儿童甲状舌管囊肿及瘘术后复发的原因和预防

�小儿外科� 作者单位: 610041 � 成都,四川大学华西医院小儿外科 作者简介:俞 � 松( 1969年- ) ,男, 副主任医师,在读博士生。研究 方向为小儿肿瘤。 儿童甲状舌管囊肿及瘘术后复发的原因和预防 俞 � 松 � 刘文英 � 唐耘熳 � � 摘要! � 目的 � 探讨甲状舌管囊肿及瘘术后复发的原因和预防措施, 减少手术复发率。方法 � 向 43 例甲 状舌管囊肿及瘘管(含 11 例复发者)中注入美蓝, 以判定囊肿及瘘的范围、分支及走行, 彻底切除囊肿及瘘管, 切 除舌骨中段和其附着的组织及舌骨以上至舌盲孔之间的一段柱状组织。结果 � 甲状腺囊肿 23 例, 甲状腺舌管 瘘 6 例,囊肿并瘘管 2 例, 囊肿/瘘并慢性炎症改变 12 例。43 例行囊肿及瘘根治性切除术, 40 例随访 1 年以上, 均无复发。结论 � 预防甲状舌管囊肿及瘘术后复发的关键在于明确囊肿及瘘的范围, 轻柔操作,仔细解剖, 认真 辨认,避免撕断而遗留囊肿及瘘管组织。 关键词! � 甲状舌管囊肿 � 瘘管 � 复发 � 手术 中图分类号! � R767� � � 文献标识码! � A � � � 文章编号! � 1003- 515X( 2003) 04- 0313- 02 � � 甲状舌管囊肿及瘘来源于甲状舌导管。如果甲状舌管 在发育过程中某部分未退化或有上皮残留, 则可发生甲状舌 管囊肿。囊肿并感染、破溃或切开引流后经久不愈, 即形成 甲状舌管瘘。切除囊肿及瘘是唯一有效的治疗方法, 但术后 复发时有报道,我们于 1993 年 1 月~ 2000 年 12 月收治儿童 甲状舌管囊肿及瘘 43 例, 现对其临床资料进行回顾性分析, 以探讨术后复发的原因及预防。 资料和方法 一、临床资料 � 本组 43 例, 男 24 例,女 19 例; 年龄 4~ 13 岁,平均年龄 7. 5 岁。甲状舌管囊肿 28 例, 其中术后复发 4 例; 甲状舌管瘘 15 例,其中术后复发7 例。并感染者囊肿 5 例,瘘 4 例。囊肿未感染者, 直径约 1. 0~ 2. 5 cm, 边界清, 质 软或囊性, 随吞咽上下移动。瘘管触诊可扪及上行条索状 物。综合病史、体征及 B 超等资料, 术前均确诊。手术时机: 1.未并感染者, 4 岁后即可做手术。2. 并感染者先行抗炎治 疗,炎症消退 2 个月后手术。术后复发时间 6 d~ 10 个月, 平 均 6 个月。 二、手术方法 � 静脉麻醉生效后, 囊肿从其前侧正常皮 肤细针穿刺入囊内,抽出部分囊液,注入等量美蓝; 瘘管先插 入硬膜外导管,在瘘管外口处荷包缝合紧闭外口, 经硬膜外 导管注入适量美蓝, 力求充盈勿使外溢, 然后按摩使美蓝分 布到位。甲状舌管囊肿者, 以囊肿为中心, 顺皮纹方向做切 口,甲状舌管瘘则围绕瘘管顺皮纹方向梭形切口。术中循蓝 染组织,于囊肿或管道壁边缘轻柔分离, 仔细解剖, 彻底切除 囊肿及瘘的管道、分支及周围瘢痕组织; 切除舌骨段约 1 cm; 舌骨至舌盲孔间若有明显管道, 可视蓝染情况切除, 如果无 明显蓝染组织, 则在舌骨与舌盲孔之间切除直径约 0. 5 cm 的肉柱, 近舌盲孔侧环状缝扎。复发性甲状舌管囊肿及瘘 中, 6 例切除舌骨< 0. 5 cm,其中 4例舌骨周围仍有蓝染的瘘 管及小分支存在, 彻底切除蓝染组织后, 再次切除两侧舌骨 各约 0. 3 cm。4 例瘘管极细,美蓝示踪不够清楚 ,瘢痕组织极 多,分离困难, 予扩大切除囊肿和瘘管及瘢痕组织, 2 % 碘酊 灼烧。 结 � � 果 术后病理证实,甲状舌管囊肿23 例,甲状舌管瘘 6 例,囊 肿并瘘管 2 例,囊肿/瘘并慢性炎症改变 12 例, 均未见癌变。 均治愈, 40 例随访 1 年以上,均无复发。 