类似甲状舌管囊肿的颈部异位甲状腺

© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 21 例复发疝中 ,男 20 例 ,女 1 例。 年龄 20 个月～10 岁 ,平均5. 38岁。第 一次手术均采用经典的 Potts 术 (即没有 打开腹股沟外环的疝囊高位结扎术) 。 手术年龄为 9 个月～ 7 岁。疝复发时 间 : < 3 个月 10 例 ,4～6 个月 5 例 ,1～3 岁 6 例。疝囊巨大、内环口大于1. 5 cm 直径者 15 例 ,双侧斜疝 3 例。双侧均复 发1 例。复发疝手术所见 :结扎线残留 在内环高位 16 例 ,在外环口以外 3 例 , 未找到结扎线 2 例。具有疝囊 14 例 ,未 见疝囊 ,疝内容物有不同程度与周围组 织粘连 5 例 ,滑疝 2 例。 62 例行修复精索内筋膜的疝囊高 位结扎术情况 :男 59 例 ,女 3 例 ,年龄 10 个月～6 岁。内环口直径大于1. 5 cm 巨 大疝 23 例 ,双侧斜疝 4 例 ,随访0. 5～3 年 ,未见复发及其他并发症。 二、手术方法 1.解剖 　小儿腹股沟疝 ,其疝囊、精 索血管及输精管均一起自内环经腹股沟 管向外延伸。这些结构均被一层由腹横 筋膜移行而来的精索内筋膜包绕形成筋 膜鞘。传统经腹股沟外环的疝囊高位结 扎术 ( Pott’s 术) ,为了游离疝囊到高位 , 必须要将一部分精索内筋膜随精索血 管、输精管一起从疝囊后壁剥离 ,使疝囊 后壁成为缺乏精索内筋膜的裸露区。特 别是剥离见到作为高位结扎标志的腹膜 外脂肪时 ,不可避免地要剥去较大范围 的内环口周围精索内筋膜 ,损坏内环结 构 ,使其松弛扩大 ,致使高位结扎后疝从 此处复发。 2. 手术 　疝囊按传统方法过桥横断 后 ,向近端解剖分离精索血管及输精管 到高位。尽量保留精索内筋膜层 ,特别 是在内环口附近的筋膜。在内环口疝囊 颈水平 ,将疝囊后壁裸露区的腹横筋膜 及精索内筋膜两缘缝合 3～4 针 ,以修复 缺乏精索内筋膜的疝囊裸区及缩小被损 坏扩大的内环 ,然后在此处行高位结扎 或缝扎。除去多余疝囊 ,将疝囊及精索 内筋膜一起被结扎和缝扎在内 ,加强了 手术效果。 讨 　　论 小儿腹股沟斜疝的疝囊高位结扎术 有0. 8 %～3. 8 %的复发率[1 ] 。其主要原 因是没有在高位结扎疝囊 , 留有盲 袋[1 ,2 ] 。在大多数小儿外科手术学中 , 游离疝囊到显露腹膜外脂肪作为确认疝 囊已到高位的标志。甚至为了拉下较多 腹膜外脂肪显露到切口以确保高位结 扎 ,过分地游离“周围组织”,实际上是剥 除了疝囊表面的坚韧的精索内筋膜。从 解剖上可知 ,腹膜外脂肪组织位于腹横 筋膜下 ,直接剥露到脂肪组织实际已经 表明精索内筋膜的完整性已被损坏 ,特 别是在内环口处腹横筋膜的完整性已被 损坏 ,此为疝再次从该处突出埋下了隐 患。当腹内压增高时 ,没有被筋膜覆盖 的腹膜层就会从此松弛扩大的内环口处 再次突出 ,而致疝复发。在临床实践中 , 常常发现 ,游离精索后的疝囊后壁极薄 , 十分容易撕裂 ,位于腹膜外脂肪下的腹 膜层更是如此。若被缝扎等因素刺破此 处疝囊层 ,必定会被割裂或撕裂 ,也会使 疝从此破口处复发。本组复发疝中 ,结 扎线残留在高位者76. 0 % ,具有疝囊者 67. 0 % ,无疝囊者24. 0 % ,表明绝大多数 复发疝均由这“裸区”所致。 修复精索内筋膜的疝囊高位结扎术 具有 : ①充分利用这层坚韧的筋膜 ,在 疝囊颈部修复被损坏、扩大的内环 ; ② 在疝囊后壁“裸区”表面加盖一层坚实的 保护层 ; ③防止高位结扎处因疝囊薄致 结扎后不牢靠或缝扎时割裂 ,将疝囊连 同精索内筋膜一起高位结扎。