阿片类药物中毒的急救处理

null阿片类药物中毒的急救处理阿片类药物中毒的急救处理 福建医科大学附属第二医院放射治疗科 郑建清 医师病例背景病例背景患者吴某某，男，43岁，“‘肺癌’2月，口服‘奥施康定’后意识不清、呼吸困难2小时”急诊。 患者缘于入院前2月余，因“咳嗽、咳血丝痰2月余，右侧胸痛1月余”求诊我院呼吸科，完善检查后，诊断“右肺鳞癌并肋骨转移”，患者拒绝行放化疗。门诊服用“奥施康定”控制疼痛。止痛效果好。2小时前，患者大量服用“奥施康定”后，出现意识不清，伴呼吸困难、心慌、头晕、出汗、口渴、恶心、呕吐、面色苍白，无畏冷、发热等不适。 查体：T36℃，P50次/分，呼吸3次/分，BP130/90mmHg 神志淡漠，对答不清，查体欠合作。面色苍白、发绀、感觉迟钝、双侧瞳孔呈针尖样，直径1mm。潮式呼吸、双肺可闻及大量水泡音，腱反射消失，锥体束征阳性，肌力及肌张力下降。 病例背景病例背景什么诊断？ 如何施救？ 可用于抢救的药物有哪些？病例背景病例背景什么诊断？ 急性奥施康定中毒 如何施救？ 大家共同探讨 可用于抢救的药物有哪些？ 大家共同探讨病例背景病例背景医嘱清单： 考虑患者系阿片类药物中毒，予下列急救措施： 1、立即使用碘酒２０～３０滴，温开水送服； 2、使用大量１：5000高锰酸钾溶液或５％碳酸氢钠液洗胃，内服硫酸钠导泻 ； 3、使用盐酸阿朴吗啡催吐，促进奥施康定通过呕吐排出； 4、给浓茶或咖啡保持患者清醒，避免患者入睡； 5、丙烯吗啡（纳洛芬）或丙烯左吗喃（纳洛酮）对抗其毒性。 6、使用士的宁或印防己毒素兴奋呼吸。 7、同时使用洛贝林、尼可刹米、回苏灵(二甲弗林)等呼吸兴奋剂 该医嘱单合理吗？ 有什么药物不能使用？概述概述阿片类药物常见的有吗啡、可待因、复方樟脑酊、罂粟碱、哌替啶、美沙酮、狄奥宁及毒品海洛因等。 此类药物具有镇痛、止咳、止泻、解痉、麻醉等作用，临床应用较广，但长期使用会产生依赖，一次性过量使用或频繁应用可引起中毒。概述概述病因及发病机理 阿片类药物中毒可由口服、吸食、静脉注射过量引起。 阿片的主要有效成分为吗啡(约10％)，吗啡对中枢神经系统的毒性表现为既兴奋，又抑制的双重作用，但以抑制为主。 吗啡首先抑制大脑皮层的高级中枢，以后涉及延脑，对延脑呼吸中枢有强大的选择性抑制作用。 大剂量吗啡抑制延髓血管运动中枢和释放组织胺，使周围血管扩张而导致低血压和心动过缓。 吗啡还使脊髓的兴奋性增强，提高胃肠道平滑肌及其括约肌张力，减慢肠道蠕动，对支气管，胆管及输尿管平滑肌也有类似作用。 本类药主要由肾排泄，可以透过胎盘进入胎儿体内。 其他阿片类药物的毒性机理均近似吗啡。        概述概述病因及发病机理     由于个体耐受性差异大，故中毒剂量各异。一般认为：吗啡中毒量成人为0.06g，致死量为0.25g。干阿片的致死量为吗啡的10倍，其口服致死量为2g～5g。可待因毒性为吗啡的1／4，其中毒剂量为0.2g，致死量为0.8g。 原有慢性疾病如肝病、肺气肿、支气管哮喘、贫血、甲状腺或肾上腺皮质功能减退等患者更易中毒。与酒精饮料同时服用，即使治疗剂量吗啡也可发生中毒。巴比妥类及其它催眠药物与阿片类药物均有协同作用，同时服用易引起中毒。 临床诊断思维 临床诊断思维 一、用药史：过量或频繁口服、吸食、注射阿片类药物史，尤吸毒者多见。 二、中毒的临床表现： 轻度急性中毒患者表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、兴奋或抑郁，或有幻觉、失去时间和空间感觉，还可伴便秘、尿潴留及血糖增高。 重度中毒时有昏迷、针尖样瞳孔、高度呼吸抑制等三大特征。可先出现短暂兴奋症状，如呕吐、烦躁不安、谵妄、面色潮红、心动过速；但很快进入抑制期，面色苍白、发绀、感觉迟钝、肌肉无力、呼吸缓慢、昏睡、瞳孔明显缩小；进而昏迷，脊髓反射增强、常有惊厥、牙关紧闭、角弓反张，呼吸先变浅、慢，继之出现叹息样呼吸或潮式呼吸、肺水肿、发绀、四肢冷、体温下降、各种反射消失，锥体束征阳性；最后呼吸衰竭死亡。急性重度中毒者从发病到死亡不超过12小时。 吗啡、阿片慢性中毒（即阿片或吗啡瘾癖）表现食欲不振、便秘、早衰、阳萎、消瘦、贫血等。  