甲状舌管囊肿与瘘常规切除术后复发原因的探讨

甲状舌管囊肿与瘘常规切除术后复发原因的探讨 赵一鸣,陈肖鸣,李仲荣, 刘 � 平(温州医学院育英儿童医院外科,浙江 温州 325027) 关键词:甲状舌管囊肿; 甲状舌管瘘;术后复发 中图分类号: R653 � � � 文献标识码: B � � � 文章编号: 1001�8174( 2001) 02�0102�01 � � 为避免甲状舌管囊肿与瘘术后复发, 将囊肿与瘘、及 与囊肿相连的中央段舌骨完全切除(甲状舌管囊肿与瘘的常规 切除术)。但部分患者在常规切除术后仍复发, 1982~ 1999 年, 我们收治甲状舌管囊肿与瘘 120 例,术后复发 16 例, 其中 9 例 是常规切除术后复发,如下。 1 � 临床资料 1. 1 � 一般资料 � 男 6 例, 女 3 例。年龄 1~ 12岁, 其中 1~ 5岁 6 例, 6~ 12岁 3例。 1. 2 � 术前诊断 � 颏下淋巴结炎 2 例, 皮样囊肿 1 例, 甲状舌管 囊肿 3 例,甲状舌管瘘 3 例。 1. 3 � 手术情况 � 9 例均行甲状舌管囊肿与瘘常规切除术(误诊 的 3例在术中发现为甲状舌管囊肿)。切除舌骨宽度均为 0. 5 ~ 1. 0cm。术中明显看见舌骨上瘘管予以切除 4 例, 瘘管不明 显未进一步切除肉柱 5 例。 1. 4 � 术后复发时间 � 术后 5 天~ 8 月,平均 2. 5 月。 1. 5 � 再次手术情况 � 9 例均于首次术后半年至 1 年再次手术, 术中发现渗出液来源于舌骨下方者 2 例, 舌骨上方者 7 例。扩 大切除瘘管周围组织约 0. 8~ 1. 0cm。对舌骨仅切除 0. 8cm 以 下者 5 例,再切除两侧舌骨各 0. 3~ 0. 5cm。 1. 6 � 再次术后疗效 � 全部治愈, 随访 2~ 5 年, 均无复发。 2 � 讨论 甲状舌管囊肿与瘘术后复发的主要原因是术前误诊, 将甲 状舌管囊肿误诊为其它肿块,如颏下淋巴结炎、皮样囊肿等, 导 致手术切除不完全和不正确, 如单纯行肿块切除术, 未将舌骨 中段和瘘管切除, 以致复发。这种情况在本组复发的 16 例中 占 43. 8% ( 7/ 16)。对术前确诊或术中行甲状舌管囊肿与瘘的 常规切除术后有 9例( 56. 2% )复发。再次手术时发现 2 例在舌 骨下残留瘘管,通向甲状腺峡部, 另外 7 例瘘管通向舌骨上方。 针对这 9 例复发病例,我们认为: ( 1)囊肿下方瘘管的残留是甲 状舌管囊肿常规切除术后复发的一个重要原因; ( 2) 切除舌骨 中央段 0. 5~ 1. 0cm 和单纯瘘管切除是不够的。 Solomon 和 Rangecroft [ 1]复习 300 例, 发现 64 例囊肿下方 存在瘘管;本组 120 例中,发现 7 例囊肿下方存在瘘管。根据术 中所见,发现甲状舌管囊肿可分两种类型: 肉芽型和囊肿型。 前者由肉芽组成, 腔内无上皮细胞, 是由于甲状舌管内粘液的 渗漏, 刺激周围组织所致。后者是囊肿, 内壁有上皮细胞, 是由 于甲状舌管本身的扩张所致[ 2]。因此,囊肿可位于沿甲状舌管 线路的任何位置,囊肿上下方都可能存在瘘管。囊肿大部分位 于舌骨区,一般位于瘘管末端, 由瘘管末端扩张而成, 少部分瘘 管经过舌骨向下延伸,囊肿不在瘘管的末端。如果对这种病理 情况不了解,手术时仅将囊肿、舌骨及舌骨以上的瘘管切除, 遗 漏了囊肿下方的瘘管, 将导致复发。本组中 2 例有这种情况, 其余 5 例由于囊肿下方瘘管较粗, 术中及时发现予以切除, 术 后随访 3~ 5 年无复发。Bahk [ 3]强调, 行甲状舌管囊肿切除术 时, 要探查瘘管的走向,注意囊肿下方是否存在瘘管, 以免遗漏 而导致复发。 甲状舌管囊肿与瘘的病理研究[ 2]明:甲状舌管囊肿通常 位于舌骨的尾侧中线上, 瘘管从囊肿向上, 经过舌骨的腹侧并 与之相连, 在此位置上, 同时有数目不等的分支发出并与分泌 腺相连; 在舌骨的颅侧水平, 这些分支和瘘管又汇合成单一的 一根瘘管向上升; 当其接近舌盲孔时,瘘管又扩散开, 成为许多 连接分泌腺的小分支。这个研究结果强调: ( 1)瘘管在舌骨表 面有许多分支; ( 2)在接近舌盲孔处, 又有许多分支。国内学者 一般认为切除舌骨中段的宽度为 0. 5~ 1. 0cm [ 4, 5]。有的要求 在切除舌骨后, 探查舌骨上方,如摸到索条状的瘘管, 予以分离 切除, 如摸不到, 手术到此为止[ 4] ; 有的认为对未见明显瘘管 者,要将舌骨与舌盲孔之间正中线部位肌肉作柱状切除[ 5]。 