讨 � � 论 一、甲状舌管囊肿及瘘术后复发的原因 � 本病术后复发 可因处理方式不同而差别甚大, Eins [ 1]报道囊肿及瘘管单纯 切除的复发率高达 50 %。而目前将舌骨切除后的复发率降 至 3 % ~ 4 % [ 2]。其复发原因主要为: 1. 甲状舌管囊肿及瘘 类型复杂,术前对囊肿或瘘管的大小、走行估计不足,加之瘘 管多为分支状, 且可能不连接。本组注入美蓝后, 少许病例 舌骨内有多个蓝点,可能就标志着瘘管的细小分支。若术中 不能全部切除或操作粗糙,牵拉致细小瘘管断裂、残留, 则难 免复发。2. 舌骨处理不当。甲状舌管可紧贴舌骨体前面、后 面或穿过舌骨, 未闭的甲状舌管是无法从舌骨上解剖出来 的,且瘘管在舌骨水平可有数目不等的分支发出[ 3]。术中若 不切除中段舌骨或切除过短, 即未切除其周围附着的组织, 均可导致病变组织残留, 本组资料显示: 6 例切除舌骨< 0. 5 cm 病例中,再次手术时发现 4 例舌骨周围仍有蓝染组织。3. 未准确切除舌骨至舌盲孔之间的瘘管。舌骨以上瘘管细而 脆弱,有时舌骨上部有多发或分布状小瘘管, Horissawa 等[ 3] 发现在舌盲孔附近,瘘管可分成许多连接分泌腺的小支。若 未处理舌骨以上瘘管、遗漏导管组织或残端处理不当 , 亦可 导致复发。4. 反复感染或多次手术造成瘢痕粘连, 术中解剖 标志不清,囊肿及瘘管剥离困难,造成细微病变组织残留。 �313�实用儿科临床杂志 2003年 4月第 18卷第 4期 � J Ap pl Cl in Ped iat r , Ap ri l 2003, Vol . 18 No. 4 二、甲状舌管囊肿及瘘术后复发的预防 � 甲状舌管囊肿 及瘘唯一有效的治疗是根治性切除。为预防复发, 术中应注 意的要点: 1. 美蓝或其他造影剂示踪。瘘管分支很细小, 凭 经验摘除,极易断离而残留; 注入美蓝后多数能辨清瘘管和 小分支的走行, 有利于完整切除管支。但若囊肿较小, 瘘口 极细, 术中能清楚显示者, 尽量不用美蓝示踪。为防美蓝漏 出影响手术视野, 注入时应注意以下几点: ( 1)细针穿刺囊 肿,避免拔针后针眼漏液; ( 2)用硬膜外导管插入瘘管时, 尽 量轻柔, 防止穿破瘘管壁; ( 3)硬膜外导管插入瘘管后, 瘘管 外口荷包缝合, 防止美蓝外溢; ( 4)注入美蓝的量不宜过大, 以防囊肿或瘘管内张力过大破裂。2. 轻柔操作、仔细解剖、 认真辨认, 避免撕断、遗漏病变组织。重视甲状舌管囊肿及 瘘的解剖结构畸变,术时仔细辨认,沿瘘管及小分支分离, 轻 柔操作,以防牵拉撕断细小分支, 肌肉内蓝染小点, 可连带周 围组织一并切除,此是防止复发的重要保证。3.切除舌骨中 段约 1. 0 cm,并将其周围附着的组织一并切除。从甲状舌骨 囊肿的胚胎发育来看,囊肿和瘘的瘘管并不都从舌骨中央穿 出,可从舌骨体中段的不同部位穿出, 亦可不穿出舌骨而穿 过周围组织, 其瘘管可为多根或单根。Hor issawa 等[ 3]发现, 在舌骨水平,甲状舌管最远的分支距中线距离是 0. 24~ 0. 96 cm。因此要求切除舌骨至少 1. 0 cm, 并切除其附着组织。4. 柱状切除舌骨至舌盲孔之间的一段组织, 舌盲孔侧环状缝 扎。舌骨至舌盲孔之间的瘘道组织多数看不见、摸不清, 既 使注入美蓝,本组 43 例中仅有 5 例显示清楚,是否与切除该 段组织有关,目前仍有争论[ 4 ]。作者认为, 该段瘘管极细小 而脆弱,单纯分离瘘管不大可能, 必须一并切除瘘管及周围 组织,包括部分舌骨肌, 其残端环状缝扎, 紧闭可能开放的瘘 管,必要时用 2 %碘酊灼烧, 破坏缝扎后可能外露的管壁组 织。5. 对感染病例, 先行抗炎或切开引流, 炎症消退后 2 个 月再行根治切除。