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产后出血

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产后出血null产后出血 产后出血 柯晓丹一、概述一、概述产后出血是分娩期最常见、最严重的并发症,它不仅影响产妇的健康,而且至今仍为我国孕产妇死亡的主要原因,在孕产妇死亡原因的构成比中占49.1%。定义:胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者为产后出 血。 定义:胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者为产后出 血。 产后出血包括胎儿娩出至胎盘娩出、胎盘娩出至产后2小时、产后2小时至产后24小时三个时期。发病率:产后出血的发病率约为2%,其中80.46%发生在产后2小时以内,尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多,故产后2小...
产后出血
null产后出血 产后出血 柯晓丹一、概述一、概述产后出血是分娩期最常见、最严重的并发症,它不仅影响产妇的健康,而且至今仍为我国孕产妇死亡的主要原因,在孕产妇死亡原因的构成比中占49.1%。定义:胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者为产后出 血。 定义:胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者为产后出 血。 产后出血包括胎儿娩出至胎盘娩出、胎盘娩出至产后2小时、产后2小时至产后24小时三个时期。发病率:产后出血的发病率约为2%,其中80.46%发生在产后2小时以内,尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多,故产后2小时是防治产后出血的黄金时间,需留产房严密观察。发病率:产后出血的发病率约为2%,其中80.46%发生在产后2小时以内,尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多,故产后2小时是防治产后出血的黄金时间,需留产房严密观察。二、原因、分类、临床特点二、原因、分类、临床特点 产后出血的原因分为产后宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍四大因素引起,由此分为四种类型的产后出血。(一)产后宫缩乏力:(一)产后宫缩乏力:1.定义:产后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复,不能关闭胎盘附着面的血窦而致出血不止,出血过多。2.原因:2.原因:(1)产程延长或难产。产妇过度疲劳、精神极度紧张或母亲镇静、过深麻醉。 (2)子宫过度膨胀。双胎、羊水过多、巨大儿。(3)子宫肌纤维发育不良或有病理情况。多产(子宫肌纤维化)、子宫肌炎、子宫肌纤维少而结缔组织多、合并肌瘤、子宫畸形。 (4)合并严重的并发症:贫血、PIH、子宫卒中。 (5)前置胎盘,胎盘附着在子宫下段,肌收缩差,血窦不易关闭。(3)子宫肌纤维发育不良或有病理情况。多产(子宫肌纤维化)、子宫肌炎、子宫肌纤维少而结缔组织多、合并肌瘤、子宫畸形。 (4)合并严重的并发症:贫血、PIH、子宫卒中。 (5)前置胎盘,胎盘附着在子宫下段,肌收缩差,血窦不易关闭。3.临床表现3.临床表现(1)症状:在产程中就有收缩乏力的表现,胎盘剥离延缓而不出血,剥离后出血不止。出血特征:宫缩时出血少,松弛时出血多,血暗红,或有凝块。出血多时有失血性贫血及休克的表现:心慌、头昏、冷汗、烦躁、打呵欠。(2)检查:阴道大量出血,腹部不能扪及宫底或子宫软;休克早期或休克时有血压下降、脉搏增快。 4.诊断 根据病史及体征,诊断较容易,但要与宫颈裂伤鉴别。 (2)检查:阴道大量出血,腹部不能扪及宫底或子宫软;休克早期或休克时有血压下降、脉搏增快。 4.诊断 根据病史及体征,诊断较容易,但要与宫颈裂伤鉴别。 4.治疗:加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血 4.治疗:加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法 (1).按摩子宫止血法: (1).按摩子宫止血法: 腹壁按摩宫底 腹部—阴道双手按摩子宫底 要有节律轻柔按摩,按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。 在按摩的同时,可肌注或静脉缓慢推注缩宫素10u+10%GS20ml,继以im or iv推注麦角新碱0.2mg(有心脏病者慎用)。然后缩宫素10~30u+10%GS500ml ivgtt以维持子宫处于良好的收缩状态。