Horisawa 等[ 6]研究发现, 在舌骨水平位置, 甲状舌管最远的分 支距正中线的距离是 0. 24~ 0. 96cm, 因此要求切除舌骨最少 1. 0cm,最好在 1. 5cm 以上;另外, 他们还发现在舌骨颅侧水平, 所有的分支汇合成单一的一根瘘管, 其直径约 175~ 1400�m, 50%小于 500�m,这表明单纯分离瘘管不大可能 , 故要切除瘘 管及直径 0. 6cm 的周围组织。本组复发者切除舌骨均小于 1. 0cm, 其中舌骨上有明显瘘管予以切除的有 4 例 , 未见明显瘘 管, 没切除肉柱的 3例。对这 7 例,推测复发原因为舌骨切除宽 度不够,或者是瘘管切除范围或深度不够。所以 , 我们认为切 除舌骨应在 1. 0~ 1. 5cm,舌骨上有明显的瘘管, 应行瘘管切除, 接近舌盲孔处, 应扩大瘘管切除范围达直径 0. 5cm; 如果未见明 显瘘管, 则在舌骨至舌盲孔间中线切除直径 0. 5cm 的肉柱。对 复发者, 在原手术基础上,再切除部分舌骨,使被切除的舌骨中 段的总宽度达 1. 5cm; 扩大切除瘘管周围组织的直径以 0. 8~ 1. 0cm 为宜。 参考文献: [ 1] Solomon JR, Rangeeraf t L. Thyroglossai duct lesions in childhood[ J] . J Pediat r Surg, 1984, 19: 125�129. [ 2]H orisaw a M, Niinomi N, Ito T. Anatomical reconstruct ion of the thy� roglossal duct [ J] . J Pediatr Surg, 1991, 26: 766�769. [ 3] Bahk E, Sayan A,M evsim A, et al. T hyroglossal duct remnants[ J] . Pedi� at r Surg Int , 1995, 10: 309�310. [ 4]张金哲,陈晋杰.小儿门诊外科学[ M ] . 第 2版. 北京:人民卫生出版 社, 1999. 411�412. �102� Mod Diagn T reat � � 现代诊断与治疗 � 2001 � Mar 12( 2) [ 5]刘贵林.手术学全集 (小儿外科卷) [ M ] . 北京: 人民军医出版社, 1996. 14�16. [ 6]Horisaw M, Niinomi N, Ito T. What is the opt imal depth for core�out to� w ard the foram en cecum in a throglossal duct cyst operat ion? [ J] . J Pe� diatr Surg, 1992, 27: 710�713. 收稿日期: 2000�12�21 (黄德骧教授 � 审) 外伤性迟发性颅内血肿的早期诊断 宋建华1,林光畴1, 方志敏1,陈建宁1, 黄迢华1, 郑兆聪2, 王守森2, 王如密2( 1. 福建省莆田县医院神经外科, 福建 莆田 351100; 2. 南京军区福州总医院神经外科, 福建 福州 350000) 关键词:迟发性颅内血肿; 诊断;治疗 中图分类号: R651. 15� � � 文献标识码: B � � � 文章编号: 1001�8174( 2001) 02�0103�01 � � 我科近年来共收治外伤性迟发性颅内血肿( Delayed tran� matic intr acerebral hematoma, DT ICH) 35 例, 占同期收治颅脑外 伤病人 1022 例的 3. 5%。报告如下。 1 � 临床资料 1. 1 � 一般资料 � 本组男 21 例, 女 14 例。年龄 12~ 73 (平均 54)岁,其中 45 岁以上 25 例,占 71. 4%。车祸伤 15 例, 坠落伤 11 例,打击伤 9 例。 1. 2 � 症状和特征 � 所有病人均有头痛、恶心和(或) 呕吐的症 状。其中伤后有原发昏迷者 24 例, 入院后头痛、呕吐、意识障 碍进行性加重 26 例, 无变化 9 例, 10 例出现新的肢体定位体 征。入院时 GCS 8 分 10例, 9~ 12 分 18 例, 13~ 15 分 7例。 1. 3 � CT 扫描检查 � 本组病人入院时均行头颅 CT 扫描。首次 CT 扫描结果:脑挫裂伤者 20 例, 占 57. 1%。