手术过早, 可因组织水肿、粘连及解剖层 次不清,彻底切除困难, 而致复发。6. 反复感染或多次手术 引起瘢痕增生明显者,在保证重要组织结构不受损伤的前提 下,尽可能切除囊壁、瘘管及其周围瘢痕组织, 创面可用2 % 碘酊烧灼。 参考文献 1 � Eins SH , Shandling B, Stephens CA. T he problem of recurrent thy� roglossal duct remnants[ J] . J Pediat r Surg, 1984; 19: 437~ 439 2 � 李 � 正,王慧贞,吉士俊,主编.实用小儿外科学 [ M ] . 北京: 人民 卫生出版社, 2001: 330 3 � Horissaw a M, Niinomi N, Ito T. Anatomical reconst ruct ion of the thyroglossal duct[ J ] . J Pediat r S urg, 1991; 26: 766~ 769 4 � 赵一鸣,陈肖鸣,李促荣,等.甲状舌管囊肿与瘘常规切除术后复 发原因的探讨[ J] .现代诊断与治疗, 2001: 12( 2) : 102~ 103 (收稿: 2002- 12- 10,修回: 2003- 02- 25) 作者单位: 510120 � 广州市儿童医院外科 作者简介:徐 � 涛( 1971年- ) ,男,主治医师,硕士学位。 男童腹股沟斜疝的解剖及临床特点 徐 � 涛 � 朱德力 � 钟 � 军 � 李成昌 � � 摘要! � 目的 � 了解腹股沟斜疝患儿腹股沟管解剖特征、发病特点及治疗的关系。方法 � 对本院 2 年 收治的 274例男童腹股沟斜疝患儿进行腹股沟管长度的测量并对结果分析。结果 � 患儿身高与腹沟股管长度 之间存在直线关系。发病晚者较发病早者嵌顿发病率明显升高, 而腹股沟管长度较长, 两组比较 P 均< 0. 01。 结论 � 腹股沟管发育较差的病例,术中应行腹股沟管加强。 关键词! � 腹股沟斜疝 � 临床特点 � 儿童 中图分类号! � R726. 5 � � � 文献标识码! � A � � � 文章编号! � 1003- 515X ( 2003) 04- 0314- 02 � � 小儿腹股沟斜疝发病率高达 1. 32 % [ 1] , 且存在因嵌顿 而引起肠坏死的可能, 为防止其严重合并症, 本文对其解剖 及临床特点进行研究,以期对其发病机制及治疗有所帮助。 材料与方法 一、一般资料 � 1999年 6 月~ 2001 年 6 月我科共收治男 性腹股沟斜疝 2542 例( 8 岁以下, 滑动性疝除外) , 其中双侧 436例, 右侧 1424 例, 左侧 682 例, 共为 2978 侧。平均手术 年龄 3 岁 2 个月~ 13 岁。入院时, 随机选择 274 例,其中双 侧 36 例, 右侧 148 例,左侧 90 例。 二、方法 � 对其病史进行了解, 术前进行体格检查, 术后 进行病例追踪, 均采用经腹股沟管, 疝囊高位结扎术。对于 选择病例进行腹股沟管长度 (内环中点至外环中点距离)的 测量。~ 1岁组 43 例, ~ 2 岁 40 例, ~ 3 岁 47 例, ~ 4 岁 43 例, ~ 5 岁 40 例, ~ 6 岁、~ 7 岁各 17 例, ~ 8 岁 27 例。腹股 沟管长度依次分别为 1. 4 cm, 1. 9 cm, 2. 7 cm, 3. 1 cm, 3. 3 cm, 3. 6 cm, 3. 8 cm, 4. 1 cm, 若为双侧取平均值。 �314� 实用儿科临床杂志 2003年 4月第 18卷第 4期 � J A ppl Cl in Pediat r , A pri l 2003, Vol . 18 No. 4