麦角新碱使血压升高,有妊高征者尽量不用。 在按摩的同时,可肌注或静脉缓慢推注缩宫素10u+10%GS20ml,继以im or iv推注麦角新碱0.2mg(有心脏病者慎用)。然后缩宫素10~30u+10%GS500ml ivgtt以维持子宫处于良好的收缩状态。麦角新碱使血压升高,有妊高征者尽量不用。 经以上处理,多能使子宫收缩而迅速止血。若效果不佳者,可采取以下: 经以上处理,多能使子宫收缩而迅速止血。若效果不佳者,可采取以下措施:(2).宫腔填塞无菌纱条:宜及早进行。 “Z”字形填塞,24~36小时取出,不超过48小时。取的速度要慢,取出前先肌注缩宫素、麦角新碱等,作好输血、手术准备,加强抗感染。 “Z”字形填塞,24~36小时取出,不超过48小时。取的速度要慢,取出前先肌注缩宫素、麦角新碱等,作好输血、手术准备,加强抗感染。(3).结扎子宫动脉:(3).结扎子宫动脉:按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时,可实行阴道双侧子宫动脉上行支结扎。若无效则应迅速开腹,结扎子宫动脉。(4).结扎髂内动脉(4).结扎髂内动脉若上述处理仍无效时,可分离出两侧髂内动脉起始点,结扎后一般可见子宫收缩良好,并可保留子宫,保留生育功能,在剖宫产时易于施行。(5).子宫切除(5).子宫切除当以上全部方法均无效时,只能切除子宫,以彻底止血,只是要注意既不能轻易决定切除子宫,也不能忧郁不决而贻误抢救时机。(二)胎盘因素(二)胎盘因素胎盘因素引起产后出血居第二位,约占30%,且近年来有逐渐增多趋势,多与人工流产或引产与宫腔操作损伤子宫内膜或引起局部感染有关。胎儿娩出后,由于胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入或胎盘胎膜残留,都可引起产后出血。胎儿娩出后,由于胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入或胎盘胎膜残留,都可引起产后出血。1.胎盘剥离不全1.胎盘剥离不全由于子宫收缩乏力,第三产程胎盘尚未剥离时过早、过度挤揉子宫或牵拉脐带,以致胎盘部分剥离,另一部分未剥离,影响子宫收缩,剥离面的血窦开放,出血不止。 2.胎盘剥离后滞留 胎儿娩出后30分钟,胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留。处理:人工剥离胎盘,大刮匙清宫。 胎盘已完全剥离 子宫收缩乏力 产妇体弱, 膀胱充盈 腹肌不良 胎盘不能娩出宫腔 子宫收缩不良 产后出血处理:迅速加强宫缩,排空膀胱,牵拉脐带,娩出胎盘。处理:迅速加强宫缩,排空膀胱,牵拉脐带,娩出胎盘。3.胎盘嵌顿null不恰当使用宫缩剂, 粗暴按摩子宫 子宫收缩不协调 宫颈内口痉挛性收缩 狭窄环 剥离的胎盘被嵌顿于宫腔 子宫收缩不良 产后出血处理:乙醚、安定、阿托品等药物,放松宫颈,娩出胎盘处理:乙醚、安定、阿托品等药物,放松宫颈,娩出胎盘4.胎盘粘连 胎盘全部或部分粘连于子宫壁上,不能自行剥离,称胎盘粘连。处理:人工剥离胎盘,刮匙清宫处理:人工剥离胎盘,刮匙清宫蜕膜发育不良 子宫内膜损伤 全部粘连 部分粘连 无出血 剥离部分的血窦不能完全闭合 产后出血5.胎盘植入 5.胎盘植入 因子宫蜕膜发育不良致胎盘绒毛植入子宫肌层称胎盘植入。 临床上很少见。 根据植入程度不同可分为: (1)仅与子宫肌层接触 (2)深入子宫肌层 (3)深达浆膜层 根据植入面积不同又可分为: (1)完全性植入 胎盘不剥离 不出血 (2)不完全性植入 胎盘部分剥离 剥离面大出血 处理:多需手术切除子宫 处理:多需手术切除子宫6.胎盘残留 部分胎盘小叶或副胎盘残留于子宫壁上,影响子宫收缩及缩复,引起出血。 处理:钳刮术(三)软产道损伤(三)软产道损伤软产道损伤引起产后出血居第三位,平均占10%左右,主要与产科手术有关。剖宫产的产后出血率比阴道分娩高出4倍,多由于子宫切口裂伤所致。阴道裂伤造成产后出血中产钳助产占一半。目前人们多追求剖宫产,其实它也有相当不好的一面。剖宫产的产后出血率比阴道分娩高出4倍,多由于子宫切口裂伤所致。阴道裂伤造成产后出血中产钳助产占一半。目前人们多追求剖宫产,其实它也有相当不好的一面。 1.原因 1.原因(1)胎儿过大,产力过强,产程进展快,急产 (2)手术助产不当,产钳、胎头吸引、臀位助产或牵引手法不正确(3)组织坚硬缺弹性或外阴疤痕、水肿,可在分娩时扩张困难而裂伤。(3)组织坚硬缺弹性或外阴疤痕、水肿,可在分娩时扩张困难而裂伤。 2.分类 剖宫产时子宫切口的裂伤可以直视下发现,不在今天讲的范围。(1)宫颈裂伤(1)宫颈裂伤初产妇常见3点、9点处轻微裂伤,但因此处宫颈组织血管少,以结缔组织为主,出血不多,不需特殊处理。 但若是严重的裂伤波及宫颈血管,亦会大出血。也可发生其他地方的裂伤。