它适用 于 : ①年龄小于 1 岁 ,疝较大 ,疝囊薄而 易撕裂者 ; ②疝囊巨大 ,内环口直径大 于1. 5 cm 者 ; ③非滑疝的女性斜疝 ; ④ 双侧腹股沟斜疝同时修复者。本组选择 62 例与复发病例相似的患儿行此手术 , 经随访半年以上 ,未见复发及其他并发 症。表明该手术符合解剖生理 ,有效防 止复发。当然 ,小儿腹股沟斜疝术后复 发率本身就很低 ,证实其有效性需要大 量的手术实践 ,但从解剖的角度它已优 于传统的疝囊高位结扎术。 参 考 文 献 1 　Grosfeld JL ,Minnick K ,Shedd F ,et al. In2 guinal hernia in children factors affecting re2 currence in 62 case. J Pediatr Surg , 1991 , 26 :2832287. 2 　Bendavid R. Complication of groin hernia surgery. Surg Clin North Am , 1998 , 78 : 108921103. (收稿日期 :2001206229) 作者单位 :200032 　上海 ,复旦大学附属 儿科医院同位素室 (曾纪骅、赵瑞芳、季志英、 袁虹) ;外科 (肖现民) 类似甲状舌管囊肿的颈部异位甲状腺 曾纪骅 　肖现民 　赵瑞芳 　季志英 　袁虹 　　正确鉴别小儿甲状舌管囊肿 ( TDC) 与颈部异位甲状腺 ( ETG)具有重要临床 意义。目前仍有将 ETG误认为 TDC 而 加以切除的[1 ] 。本组 6 例类似 TDC 的颈部 ETG ,并对其临床表现、诊 断和治疗进行讨论。 临 床 资 料 1993～1998 年因颈前肿块就诊患 儿 6 例 ,临床初诊均诊断为 TDC ,有关 临床及实验室资料见表 1。例1、2术前 未作放射性核素甲状腺显像 (核素显 像) ,术中局部冷冻切片提示肿块系甲状 腺组织 ,故未切除。术后 6 周作99m TcO42 核素显像 ,证实为舌下 ETG。追述病史 发现例 1 近 3 年纳减 ,身高不长 ;结合有 关检查诊断为 ETG伴甲状腺功能减低 (甲减) 。例 2 仅见 TSH 值升高 ,故提示 亚临床甲减。例3、4直接经核素显像确 诊为 ETG。例 3 自幼有便秘史伴生长 落后 ,最后诊断为 ETG伴甲减。例5、6 191中华小儿外科杂志 2002 年 4 月第 23 卷第 2 期　Chin J Pediatr Surg , April 2002 , Vol. 23 , No. 2 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 表 1 　6例类似 TDC 的 ETG患儿临床与实验室资料 例数 年龄 (岁) 性别 影像学检查 B 超 核素显像 T4 (nmol/ L) TSH (mU/ ml) 骨龄 智商△ ( IQ) 身高 (cm) 甲减 病史 最后 诊断 1 3 8 男 颈块系囊肿 舌下 ETG 88. 4 105. 6 相当 2 岁 76 121 ( P < 10) △△ 有 ETG伴甲减 2 3 9 女 颈块系囊肿 舌下 ETG 120. 3 10. 5 正常 99 131 无 ETG伴甲减 3 4 女 未做 舌及舌下 ETG 96. 9 43. 5 相当 2 岁 113 100 ( < P3) 有 ETG伴甲减 4 12 女 未做 舌及舌下 ETG 98. 3 2. 60 正常 96 145 无 ETG 5 5 女 颈块系 ETG可能 舌及舌下 ETG 21. 5 5. 71 正常 80 108 ( < P10) 无 ETG 6 5 女 颈块系 ETG可能 舌下 ETG 76. 9 86. 