脾切除术后并发症及处理

腹部外科 2012年第 25卷第 1期 Fu Bu Wai Ke，Feb．2012，Vo1．25，No．1 脾切除术后并发症及处理 汪大伟 姜洪池 目前，脾保留手术在全球得到倡行。即在可能 的情况下，尽量保留脾脏。但是，仍有些脾脏本身疾 病、临近器官疾病或全身性疾病(如某些血液系统疾 病)，还不得不行全脾切除术。就全脾切除术而言， 术后的并发症仍不能忽视，有必要对脾切除术后并 发症的预防处理给予强调和探讨。 一 、 出血性并发症 腹腔内出血是脾切除术后较为凶险的并发症之 一 ，原因多为活动性出血和腹腔内渗血。 1．活动性出血：包括胰尾血管、脾蒂血管、胃短 血管的出血，多为技术因素而引起。①胰尾血管的 出血一般是因为手术中损伤了胰尾，术后胰腺组织 软致化结扎线松动或脱落所致；②大多数情况下，脾 蒂出血是由于处理脾蒂时采用大块集束结扎的方 式，无法将脾蒂血管扎牢，血管回缩而造成大出血； ③胃短血管出血多因切脾过程中病人脾上极的脾胃 韧带过短，或因巨大病理性脾脏的上极与胃大弯十 分靠近，为避免损伤脾上极，而靠近胃底大弯处结扎 切断胃短血管，造成胃短血管残端过短，术后结扎线 松动或持续胃膨胀，导致胃短血管回缩而发生大出 血。为预防上述情况发生，在处理脾蒂血管时应尽 量靠近脾脏，或先沿胰尾上、下缘进行分束钳夹切断 脾血管分支后再处理脾蒂，处理脾蒂时应仔细分离 出脾动脉并予以双重结扎或缝扎，避免胰尾及脾蒂 解剖不清时即进行大块集束结扎的盲 目粗糙的做 法；在处理脾胃韧带时，尤其是脾胃韧带太短或因巨 大脾脏压迫时，应先充分游离脾上极，然后从脾上极 的后侧紧贴脾包膜钳夹结扎脾 胃韧带，若术区空间 实在有限，脾侧可不钳夹，切断脾胃韧带后脾侧靠压 迫止血，脾切除后及关腹前应再次检查胃底及胃体 的大弯处，血管断端缝扎并做浆肌层包埋缝合，既有 防止出血之功又可预防胃瘘的发生。我们经过不断 IX)I：10．3969／j．issn．1003—5591．2012．01．004 基金项 目：美国中华医学基金会(CMB)项 目；加强黑龙江省农 村卫生人力能力建设项目(No．08—894) 作者单位 ：1 50001 哈尔滨医科大学附属第一医院普外科 通信作者：姜洪池，E-mail：jianghc@vip．1 63．com 临床实践证明，不论术中遇到多么复杂的情况，只要 遵循上述原则，灵活的应用综合无血术野技术，就能 避免上述活动性出血。 2．渗血：与活动性出血相比，脾切除后腹腔内的 渗血，更加棘手。在行脾切除术时，由于巨脾的遮挡 或脾与膈肌和后腹膜广泛粘连，致术野不能清晰地 显露，无法在直视下分离或切断脾膈韧带则导致术 后膈面渗血。门静脉高压症行脾切除时，脾脏与膈 肌的粘连中会建立丰富的侧支循环，分离这些粘连 则会离断这些侧支，加之术前准备不充分或急诊来 不及进行充分的术前准备，致使肝功能及凝血障碍 未能得到有效的纠正，导致术后膈肌和脾床渗血。 我们认为，预防腹腔内渗血有以下三点经验：一是术 前充分准备，尽可能地改善病人的肝脏功能和凝血 状态；二是细致缝合脾床创面；三是耐心与技术应完 美的结合，手术不可拘泥于定式，处理粘连和侧支血 管时既要遵循“由浅人深，先易后难，难而变易，步步 为营”的游离原则，又要综合考虑，灵活掌握，确保安 全。 二、邻近器官的医源性损伤 1．胰尾损伤：多发生于巨脾切除胰尾伸人脾门 时，处理此处游离的脾蒂时，集束大块结扎而导致胰 尾损伤。另外，因局部有粘连分离脾血管遇到困难 而采用贯穿胰尾结扎脾血管的方法亦可导致胰尾损 伤和胰瘘。因此，在处理脾蒂时应采取分束结扎，精 细操作，避免损伤胰尾。若发生严重的胰尾损伤，应 将损伤的胰尾切除，仔细缝合胰腺断端并放置引流。 2．结肠脾曲损伤：在处理脾结肠韧带时，由于病 人肥胖或脾周粘连严重，结肠脾曲显示不清，术者盲 目钳夹脾结肠韧带，而造成结肠脾曲的损伤。若术 中未及时发现待术后出现腹膜炎时或对于术中虽已 发现但肠道准备不充分的急诊病人则仅能做结肠造 瘘。 3．脾切除后胃瘘：较少见但后果严重。一般发 生于脾切除贲门周围血管离断术后，少数亦可为单 纯脾切除所致。其常见原因有：行脾切除处理脾上 极脾胃韧带时胃浆膜撕裂未予认真修补，加之迷走 神经离断，胃蠕动迟缓、胃张力下降时更易形成 胃 瘘；胃壁缺血坏死发生胃瘘，其原因是脾切除贲门周 围血管离断术后，贲门胃底处 3条主要供血动脉即 胃左动脉、胃短动脉、左膈下动脉完全离断，侧支血 管代偿不良，胃底血供锐减；胃体、胃底黏膜微循环 血液灌注量明显减少，黏膜缺血坏死脱落，可在胃酸 的作用下造成胃瘘；胃管放置不到位或不通畅，胃发 生膨胀后所致。