null 鉴别点 产后宫缩乏力 宫颈裂伤 出血时间 胎盘娩出后不久 胎儿娩出后 出血特点 间歇性、暗红色 持续性、鲜红色 子宫收缩状况 软、不良 良好、硬 子宫底 不清 正常高度 用宫缩剂后 出血减少或停止 出血不改变 阴道检查 宫颈无裂伤, 宫颈裂伤, 血液来自宫腔 并见出血(2)外阴、阴道裂伤(2)外阴、阴道裂伤会阴、阴道粘膜下血管丰富,特别是深层组织受损,可引起严重出血。 根据损伤的程度不同,可分为:Ⅰ度:会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂,未达肌层,出血不多Ⅱ度:裂伤达会阴体肌层,累及阴道后壁,裂伤处不规则,失去原解剖结构,出血多 Ⅲ度:指肛门外括约肌撕裂 度指撕裂累及阴道直肠隔、直肠壁及粘膜,出血不一定多,但病情严重。Ⅰ度:会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂,未达肌层,出血不多Ⅱ度:裂伤达会阴体肌层,累及阴道后壁,裂伤处不规则,失去原解剖结构,出血多 Ⅲ度:指肛门外括约肌撕裂 度指撕裂累及阴道直肠隔、直肠壁及粘膜,出血不一定多,但病情严重。3.临床表现:3.临床表现:胎儿娩出后,大量阴道出血,持续性,鲜红色,无凝血块。 检查:脉搏增快,血压下降,子宫收缩好,阴道大量流血,可见裂伤的部位有活动性出血。4.诊断4.诊断根据临床表现及阴道窥视检查可以诊断。 接生后,尤其是助产后检查阴道、宫颈。宫颈检查不能用手摸,要用两把卵圆钳直视下检查。 5.治疗:5.治疗:止血的有效措施是及时准确地修补缝合,恢复其正常的解剖结构。 缝合时注意: (1)缝合时要超过顶端0.5cm,防止血管回缩。 (2)有活动性出血处要单独缝扎。 (3)不能穿过直肠壁。 (4)分层缝合,缝合不好可致阴道血肿,出血较多,故术后注意有无血肿的形成。 宫颈、阴道、会阴(四)凝血功能障碍(四)凝血功能障碍为产后出血较少见的原因。但一旦发生,死亡率很高。 血液病(血小板减少症、白血病、凝血因子减少、再障贫血等)多在孕前已存在,为妊娠禁忌症。 重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血或导致DIC ,表现为产后流血不止,不易止血。重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血或导致DIC ,表现为产后流血不止,不易止血。null治疗 1.若孕早期,应在内科医师协同处理下,尽早人工流产2.孕中、晚期,应与内科医师协同治疗,争取去除病因,或使病情明显好转。2.孕中、晚期,应与内科医师协同治疗,争取去除病因,或使病情明显好转。3.分娩期:在治疗病因同时,使用药物以改善凝血机制,输新鲜血,积极准备好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。三、治疗三、治疗原则:迅速止血,纠正失血性休克,控制感染。 产后出血的处理,在止血的同时应积极进行对失血性休克的处理,争取尽快改善患者的情况,应用抗生素控制感染。 四、产后出血的预防产后出血的处理,在止血的同时应积极进行对失血性休克的处理,争取尽快改善患者的情况,应用抗生素控制感染。 四、产后出血的预防1.加强孕期的监护管理,对某些严重病不宜妊娠者,尽早终止妊娠。2.对合并有产科一些并发症如羊水过多、巨大儿、妊高征、前置胎盘等要提早住院待产。临产后严密观察产程、产力,预防子宫收缩乏力,提早使用宫缩剂。 3.积极处理第三产程2.对合并有产科一些并发症如羊水过多、巨大儿、妊高征、前置胎盘等要提早住院待产。临产后严密观察产程、产力,预防子宫收缩乏力,提早使用宫缩剂。 3.积极处理第三产程null最新观点:胎儿娩出后几分钟后,如胎盘尚未娩出而阴道出血量达100ml者,即行人工剥离胎盘,以利于降低产后出血发生率,这就使第三产程从传统的30分钟相应缩短。 4.提高产科医师及产房助产士的技术水平,尽量减少软产道的损伤。5.提高产科医师的责任心,加强第四产程的观察。产后2小时是预防产后出血的黄金时期,一方面要观察阴道出血情况,另一方面还要观察隐性出血及血肿的情况。观察子宫收缩、血压、脉搏情况。尽早排尿,防止尿潴留。5.提高产科医师的责任心,加强第四产程的观察。产后2小时是预防产后出血的黄金时期,一方面要观察阴道出血情况,另一方面还要观察隐性出血及血肿的情况。观察子宫收缩、血压、脉搏情况。尽早排尿,防止尿潴留。6.正确评估出血量,积极补血,防止休克。目测法不准,只有实际出血量的一半。 计量方法: 称重法,容积法,面积法,根据失血性休克程度估计失血量。 7.早期哺乳可刺激子宫收缩减少阴道流血量。6.正确评估出血量,积极补血,防止休克。目测法不准,只有实际出血量的一半。 计量方法: 称重法,容积法,面积法,根据失血性休克程度估计失血量。 7.早期哺乳可刺激子宫收缩减少阴道流血量。null
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