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第9 讲 冠心病心电图

2012-08-23 2页 pdf 78KB 16阅读

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第9 讲 冠心病心电图 ·讲座· 心 电 图 解 读 第 9 讲 冠心病心电图 王 斌 (航天中心医院 ,北京 100049) 中图分类号 :R540. 4 ; R541. 4     文献标识码 :C    文章编号 :1008 - 1089(2004) 12 - 0015 - 02   冠心病是冠状动脉性心脏病的简称 ,其最常见的 病因是冠状动脉的粥样硬化引起冠状动脉内腔的狭 窄 ,进而引起心肌的供血不足 ,严重者可产生心肌梗 死。因此 ,缺血性心电图改变和急性心肌梗死的心电 图改变是冠心病的典型表现 ,也是心电图诊断冠心病 的基础。下面...
第9 讲 冠心病心电图
·讲座· 心 电 图 解 读 第 9 讲 冠心病心电图 王 斌 (航天中心医院 ,北京 100049) 中图分类号 :R540. 4 ; R541. 4     文献标识码 :C    文章编号 :1008 - 1089(2004) 12 - 0015 - 02   冠心病是冠状动脉性心脏病的简称 ,其最常见的 病因是冠状动脉的粥样硬化引起冠状动脉内腔的狭 窄 ,进而引起心肌的供血不足 ,严重者可产生心肌梗 死。因此 ,缺血性心电图改变和急性心肌梗死的心电 图改变是冠心病的典型现 ,也是心电图诊断冠心病 的基础。下面通过典型的心电图加以。 图 1 为 1 例 74 岁男性发作性胸痛患者的心电 图。图 1A 为胸痛发作时的心电图 ,图 1B 为胸痛 缓解时的心电图。   图 1A 可以看出 ,P 波不能明视 ,QRS波时限及形 态正常 ,心室率 175 次/ 分 (bpm) ,提示室上性心动过 速。结合病人既往无突然发作心动过速的病史 ,本次 心动过速在胸痛发作时出现 ,提示窦性心动过速的可 能性比较大 ,P 波可能重叠在 T 波中。在 V3~6导联 , ST段呈水平或下斜型压低 ,最大压低 0. 45mV (V5) , 伴随 T波低平。在 QRS主波向上的肢体导联中 T波 低平 ,提示窦性心动过速、缺血性 ST - T 改变。在图 1B 中 ,P 波可以明视 ,PR 间期 0. 2 秒 ,QRS 波群时限 和形态正常 ,与图 1A 相比 ,ST - T 改变基本恢复正 常 ,但 V4~6导联仍有轻度 ST 段压低。心电图诊断 : 窦性心律 ,大致正常心电图。结合图 1A 和 B 的心电 图表现 ,提示冠心病心肌缺血的诊断。 正常情况下 , T 波的两肢不对称 ,上升肢与基线 的夹角较小 ,即上升的坡度较低 ,而下降肢较陡 ,即与 基线的交角较大 , T 波的底部较宽 (图 2) 。缺血时 T 波可出现以下变化 : ①升肢与降肢对称 ,顶端变为尖 耸的箭头状 ,肢体导联 T 波 > 0. 5mV (5mm) ,胸前导 联 T波 > 1. 0mV (10mm)为 T 波高耸 ; ②T 波由直立 ( T波与 QRS 波的主波方向相同) 变为倒置 (与 QRS 的主波方向相反 ,如果倒置较深、两肢对称时 ,更提示 心肌缺血 (图 2) ; ③T 波低平 ( T 波向上 ,电压 > 0. 1mV ,但高度 < 1/ 10R)或 T波平坦 ( T波向上 ,电 压 < 0. 1mV ,或看不出明显的 T 波) 。固定的 T 波低 平、平坦的诊断意义不大 ,如果 T 波由原来的直立转 变为低平、平坦 ,并随缺血症状消失而恢复时才更支 持急性冠状动脉供血不足 (图 1A) ; ④T 波伪性改善 , 即心肌缺血发作时 ,原来倒置的 T 波可以转为直立 , 称为伪性改善或伪正常变化。   缺血的 T波改变还有以下特点 : ①T波改变仅出 现于心肌缺血区的导联上 ,具有定位诊断意义 ; ②T 波在短时间 (几分钟或数十分钟) 内可有明显变化 ; ③心肌缺血常可出现 T 波双肢对称 ,顶端或底端尖 锐 ,呈箭头样 ,不论 T 波直立或倒置 ,又称“冠状 T”。 但多数情况下 , T 波呈“非特异性改变”。