急腹症的鉴别诊断及消化道溃疡穿孔的诊断与治疗

nullnull 急腹症的鉴别诊断与治疗 null一、急腹症的鉴别诊断 1、急腹症：是一类以急性腹痛为突出表现，需要 早期诊断和紧急处理的腹部疾病。 其特点:发病急、进展快、变化多、病情重。 急性腹痛鉴别诊断的临床分析 大多数急腹症的原因来自于消化道和妇产科疾病。 详细地询问病史，细心的体检，相关的辅助检查对 正确的诊断很重要。null（一）病史 1、现病史 以腹痛作为点 腹痛 腹痛发生的诱因： 如饮酒及暴食与急性胰腺炎 进油腻饮食与胆囊炎胆石症 剧烈活动后腹痛考虑场扭转 腹痛的部位：一般说来疼痛最明显的部位或疼痛开始的部位往往与病变部位一致。 急性腹痛由一点开始然后波及全腹多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。 转移性腹痛、牵涉痛或放射痛等。 null腹痛的性质： 持续性钝痛或隐痛——炎症性或出血性的病变。 如阑尾炎肝破裂出血等。 阵发性腹痛——空腔脏器发生痉挛或阻塞性病 变， 如肠梗阻及泌尿系结石等。 持续性腹痛阵发性加重——炎症与梗阻并存。 胆结石并胆道感染。 腹痛的程度：一般可反映病变的轻重。null（2)消化道症状： 厌食：小儿急性阑尾炎病人常先厌食后腹痛。 恶心、呕吐：常由胃肠道疾病所致 排便情况: 2 月经史 对女性病人，尤其有生育能力的病人很重要，如宫外孕破裂多有停经史。 3 既往史 病人以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断也很有意义。如消化道穿孔病人常有溃疡病史。已做胆囊切除者可排除胆囊结石和胆囊炎。 null（二)体格检查 首先对病人的全身情况作一般检查，然后对腹部体征作重点检查。 全身情况 包括神志，血压脉搏等生命体征的监测，据情况作相应的处理。 腹部检查 上至乳头，下至两侧腹股沟。按望、触、叩、听四个方面和顺序检查。 null望诊: 腹部有无手术瘢痕，腹部是否对称，有无胃肠型，蠕动波，腹式呼吸是否存在，若腹式呼吸浅而快，则提示存在腹膜刺激征。 2）触诊: 是腹部最重要的检查方法。应着重检查腹膜刺激征，腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位范围程度。压痛多以病变部位为重。 肌紧张是壁层腹膜受刺激所致，是腹膜炎的重要客观体征。 轻度肌紧张 ： 早期炎症或腹腔内出血刺激所致。 明显肌紧张 ： 较重的细菌感染炎症刺激，如肠穿孔。 高度肌紧张 ： 胃十二指肠穿孔或胆道穿孔的早期。null3)叩诊： 重点检查肝浊音界是否消失、有无移动性浊音。肝浊音界消失提示消化道穿孔之膈下有游离的气体。移动性浊音是腹腔积液的体征。 3)听诊： 腹部听诊有助于对胃肠蠕动功能作出判断。 肠鸣音消失是肠麻痹的表现，多见于腹膜炎，小肠缺血，绞窄性肠梗阻晚期。 肠鸣音活跃、音调高、气过水声伴腹痛，提示有机械性肠梗阻 振水声见于胃扩张或幽门梗阻。null（三) 辅助检查 1 实验室检查 血常规(白细胞、红细胞及血红蛋白、红细胞压积) 尿常规（泌尿系疾病） 血尿淀粉酶（胰腺炎） 2 x线检查 是急腹症辅助检查的重要项目之一。 膈下游离气体(消化道穿孔） 多个液气平面或较大液气平面提示机械性肠梗阻。 3 此外还有CT 、B超、内镜、动脉造影、诊断性腹腔穿刺等。nullnullnull常见急腹症的鉴别诊断 （一）胃十二指肠溃疡急性穿孔 病例 患者刘ΧΧ ，男，26岁，因腹痛5小时入院。 5小时前无明显诱因出现上腹痛，后出现全腹痛，刀割样痛，伴恶心，无呕吐，无排气排便。 既往: 病人有腹部饥饿痛5年，进食后减轻。 查体：青年男性，神志情，腹部平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹肌紧张，呈木板样，全腹压痛，已上腹部偏右侧压痛明显，反跳痛明显。肝浊音界消失，移动性浊音隐性。肠鸣音消失。 辅助检查：立位腹部透视见双侧膈肌下见游离气体 null诊断和鉴别诊断： 据既往有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛， ，并很快转为全腹痛，体检有腹膜刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失，X线检查间膈下游离气体即可作出诊断。 以下情况常导致诊断困难： 既往无典型的溃疡病史；2）老年或小儿患者症状叙述不清，体征不典型；3)空腹发病且穿孔小，露出物少；4）身体虚弱；5）肥胖者；6）起病后使用了止痛剂；7）X线检查膈下无游离气体；null消化道溃疡穿孔的治疗 1 非手术治疗 A . 适于一般情况好，年轻、主要脏器无病变、溃疡病史短、症状体征短的空腹穿孔病人。 B. 采用胃肠减压、输液及抗生素治疗。 C. 非手术治疗6—8小时病情加重的立即改用手术治疗。 D.非手术治疗痊愈病人，胃镜检查排除胃癌，及其他药物治疗。null手术治疗 A. 单纯穿孔缝合术 手术时间短、操作简便、危险性小。但多数病人以后需二次手术。 B. 彻底的溃疡手术 优点是一次手术解决了溃疡和穿孔两个问题，可免除以后再次手术。但操作复杂，危险性大。 C. 两种术式选择标准 病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和十二指肠壁水肿轻，彻底性手术。反之行穿孔缝合术。 D. 穿孔病人三个危险因素：主要脏器严重疾病、 术前休克、穿孔时间超过24小时。null常见急腹症的鉴别诊断 A. 急性胆囊炎 病前进油腻饮食，右上腹剧烈绞痛，放射至右肩及右背 部。右上腹肌紧张，压痛。B超检查有助于诊断和鉴别诊断。 B. 急性胆管炎 剑突下剧烈疼痛，右肩放射。伴寒战高热，黄疸。重者有神经精神症状。B超有助于诊断。 C. 急性胰腺炎 暴饮暴食或饮酒后发病，上腹偏左侧腹痛。血尿淀粉酶升高，可有腹胀；CT检查胰腺弥漫性肿大、密度不均匀，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液。 null急性阑尾炎 通常由专一性腹痛和右下腹固定压痛的特点。炎症加重时有局限性腹膜炎，穿孔时表现为全腹膜炎，仍以右下腹体征为重。 急性肠梗阻 表现为痛、吐、胀、闭。腹部立位片见小肠胀气 ，明显液气平面，即可确诊。 腹部钝性伤后急性腹痛 实质脏器破裂表现为轻腹痛，主要表现为心率快、 、血压低等内出血和失血性休克。空腔脏器损伤表现铜钱。