临床诊断思维 临床诊断思维 三、辅助检查 收集现场残留毒物、留取呕吐物、胃内容物和尿液作化学定性检查，有助于诊断。 四、鉴别诊断 1．有机磷农药中毒：有机磷农药接触史、呼气有大蒜样臭味，胆碱酯酶活性降低。 2．脑血管意外：多有高血压、动脉硬化病史，神经系统体征，头颅CT检查可助诊断。 临床诊断思维 临床诊断思维 危重指标     1．昏迷时间超过6小时。     2．高度呼吸抑制合并肺水肿。     治疗 治疗 （一）治疗原则 清除毒物，使用解毒药物。 （二）治疗措施      1．清除毒物，减少吸收 口服中毒者应立即彻底洗胃，口服时间超过6小时以上的亦应洗胃（先取碘酒２０～３０滴，温开水送服，再用１：５０００过锰酸钾溶液或５％碳酸氢钠液洗胃，），因此类药物可使幽门痉挛，导致药物长时间残留胃内。然后灌入硫酸钠30g，导泻。禁用阿朴吗啡催吐。如发现皮下注射过量吗啡，应迅速用止血带扎紧注射部位上方，局部冷敷以延缓吸收。结扎部位应每20-30分钟间歇放松1-2分钟，不能连续结扎。 2．吸氧   阿片类药物中毒时，呼吸的维持主要是颈动脉体化学感受器对血内C02浓度刺激而兴奋。若吸入高浓度纯氧，使血中C02浓度迅速下降，反而会导致自主呼吸停止，故宜吸入含5％C02的氧。若通过一般治疗，呼吸仍无显著改善，宜早作气管插管或切开进行机械通气。 治疗 治疗 禁用盐酸阿朴吗啡催吐，这是因为：阿朴吗啡为吗啡除去一分子水而得，能兴奋延髓呕吐中枢，引起呕吐，为催吐药，但也能抑制呼吸中枢，吗啡中毒后如再用本品，则加深抑制，故不宜使用。 可用丙烯吗啡或丙烯左吗喃对抗其毒性。因丙烯吗啡与吗啡的结构近似，能与吗啡争夺受体（称吗啡或阿片受体），并进行脱烃作用，故临床上用于吗啡类及合成镇痛药的急性中毒（杜冷丁、安奴痛等）。丙烯吗啡的成人用量为５～１０ｍｇ，静脉注射，10～15分钟后肺换气量仍未增加时，可重复用药１次，直至呼吸增强为止，但总量不超过40ｍｇ。严重中毒时，每次剂量可酌增加。小儿0.1ｍｇ／次／ｋｇ，新生儿0.1～0.4ｍｇ／次。丙烯左吗喃成人1～2ｍｇ，肌肉注射。紧急时，也可作静脉注射，剂量相同。小儿0.02ｍｇ／次ｋｇ，新生儿0.05～0.1ｍｇ／次。 治疗 治疗 （二）治疗措施   3．应用特效解毒剂 临床上常用的有两种吗啡拮抗剂。 ⑴ 烯丙吗啡(纳洛芬，nalorphine) 因化学结构与吗啡相似，故可竞争性拮抗吗啡的药理作用，应用后，一般在1～2分钟内显示效果。用法：首剂5mg～l0mg，静注，于2分钟后仍未见呼吸增快和瞳孔扩大，则可再注射l0mg；当药物显效后，每隔15～20分钟肌注1次，但总剂量不应超过40mg。轻症者可隔3小时再重复注射l0mg，一次注射药效可维持2～3小时。 ⑵ 纳络酮(naloxone) 是阿片受体专一结合的竞争性拮抗剂，亲和力远较吗啡强，用药后同样能迅速逆转阿片碱的中毒症状，也可选用。用法：0.4mg～0.8mg肌肉注射或静脉注射，重症患者视病情可隔十几分钟至3小时重复注射，直至症状改善。可与烯丙吗啡交替使用以增强疗效。治疗 治疗 （二）治疗措施  4．保持气道通畅，严密监护呼吸情况 阿片类药物中毒的最大致死原因是高度呼吸抑制，故临床上必须严密监护，及时处理，防治呼衰。有报警功能的血氧饱和度检测仪可以采用，对危重病人，还要多巡视观察。 治疗 治疗 （二）治疗措施 5．必要时应用呼吸兴奋剂 发现呼吸进行性变浅变慢，血氧饱和度持续下降时，可应用洛贝林、尼可刹米、回苏灵(二甲弗林)等呼吸兴奋剂，一般多主张几种呼吸中枢兴奋剂联合或交替应用，可减少各自的副作用与耐受性，比单用的效果为好。 此外，忌用士的宁和印防己毒素，因它们与吗啡对脊髓的兴奋具有协同作用而易导致惊厥。 还需注意的一点是：本病昏迷后并发肺感染的情况极其多见，用药前必须保证气道本身的通畅，先做好解痉除痰等工作，然后再应用这类药，切勿盲目使用，因为如果气道不畅，不但不能改善缺氧，反而会增加呼吸功，使机体耗氧量增大。治疗 治疗 （二）治疗措施 6．对症治疗 支持疗法，保持水、电解质和酸碱平衡，抗休克，尤其需加强护理，防治肺感染引起的气道阻塞。 静脉注射５０％葡萄糖溶液，促使吗啡解毒或静脉滴入１０％葡萄糖溶液，促进排泄，防止脱水，必要时输入血浆。 静脉滴注甘露醇以降低颅内压。 必要时导尿和采取其他对症治疗。 null