甲状舌管囊肿术后复发的原因和预防

第 35卷第 2期 Vol. 35 No. 2 南华大学学报�医学版 Journal of Nanhua University( Medical Edit ion) 2007年 3月 Mar. 2007 � 通讯作者:黄端阳,邵阳市中心医院,邮编: 422000. 甲状舌管囊肿术后复发的原因和预防 黄 � 端 � 阳 (邵阳市中心医院,湖南 邵阳 422000) 摘 � 要: 目的 � 探讨甲状舌管囊肿及瘘术后复发的原因和预防措施。方法 � 回顾性 72例甲 状舌管囊肿或瘘病人的资料,利用术中注入美蓝示踪方法,判定囊肿及瘘的范围、分支及走行。彻底切 除囊肿及瘘管, 切除 0. 5~ 1. 5 cm舌骨中段和其附着的组织及舌骨以上至舌盲孔之间的一段柱状组织。 结果 � 72例病人术后恢复良好,均随访一年以上, 无复发。结论 � 预防甲状舌管囊肿及瘘术后复发的 关键在于明确囊肿及瘘的范围,以及轻柔操作、仔细解剖、认真辨认, 避免撕断而遗留囊肿及瘘管组织。 关键词: 甲状舌管囊肿�瘘管; � 复发; � 手术 中图分类号: R781. 57 � � � 文献标识码: A � � � 文章编号: 1672- 7444( 2007) 02- 0266- 02 � � 甲状舌管囊肿是一种先天性疾病。它是由 甲状舌管未闭合或退化不全残留所致, 如因感染 自行溃破或切开引流后经久不愈, 就会形成继发 性瘘管。常见于儿童和青少年。手术是唯一治愈 方法。但如果治疗过程中方法不当。则术后容易 复发。本院 2000年 1月~ 2006年 9月收治了 72 例甲状舌管囊肿患者, 其中复发性甲状舌管囊肿 17例, 现回顾分析如下。 1 � 资料与方法 1. 1 � 临床资料 � 72例甲状舌管囊肿(瘘管)患者 中,男 38例,女 34例;年龄 4~ 61岁,中位年龄为 12岁, 病程 4月~ 40 年。其中甲状舌管囊肿 48 例,甲状舌管瘘 24例。术后复发 17例, 14例为基 层医院手术治疗后复发者。3例为本院手术治疗 后复发者。17例复发病例中复发时间为 7 天~ 11个月, 平均 6 个月。现为囊肿 8 例, 瘘管 9 例, 14例表现有不同程度感染。检查时有压痛, 皮肤红肿,瘘管挤压有分泌物溢出。分泌物涂片 有脓细胞或中性多核细胞。72例病人, 均术前行 B超检查。有感染者, 进行抗感染治疗,待炎症消 退2月后再行手术治疗。 1. 2 � 手术方法 � 72例中,成人采用颈丛麻醉,小 儿采用氯胺酮静脉复合麻醉, 麻醉成功后,先注射 美蓝液,囊肿从其外侧正常皮肤进针入囊内,抽囊 液约 2~ 3 mL, 注入等量美蓝液。瘘管沿瘘管口 小心置入硬膜外导管注美蓝液, 可夹紧管口侧皮 肤, 力求充盈勿使外溢, 注后按摩使美蓝分布到 位。甲状舌管囊肿者,以囊肿为中心,顺皮纹方向 做切口,甲状舌管瘘则围绕瘘管顺皮纹方向梭形 切口。术中循蓝染组织于囊肿或瘘管壁边缘轻柔 分离,仔细解剖, 彻底切除囊肿及瘘的管道、分支 及周围瘢痕组织, 切除舌骨段约 1 cm; 舌骨至舌 盲孔间若有明显管道, 可视蓝染情况切除。如果 无明显蓝染组织, 则在舌骨与舌盲孔之间切除直 径约 0. 5 cm 的肉柱。近舌盲孔侧环状缝扎。 17例复发性甲状舌管囊肿及瘘先行抗感染 治疗后再手术, 术中见囊肿(瘘管)周围瘢痕组织 多,并有少许炎性肉芽组织。手术切除范围应加 宽,包括部分正常肌肉组织。在美蓝示踪下,见 8 例囊肿均未切除舌骨, 9例瘘管形成者, 有 2例未 切除舌骨, 7例舌骨切除过少, 舌骨后方仍有蓝染 的瘘管及小分支存在。