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髋或膝关节置换术后患肢深静脉血栓的手术治疗

2012-08-28 5页 doc 44KB 20阅读

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髋或膝关节置换术后患肢深静脉血栓的手术治疗髋或膝关节置换术后患肢深静脉血栓的手术治疗 金永建1 李开南2 ( 【摘要】 目的:探讨髋或膝关节置换术后患肢深静脉血栓手术治疗的疗效和手术指征。方法:本组5例,男4例,女1例,年龄56~78岁,平均67.1岁。人工全髋置换术3例,人工全膝表面置换术2例。髂外静脉血栓2例,股静脉血栓2例,腘静脉血栓1例,均在确诊后48小时内手术。术后应用低分子肝素5~7天,口服华法林3个月以上。结果:全部病例伤口一期愈合,下肢肿胀紫绀在术后完全消失时间:3天2例,5天1例,7天1例,...
髋或膝关节置换术后患肢深静脉血栓的手术治疗
髋或膝关节置换术后患肢深静脉血栓的手术治疗 金永建1 李开南2 ( 【摘要】 目的:探讨髋或膝关节置换术后患肢深静脉血栓手术治疗的疗效和手术指征。方法:本组5例,男4例,女1例,年龄56~78岁,平均67.1岁。人工全髋置换术3例,人工全膝面置换术2例。髂外静脉血栓2例,股静脉血栓2例,腘静脉血栓1例,均在确诊后48小时内手术。术后应用低分子肝素5~7天,口服华法林3个月以上。结果:全部病例伤口一期愈合,下肢肿胀紫绀在术后完全消失时间:3天2例,5天1例,7天1例,14天1例。随访3~60个月,平均27个月。2例死亡,其中1例术后3年因心肌梗塞死亡,另1例术后4年因恶性肿瘤死亡,其余3例健在。结论:深静脉血栓手术治疗的手术指征:1.单一平面的髂外、股及腘静脉血栓;2.发生血栓后的病程在48小时以内;3.排除肺、脑栓塞存在;4.血液非高凝状态;5.既往无同侧肢体血栓史;6.无严重心血管病病史。只要严格掌握手术指征,手术疗效满意。 关键词 关节置换术 深静脉血栓 手术治疗 【中图分类号】R683.41; R687.3 Treatment of deep-vein thrombosis with surgical thrombectomy after total hip or knee joint arthroplasty LI Kailan, ZHANG Jinjun,HE Zhiyong, XIAN Siping. Department of Orthopedic Surgery,Chengdu railroad central hospital,Chengdu 610082,China 【Abstract】  Objective  To evaluate the efficacy and safety of surgical thrombectomy in treating deep-vein thrombosis(DVT) after total hip and knee replacement(THR,TKR).  Methods  From February 2001to March 2006 , we performed surgical thrombectomy to treat deep-vein thrombosis(DVT) after total hip and knee replacement(THR,TKR) for five patients. There were 4 males and 1 female, with age range from 56 to 78 years (mean 67. 1 years). The patients with deep-vein thrombosis(DVT) after total hip and knee replacement included 3 total hip replacement and 2 total knee replacement.All patients were accepted surgical thrombectomy in 48 hours after diagnosis. All patients had been given low-molecular-weight heparin five to seven days and received warfarin therapy 3 months after operation for preventing deep-vein thrombosis.   Results   The wound of all cases were primary healing. All symptoms of deep-vein thrombosis were completely disappeared after operation. All cases were followed up from 3 months to 60 months ( average 27 months).There were no re-occurrence of deep-vein thrombosis(DVT) after surgical thrombectomy. Conclusion   Surgical thrombectomy in treating deep-vein thrombosis after total hip and knee replacement has good efficacy and safety. Low-molecular-weight heparin and warfarin therapy after surgical thrombectomy were necessary. 