蛛网膜下腔出血 者 25 例, 占 71. 4%。单纯脑水肿者 6 例, 颅内血肿者 5 例, 颅 骨骨折者 10 例, 无异常发现者 3 例。DTICH 部位:硬膜外血肿 10 例,硬膜下血肿 3 例, 脑内血肿 22 例, 其中幕上 30 例,幕下 5 例。DT ICH 发生时间:最短者伤后 5 小时, 最长者伤后 8 天, 其 中发生于伤后或术后 48 小时内 32 例,占 91. 4%。 1. 4 � 治疗和预后 � 手术治疗 30 例,保守治疗 5 例。恢复良好 25 例,轻残 4 例, 中残 3 例,重残 1 例, 死亡 2 例。 2 � 讨论 DTICH 系指首次 CT 扫描未发现, 而经过一段时间后复查 时再发现的血肿; 或手术、尸检在原无血肿的部位发现新的血 肿。此病发生机制尚不明确。Fukanach 等[ 1]认为与手术减压 或颅压下降可使血栓从挫伤脑组织的血管内脱落使损伤血管 的填塞作用消失有关。Alvarze等[ 2]认为外伤后局部脑组织水 肿及小动脉损伤, 导致血管痉挛, 代谢紊乱, 伤及血管壁 , 引起 脑组织释放凝血酶原,造成血管内凝血, 纤维蛋白溶解,结果导 致局部血管闭塞和栓塞,血管内凝血溶解而出血。因此在外伤 后早期,创伤所引起的局部脑组织挫伤, 可伴有脑软化、水肿和 小动脉损伤,这些病变导致迟发性颅内血肿。但由于 CT 的分 辨率不足,因此早期 CT 检查不能发现此类血肿。尽管该病临 床不多见,本组统计仅占同期颅脑住院病人的 3. 5% ,但因临床 表现的不典型和较高的病死率而越来越受到重视。文献报道 DTICH 的病死率可高达 25% ~ 55% [ 3] ,本组仅 5. 7%。我们认 为降低病死率的关键是早期发现和及时处理。 根据本组资料, 本病有如下特点: ( 1)发生在伤后 2 天内者 占 91. 4% , 这符合文献的大多数 DTICH 在伤后 48 小时内发生 这一规律。( 2) 中老年人占多数。受伤方式以减速伤为主。 ( 3)初次 CT 表现为脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折者 80%以上,提示其是导致 DTICH 出现的危险因素。( 4)血肿主 要发生在脑内, 以额颞叶多见,这主要由于枕部着地, 因对冲伤 所致。( 5)入院时大多数临床症状较重, GCS 12 分占多数, 本 组 28 例, 占 80%。所以, 我们认为对于颅脑外伤患者, 不应依 赖首次 CT 检查结果, 必须动态观察临床变化。对出现下列情 况者应高度警惕, 及时复查 CT ,以便早期发现 DT ICH: ( 1)原来 意识清醒转为意识障碍或意识障碍进行性加深; ( 2)发现瞳孔 改变; ( 3)逐渐出现神经系统阳性体征; ( 4)颅内血肿清除术后 颅内压不能缓解, 病情持续加重; ( 5)初次 CT 表现为脑挫裂伤、 蛛网膜下腔出血、颅骨骨折的病人。特别需要指出的是, 本组 有 3 例中老年减速伤患者入院时 CT 扫描无异常, GCS 15 分。 提示对那些临床症状轻微的中老年患者 , 必须住院严密观察, 必要时 CT 追踪复查。 总之, CT ICH 的早期诊断并不困难, 关键是动态观察病情, 及时复查 CT。我们主张对所有急性脑外伤病人均应严密观察 48 小时, 必要时 CT 复查; 对所有脑外伤术后的病人, 2 天内不 论神经系统或意识情况如何, 尽量常规复查 CT。 参考文献: [ 1] Fukannach A, Koknok, Nagasek Y, et al. T he incidence of delayed trau� mat ic int racerebral h ematoma w ith extradural hemorrhage[ J ] . Trauma, 1985, 2: 145�146. [ 2] Alvarze ST , Schini HR.H ead trauma: comparison of MRI and CT expe� rience in 100 pat ients[ J] . Med Imaging Int , 1996, 15( 1) : 7�8, 16�17. [ 3]林茂安,张子俊,王忠诚.迟发性外伤性脑内血肿 [ J] .中华神经外科 杂志, 1990, 6( 1) : 53. 收稿日期: 2000�09�30 (刘泉开教授 � 审) �103�Mod Diagn T reat � � 现代诊断与治疗 � 2001 � Mar 12( 2)