·中华糖尿病杂志 2005 年第 13 卷第 5 期　Chin J Diabetes , October 2005 ,Vol 13 ,No 5 © 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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