【Key Words】  deep-vein thrombosis; thrombectomy , arthroplasty 目前人工全髋关节或人工全膝关节置换手术越来越广泛的开展,手术病人的年龄也在增大,其手术后并发下肢深静脉血栓的病例报道也增多[1-3]。一般认为手术后并发的下肢深静脉血栓采取非手术溶栓治疗为主,但溶栓治疗有并发内脏器官出血的风险,且住院时间长,费用加大等诸多不利因素[4-7]。作者自2001年3月至2008年3月采取手术治疗髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成5例,取得较好疗效,现报道如下: 1 临床资料和方法 1.1 一般资料 自2001年3月至2008年3月,共有5例髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的患者进行了手术治疗,男4例,女1例,年龄56岁~78岁,平均67.1岁。其中股骨头坏死2例,股骨颈头下型骨折移位1例,膝关节骨关节炎2例。手术出血量250ml~700ml,平均输血400ml。伴发疾病有:高血压病2例,冠心病3例,脑栓塞2例,糖尿病2例,下肢浅静脉曲张2例,肾功能不全1例。术前1天口服华法林3例,静脉输入低分子右旋糖酐和复方丹参液2例。 1.2 临床表现 本组5例均有小腿、足或整个下肢肿胀,瘀血明显,紫绀伴有胀痛,下肢活动受限。腓肠肌压痛4例,低热3例,Homan's征阳性3例,术后出现症状时间:5天1例,7~10天4例.诊断方法:彩色超声多普勒5例,静脉造影2例。栓塞的部位:髂外静脉2例,股静脉2例,腘静脉1例。静脉造影可见栓塞处静脉血流中断或缺损,彩色超声波可探及栓塞的髂外静脉、股静脉及腘静脉处有低回声团块,近段无血流表现,远段静脉扩张,股浅静脉血流速度减慢。 1.3 术前准备 常规拍胸片,了解有无肺栓塞形成。对于怀疑有脑栓塞的病人,应行脑CT检查。检查血液学,确定是否有血液高凝状态。手术均采用气管插管全身麻醉,常规中心静脉压监测。 1.4 手术方式 手术时机:本组5例均在明确诊断后的48h内手术。髂外静脉切开取栓术2例,股外静脉切开取栓术2例,腘静脉切开取栓术1例。上述静脉解剖后,先于血栓上端正常静脉段进行阻断,于血栓处纵行切开血管壁,取出血栓,肝素盐水反复冲洗静脉管腔,放开远端阻断钳,可见血液大量回流出创口,外翻缝合静脉壁,5例均在手术中行静脉造影检查。术后应用低分子肝素5~7天,口服华法林3个月以上进行抗凝治疗。 2 结果: 本组5例患者伤口一期愈合,下肢肿胀紫绀在术后消失的时间为:3天2例,5天1例,7天1例,14天1例,皆没有肺栓塞和脑栓塞并发症的发生。术后对5例患者都进行了随访,随访时间3~60月,平均27月。其中死亡2例,1例在术后3年因心肌梗塞死亡,另1例术后4年因恶性肿瘤死亡;其余3例健在。随访中5例手术患肢均未再次发生深静脉血栓,患肢功能良好。 3 讨论 深静脉血栓(DVT)是下肢人工关节置换术后的常见并发症,文献报道欧美国家的发生率高达40% ~70%,亚洲人发生率在4% ~10%。深静脉血栓继发的肺栓塞(PE)发生率在4.6%~19.7%,如不采取积极的防治措施,0.5%~2%的肺栓塞病人有致死亡的危险[8-10]。长期以来,对深静脉血栓的预防和诊治是骨科医师们关注的热点。目前普遍采用手术前后口服华法林或注射低分子量肝素预防性治疗,溶栓治疗采用链激酶和尿激酶[11,12]。这些药物治疗对深静脉阻塞严重的病例,显效慢,治疗周期长,往往引起内脏器官出血或伤口内积血,许多病人难以坚持,同时也加重了病人的经济负担。我们自2001年至2006年,有选择地对5例DVT患者进行手术切开取栓术,取得了良好的效果。手术切开深静脉取栓术的优点是直接解除血栓造成的深静脉梗阻,迅速恢复深静脉的回流,避免了链激酶和尿激酶溶栓药物的长期使用所带来的并发症和经济负担,缩短了病人住院时间,尤其有助于人工关节置换术后关节功能的恢复,增强病人的信心。 但是,髋或膝关节置换术后短时间内再次手术切开取栓具有较大的风险,必须认真准备,严肃对待[13]。首先诊断要明确,要确定血栓的平面位置是单一的。深静脉造影是诊断深静脉血栓的金标准,但为有创检查,且有增加静脉血栓形成的风险,同时对多个平面的血栓的诊断也难以确定。彩色超声多普勒诊断静脉血栓有极高价值,对多个平面的血栓也能作出判断,尤其对髂外静脉至股静脉节段的正确率达97%以上。本组5例均采用彩色多普勒检查,1例腘静脉和髂外静脉行静脉造影。我们认为腘静脉以下的深静脉要以静脉造影为主要依据,髂外静脉至股静脉可以不行静脉造影检查。其次术前准备要充分,要排除肺、脑栓塞的情况,了解血液学情况。手术中要首先解剖出血栓静脉近端正常静脉段并阻断,然后游离出血栓段静脉,切开取出血栓,以防血栓脱落进入回流。