在本例 ,缺 血时表现为 T 波的低平 (图 1A) 。因此 ,单靠 T 波改 变诊断心肌缺血是比较困难的。 心肌缺血时在 R 波为主波的导联中还可出现一 51  《中国临床医生》2004 年 第 32 卷 第 12 期 (总 719) © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 过性 U 波倒置。运动试验后 U 波由直立转为倒置 时 ,高度提示心肌缺血。但是 U 波倒置还可见于高 血压、左室肥大患者 ,应进行鉴别。 当心肌缺血较重发生损伤时 ,可以出现 ST段的变 化 ,包括 ST段的水平延长、压低和抬高。ST 段下移和 ST段抬高同为心肌损伤电流所致 ,但由于缺血部位与 探查电极方位的关系不同 ,便出现不同类型的 ST段偏 移。当心内膜下心肌缺血损伤时 ,面对其心外膜导联 出现 ST段压低 ;当心外膜心肌或全层心肌出现缺血损 伤时 ,面向左室壁外膜的导联便描记出 ST段抬高。因 此 ,本例心电图表现为明显的 ST 段压低伴随 T 波低 平 ,考虑严重的前壁心内膜下心肌缺血伴损伤。   在临床上 ,急性心肌缺血时 ST 段压低最为常见 , 可表现为多种类型 (图 3) ,其中 ,以下垂型诊断意义最 大 ,水平型次之。一般认为 ,下垂型、水平型 ST段压低 ≥0. 05~0. 1mV (0. 5~1mm) 、连接点型 ST 段压低在 J 点之后 0. 08 秒处压低≥0. 2mV (2mm)具有诊断价值。 慢性冠状动脉供血不足 ST段仅轻度压低或水平延长。 ST段压低的程度与冠状动脉供血不足的程度有一定 相关性 ,但并不能准确地反映缺血的部位。 图 4 为 1 例女性患者在持续性胸痛后记录的心 电图。胸痛后 4 小时记录的心电图显示 ,窦性心律 , 心率 77bpm , PR 间期 0. 24 秒 ,V1~3导联 R 波减低 , V1~4导联 ST 段抬高伴 T 波高耸 ,两者融合。TV5抬 高 ,STV6轻度压低。胸痛后 15 小时后记录的心电图 显示 V1~4导联 R波消失 ,呈 QS型 ,伴 ST段抬高和 T 波对称性深倒置 (冠状 T) 。V5~6导联 R 波减低伴 T 波倒置 ,STV5轻度压低。提示窦性心律、I 度房室阻 滞、急性广泛前壁心肌梗死的诊断。   典型的急性心肌梗死的心电图特征包括三种 :病 理性 Q 波、损伤型 ST 段抬高和缺血型 T 波改变 (图 5) 。当冠状动脉的一个较大的分支突然发生闭塞时 , 心肌坏死部位最早出现在受严重缺血区域的心内膜 下心肌 ,表现为 Q 波 ;靠近坏死区外周的心肌呈损伤 型改变 ,表现为 ST 段改变 ;再靠近外边的心肌 (心外 膜下心肌)由于得到了侧支循环的供血 ,受损害的程 度较轻 ,呈缺血型改变 ,表现为 T波改变。因此 ,病理 性 Q 波、ST 段抬高和 T 波改变分别代表心肌的坏 死、损伤和缺血 ,而且会同时出现同一份心电图上 ,说 明急性心肌梗死并不是单纯的心肌坏死 ,还包括心肌 的损伤和缺血 ,又称为 Q 波心肌梗死 (过去曾称为透 壁性心肌梗死) 。应该注意的是 ,在一些心肌梗死的 心电图上 ,有时不出现病理性 Q 波 ,仅有 R 波振幅降 低甚至只有 ST —T改变 ,又称为无 Q 波心肌梗死 ,可 能与梗死的范围较小或梗死心肌的厚度低于整个心 肌厚度的 1/ 2 有关。   随着发病后的不同时间 ,这种改变也不同 ,通过图 4 可以看出来。在心肌梗死发生的最初几个小时内 ,对 着梗死部位的导联首先出现 T波的高耸 ,随后 ST段弓 背向上抬高 ,然后是 R波振幅降低和病理性Q 波形成。 最后是 ST段恢复(下降)和 T波倒置。因此 ,通过心电 图对急性心肌梗死做出诊断时 ,不仅要分析心电图本 身变化的特点 ,也要重视心电图的演变规律。 收稿日期 :2004 - 02 - 06 61 (总 720)《中国临床医生》2004 年 第 32 卷 第 12 期   © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
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