发生胃瘘后可以采取以下措施：① 充分引流：脾切除和脾切除断流术后，一般在左膈下 部位应进行引流。要保证引流通畅，从而引流出所 有漏出的胃内容物，避免漏出的胃内容物在腹腔内 扩散。②胃管减压：发现胃瘘后，应该立即禁饮食 ， 放置胃管。引出胃内容物，减少胃漏出量。③全身 营养支持：适量补全血、血浆和白蛋白，能量、维生素 等营养支持治疗。胃瘘发生后难以处理，因此预防 胃瘘的发生尤为重要。预防措施包括：①操作轻柔 以减轻对胃壁的挫伤，术中如发现胃底浆膜损伤，应 将胃底大弯侧作浆肌层包埋；②胃底大弯侧如血供 不佳，应将胃大弯进行折叠缝合；③术区充分引流以 防范因胰瘘、膈下感染等侵蚀业已薄弱的胃壁；④术 后适当延长禁食时间并保持通畅的胃肠减压。 三、感染性并发症 脾切除手术后感染性并发症包括肺部感染、切 口感染、膈下脓肿等。其中膈下脓肿较难处理，发生 率为1．5 ～5．8 。主要原因有：①胰尾损伤后 处理不当，术后发生胰瘘致膈下感染；②胃或结肠损 伤后污染膈下；③操作粗糙，大块钳夹组织致组织坏 死感染；④病人免疫功能低下；⑤脾床未行常规引流 或引流不畅，术后左膈下积血继发感染。引流管的 放置与管理对膈下脓肿的预防起到了较为重要的作 用，它可以引流积血、积液而预防感染形成，但同时 若应用不妥，又可因它引起逆行感染。引流管安放 应遵循引流的基本原则即低位、通畅、捷径。引流管 最好使用硅胶双套管负压吸引法，长短结合，形成对 冲。其优点在于不但冲洗方便，而且硅胶管在负压 条件下亦不会塌瘪堵塞。引流管的术后管理亦十分 重要，术后 24 h即可缓慢旋转、松动、挤压引流，观 察引流是否通畅，有效。如需长期留置的引流可于 术后 3～5 d超声引导下更换引流。如术后超过 7 d，更换引流时则不必担心，很容易将新的引流管放 到原位。如可拔除引流，我们一般采用循序渐退的 方法，首先提出1～2 cm起到让位的作用，待 1～2 d 生璺 鲞星 型 ! !! ! ： ! ! ： ! ： 肉芽组织填满让位处时再拔 1～2 cm，直至引流管 完全拔除。这种方法可以避免一次拔出引流管引起 出血或引流口先期愈合，而引流管其它占位处由于 残存液体引流不畅形成囊肿或脓肿。脾切除术后凶 险感染(overwhelming postsplenectomy infection， OPSI)，是全脾切除术后发生的特有的感染性并发 症，发生率为0．5 ，病死率为5() 。病人终身均有 发病风险，但绝大多数均发生于全脾切除术后前 2 年，尤其是儿童的脾切除术后。有些方法可以用来 预防脾切除术后凶险性感染，包括预防性应用抗生 素和针对易感病菌的疫苗接种等，但这些措施的有 效性还需要进一步研究。 四、血栓形成 脾切除 24 h后即有血小板回升，一般于术后 1 ～ 2周达高峰即是血栓形成的高发期。最常见的是 门静脉的栓塞，亦可发生于视网膜动脉、肠系膜动静 脉等部位，引起相应的临床现。门静脉血栓的发 生率为 2 9／6～8 (AM J Surg，2002，184：631- 636．；Br J Surg，2000，87：1229-1233．)，主要出现在 血液病脾脏切除术和门静脉高压症手术伴脾切除术 后。其形成与术后血小板升高、高血凝状态、门静脉 系统血流动力学改变及脾静脉内膜损伤有关。脾切 除后血栓形成并非罕见，后果严重，应给予足够重 视。对于脾切除的病人术后应动态观测血小板，根 据血小板数量适当给予血小板聚集抑制剂或抗凝 剂，对于急性门静脉血栓形成所致的肠坏死病人应 及时剖腹治疗。值得注意 的是，有研究 显示约 5()9／6的门静脉血栓不会引起临床表现 (AM J MED，2008，121：371-375．)。 五、脾热 脾切除术后病人常有持续 2～3周的发热，一般 时间上很少超过 1个月，体温不超过39℃。脾热持 续的时间、程度与手术创伤成正比。脾热为 自限性 发热，如能排除其他感染性并发症及膈下感染则仅 需包括中医中药等的对症治疗。 六、其他少见并发症 其他并发症如肝性脑病、高尿酸血症等，发病率 较低，避免发生这两种并发症的关键在于进行充分 的术前准备，尽可能地改善肝脏功能并降低血尿酸 水平。 (收稿 日期 ：201卜12 15)