为了防止遗漏其他部位静脉的血栓,我们常规术中行该节段静脉的静脉造影检查。 髋或膝关节置换术后深静脉血栓手术指征应当严格掌握。我们认为其手术指征如下:1.单一平面的髂外、股及腘静脉血栓;2.发生血栓后的病程在48小时以内;3.排除肺、脑栓塞存在;4. 血液非高凝状态;5.既往无同侧肢体血栓史;6.无严重心血管病病史。Hull等[9]认为血栓形成48小时以上该处血管壁将发生改变,取出血栓后有再次形成血栓的可能。因此,凡是对手术取栓后有再次形成血栓的因素存在,均应视为手术禁忌症。 参考文献 1.Bottner F,Sculco TP. Nonpharmacologic thromboembolic prophylaxis in total knee arthroplasty. Clin Orthop,2001,392:249-256 2.吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志,1999,19(1):155-160 3.Dhillon KS,Askander A.Postoperative deep-vein thrombosis in Asian patients is not a rarity:a prospective study of 88 patients with no prophylaxis.Bone Joint Surg Br,1996,78(3):427-430 4.董国祥,赵军. 顺行静脉取栓术治疗下肢深静脉血栓形成.北京医科大学学报,1995,27(1):25 5.Lieberman JR , Geerts WH. Prevention of venous thromboembolism after total hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg(Am),1994,76:1239-1250 6.Haake DA, Berkman SA.Venous thromboembolic disease after hip surgery: risk factors , prophylaxis , and diagnosis. Clin Orthop,1989,(242):212-231 7.Plate G, Eklof B,Norgren L,et al. Venous thrombectomy for iliofemoral vein thrombosis:10 - year results of a prospective benefit randomised study. Eur J Vasc Endovasc Surg,1997,14(5):367-371 8.Juhan C, Miltgen G,Barthelemy P,et al.Treatment of iliofemoral venous thromboses with surgical thrombectomy. Bull Acad Natl Med,1991,175(4):643-648 9.Hull R,Raskob G,Pineo G,et al.A comparison of subcutaneous low-molecular-weight heparin with warfarin sodium for prophylaxis against deep-vein thrombosis after hip or knee implantation. N Engl J Med,1993,329:1370-1376 10.Sculco TP, Colwell CW, Pellegrini VD,et al. Prophylaxis against venous thromboembolic disease in patients having a total hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg,2002,84A:466–477 11.Conduah A,Lieberman JR. Venous Thromboembolic Prophylaxis after Elective Total Hip Arthroplasty. Clin Orthop,2005,441(12):274-284 12.Mont MA, Jones LC, Rajadhyaksha AD, et al.Risk factors for pulmonary emboli after total hip or knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res,2004,422:154–163 13.赵军,董国祥.左髂总静脉狭窄与急性下肢深静脉血栓形成.中华外科杂志,1998,36(1):12-17 ( 作者单位:1简阳市中医院骨科;简阳 641400 电子邮箱 jyj1094@163.com 2通信作者: 成都医学院第二附属医院骨科,成都 610081
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