17例均作舌骨中段切除, 切除舌骨中段约 2 cm。有可疑残留组织,用电凝 加环形缝扎处理。 266 1. 3 � 结果 � 术后均送病理检查, 甲状舌管囊肿 40例, 甲状舌管瘘 21例。囊肿�瘘管慢性炎症改 变11例。均未见癌变。72例病人均治愈。随访 1年以上,未见复发。 2 � 讨 � � 论 甲状舌管囊肿或瘘常好发于儿童和青少年, 超过 50岁者占 5% [ 1]。甲状舌管囊肿绝大多数以 颈部肿块形式出现, 且逐渐增大, 通常无明显不 适。多呈圆形或椭圆形。大小不一,多数直径为 1~ 2 cm,表面光滑, 边缘清楚。囊肿因充盈紧张 而有实感, 与肤色一致, 可随吞咽或伸舌上下移 动。合并感染时局部出现肿痛,肿块可突然增大。 自行破溃或切开引流后形成甲状舌管瘘,从瘘口 经常排出透明或浑浊的黏液。经过一定的时间瘘 口结痂封口,不久又破溃流液,反复发生, 经久不 愈。在瘘口深处可扪及向上的条索状组织通向舌 骨管。因此,根据上述特点诊断并不困难。手术 是治愈甲状舌管囊肿或瘘的最佳手段。但手术后 复发时有报道。此文通过文献复习, 结合临床病 例探讨其术后复发的原因和预防措施。 2. 1 � 甲状舌管囊肿或瘘的术后复发原因分析 � 本病术后复发可因处理方式不同而差别甚大, Ein [ 2] 报道单纯切除囊肿或瘘管的复发率高达 50%。采用切除舌骨中段及舌盲孔段病变组织 后。已降至 3% ~ 4% [3]。本组 17例术后复发的 病例中,除 14例外院复发病例后,本院的术后复 发率为 5. 1% ( 3�58)。分析其术后复发原因有: (1)对甲状舌管囊肿与瘘管部位变异及对其胚胎 发生学认识不足, 术中仅单纯摘除囊肿或瘘管未 切除舌骨或切除范围不够, 导致了术后复发。甲 状舌骨囊肿形成在胚胎期甲状腺发生过程中, 胚 胎发育至第 3周时, 在原口腔的底部发生甲状腺 管,下行至颈部其下端发生甲状腺。胎儿发育第 5周时,甲状舌管即行退化, 失去管腔, 变为实性 的纤维条索, 其口腔端残留为舌根部的盲孔。如 甲状腺舌管退化不全,出生以后即可肿大成囊肿。 如囊肿感染可能破溃形成经久不愈的瘘管。同时 甲状舌管退化时,左右两侧软骨性舌骨融合, 可使 甲状舌管位于舌骨背、腹侧或被包围其中。在舌 骨中部或骨膜内,常有不规则、覆有上皮的管囊, 致使甲状舌管与舌骨的位置关系变化大。综上所 述,可见甲状舌管囊肿(瘘管)和舌骨关系密切,其 与舌骨的位置关系也有很大的变异。但一些基层 医师对此认识不足, 仅将此病看成一个单纯的囊 肿或瘘管去治疗,手术中仅摘除了囊肿或瘘管,未 处理舌骨,导致了术后的复发。本组外院手术后 复发的14例, 再次手术时发现 10例舌骨未切除, 2例切除不够。( 2)感染控制不佳。甲状舌管囊 肿或瘘管长期反复感染, 感染后的组织充血、水 肿、组织脆弱, 分离时稍不得法,瘘管、小分支极易 离断,导致瘘管残留引起复发。( 3)术中未用美蓝 示踪。术中使用美蓝示踪可以显示出瘘管的小分 支,避免遗漏小的瘘管引起复发。无炎症囊壁或 瘘管与正常组织的颜色很接近, 不易分辨。而反 复感染的囊肿或瘘管周围组织有粘连又不易分 离。因此单纯经验摘除, 就有可能遗漏小的瘘管。 因此, 有学者报道[ 4]在术中用美蓝示踪后, 再在显 微镜下操作, 可以减少术后复发。这个经验值得 借鉴。 2. 2 � 甲状舌管囊肿或瘘术后复发的预防措施 � 手术是甲状舌管囊肿或瘘唯一治愈手段。因此, 预防术后复发的关键是术中正确的处理。( 1)利 用好术中美蓝示踪, 尽量切净小的分支或瘘管。 