9 相当 2 岁 75 103 ( < P3) 有 ETG伴甲减 注 : 3例 1 ,2 系接受手术者 ,术前仅作 B 超 ; △IQ 测定采用 DST 法 ; 3 3 T4 正常值为69. 7～198. 7 nmol/ L , TSH 正常值为0. 03～7. 31 mU/ ml ; △△ 百分位数 超声显像 (US) 提示颈前 ETG可能 ,最后也经核素显像确 诊。例 6 近 2 年身高不长 ,结合实验室所见最后确诊为 ETG伴甲减。除例 4 外 ,所有患儿确诊后即用 L2T4 替代治 疗 ,并随访1. 5～6 年不等。发现服药 1～2 个月后颈块开始 缩小 ,甲状腺功能恢复正常。例 1 和 3 治疗 2 年和 4 年后 , 停药复查 ,血清 TSH 值又升高 ,故继续治疗。例 4 未治疗 , 随访 6 年 ,示甲状腺功能 ,生长发育及智商均正常。 讨 　　论 ETG和 TDC 均为甲状腺先天异常 ,二者在胚胎发育上 密切有关。舌外 ETG最常见于颈前区。且75. 0 %ETG为 唯一有功能甲状腺组织 [2 ] 。而 TDC 又是小儿颈前肿块最 常见原因[3 ] 。因此临床必须对颈前 ETG 与 TDC 作出鉴 别 ,以免切除实为唯一有功能甲状腺组织造成永久性甲减。 本文有 2 例 ETG误认为 TDC ,接受了不必要的手术。说明 尽管目前已有多种先进检查用以临床 ,术前正确鉴别两病 症实属重要 ,应引起临床医师重视。 复习本组临床病史与有关实验室检查 ,发现83. 3 %(5/ 6 例)患儿存在与甲减有关表现。其中 4 例血清 TSH 值升 高提示存在甲减。3 例有骨龄、身高滞后及相应病史。表明 颈部 ETG除有类似 TDC 颈块外 ,多数患儿存在不同程度 与甲减有关临床及实验室表现。 鉴于临床难于鉴别 TDC 和 ETG ,目前可通过多种影像 技术明确诊断。US是评价小儿颈部常规方法。由于简便 , 无辐射 ,应列为首选。但该技术在评价 ETG价值有限 [4 ] 。 CT 对了解颈块正确解剖部位有价值 , MRI 对诊断舌部 ETG最有意义。但二种检查因价格昂贵 ,辐射及检查耗时 长等原因 ,一般不推荐为诊断小儿颈块常规手段 [2 ] 。核素 显像因示踪剂99m TcO4 - 或123 I 能主动进入甲状腺细胞 ,故能 提供甲状腺解剖和功能信息。对检测和定位有功能的甲状 腺组织有独到之处 ;对小儿 ETG尤有诊断价值 [5 ] 。本组资 料与有关报告[6 ,7 ]所见相符 ,表明临床类似 TDC 的 ETG , 未作核素显像有导致误诊可能 ;经该检查确诊者 ,未有假阳 性报告。提示该技术是鉴别 ETG与 TDC 可靠手段。故我 们认为对一颈前肿块拟诊 TDC 患儿 ,除常规作 US外 ,应仔 细进行病史采集与体检 ,若有任何提示甲减表现或 US 不 能证实正常部位存在甲状腺时 ,均应作核素显像和甲状腺 功能测定 ,以免意外切除 ETG或造成不必要手术创伤。 颈前 ETG甲状腺功能正常者 ,一般无需治疗 ,但该症 终究为甲状腺发育异常 ,有潜在甲状腺激素分泌不足的可 能[8 ] 。故我们认为对这些患儿应长期随访 ,伴甲减者 ,必须 接受 L2T4 替代治疗。 参 考 文 献 1 　Holland AJ R , Sparnon AL , Quesue GW. 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New York : Springer2Verlag ,1995. 1352148. (收稿日期 :2001206214) 　 291 中华小儿外科杂志 2002 年 4 月第 23 卷第 2 期　Chin J Pediatr Surg , April 2002 , Vol. 23 , No. 2