在进行美蓝示踪时, 大的囊肿或瘘管只要细致操 作,防止美蓝污染术野,一般可有很好的效果。对 于小的囊肿或小的瘘管, 可结合术前的 B超定位 分析,不注射美蓝。然后在分离时不要牵拉断瘘 管或小分支,沿分支或瘘管分离到舌骨后,切除舌 骨中段约1. 5 cm。电凝舌骨断端, 然后环形缝扎。 ( 2)舌骨切除的范围要足够。从甲状舌管囊肿的 胚胎发育来看, 囊肿和瘘的瘘管并不都从舌骨中 央穿出。可从舌骨体中段的不同部位穿出,亦可 不穿出舌骨而穿过周围组织。其瘘管可为多根或 单根。Horisawa等 [5]发现, 在舌骨水平,甲状舌管 最远的分支距中线距离是 0. 24~ 0. 96 cm。因此 要求切除舌骨至少 1. 0 cm, 并切除其附着组织。 一般切除舌骨 1. 5 cm左右。( 3)对于反复感染或 复发的病例,是首先要控制好感染,待炎症消退 2 月后手术。其次, 术中尽可能切除所有的瘢痕组 织、瘘管和囊壁,如不能切除的可以用电凝烧灼。 参考文献: [ 1] � 林占峰,朴希岩, 贾冬梅, 等. 甲状舌管囊肿与瘘 138 例分析 [ J] . 中国误诊学杂志, 2006, 6( 12) : 2244 - 2245. (下转第 269页) 267 力减弱有关。另 2例为糖尿病患者,与全身抵抗 力下降有关。 3 � 讨 � � 论 传统的牙周牙髓联合性病变治疗是根管充填 加牙周刮治、冲洗,虽然能解决一些问题, 但牙周 炎很难彻底治愈, 需要进行根尖切除或牙半切除 术,且手术较复杂,损伤较大, 费用高,必须严格掌 握适应症,普通病人一般不容易接受。 采用超声刮治牙周袋, 由于超声细线器能深 入到牙周袋的各个方向, 清除牙周根面壁的菌斑, 通过水流的作用冲洗牙周袋, 阻断了牙周袋内的 病原物质,同时用 3%过氧化氢、生理盐水交替冲 洗牙周袋,袋壁内的炎症得到有效的清除,有利于 骨组织新生, 牙周袋逐渐变浅, 甚至出现新的附 着。 碘仿是消毒防腐剂, 与组织液接触后由于氧 化酶的作用,缓慢释放出游离碘,能有效阻止白细 胞游出,抑制炎性区组织的分泌、渗出, 作用持久, 加入塑化液导入根管后, 渗出根尖周围,牙本质小 管,副根管而作用于牙周袋,长期对牙周组织的细 菌有杀菌效果,促进了牙周袋的消除[ 4]。 牙周牙髓联合性病变临床上常见,治疗的方 法有保守疗法和拔除病牙。本人采用的保守疗法 最大限度地保存牙齿,虽然取得了较好的效果,但 远期疗效有待进一步观察。 参考文献: [ 1] � 王永兰.龈下超声治疗牙周脓肿临床疗效分析[ J] . 实用口腔医学杂志, 2002, 18( 4) : 366. [2] � 曹采芳. 牙周病学 [ M ] . 北京: 人民卫生出版社, 2003. 166- 172. [ 3] � 樊明文.牙体牙髓病学[ M ] . 北京: 人民卫生出版社, 2003. 243- 247. [ 4] � 周卫兵.碘仿糊剂根管充填加碘仿纱条局部填塞综 合治疗牙周牙髓联合病变临床评价[ J] . 实用口腔医 学杂志, 2006, 22( 5) : 723. (收稿日期: 2006- 10- 26) � � (上接第 259页) [ 3] � 谢灿茂, 唐可京. 抗生素治疗的策略及其在肺部感 染中的应用 [ J] . 广东医学, 2004, 25 ( 12) : 1362 - 1363. [ 4] � Lamb HM, Ormrod D, Scott LJ, et al. 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