上消化道出血 2

null 上消化道大量出血 上消化道大量出血 null上消化道出血下消化道出血null 系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常现为呕血和便血。 上消化道出血食管 胃 肝胆 胰腺 十二指肠上消化道出血null下消化道出血常表现为便血下消化道出血null上消化道大量出血出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过1000ml或 循环血量的20%。临床表现：呕血、黑粪、 急性失血性周围循环衰竭。null 一、病 因 null （一）上消化道疾病1、食管疾病 2、胃十二指肠疾病 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病 （四）全身性疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂null 食管溃疡食管炎（一）上消化道疾病null胃角溃疡胃体溃疡射血null十二指肠球部溃疡十二指肠球 部对吻溃疡null十二指肠降部溃疡出血null胃癌胃息肉null门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂null食管静脉曲张null（三）上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血 2、胰腺疾病 3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管null （四）全身性疾病1、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等3、急性感染：流行性出血热、钩体病等null4、尿毒症5、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎应激性溃疡6、结缔组织病null消化性溃疡 食管下胃底静脉曲张破裂出血 急性胃黏膜病变 胃动脉硬化症 胃癌最常见如下:null 二、临床表现null1、呕血与黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、发热 4、氮质血症 5、血象null 1、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心→呕血→黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快， 亦可有呕血。null呕血多呈咖啡色血红素 正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁 硫化铁胃酸肠内硫化物null2、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、 血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、 面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。null 注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。null 3、发热：<38.5℃持续3-5天4、肠源性氮质血症3-4天后降至正常。如 BUN↑>3-4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变→肾衰竭null 5、血像变化（1）Hb↓、RBC↓（2）网织红细胞数↑（3）WBC数↑null 三、各项检查null1、实验室检查： 估计出血量 2、内镜： 在出血后24-48小时内做 3、X线钡餐： 出血停止或病情稳定 4、选择性动脉造影： 5、鼻胃管 6、吞线实验null四、治 疗 null (一）一般急救措施 （二）补充血容量 （三）止 血 （四）治疗并发症 （五）治疗原发病null（一）一般急救措施1、心理 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧 3、环境 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧 5、严密监测： Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、 Hb、RBC、BUN等。 null立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP<90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。 （二）补充血容量——放在一切治疗措施之首。null 1、非曲张静脉上消化道出血 2、食管胃底静脉曲张破裂出血（三）止血 null1）药物治疗 2）内镜治疗 3）手术治疗 1、非曲张静脉上消化道出血null西米替丁 200～ 400mg 雷尼替丁 50mg 法莫替丁 20mgH2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 （1） 抑制胃酸分泌药 （2）局部止血药 1）药物治疗奥美拉唑 去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml 氢氧化铝凝胶 20ml 止血敏 、立止血null ① 内镜下药物喷洒止血 ② 内镜下微波止血 ③ 内镜下高频电凝止血 ④ 内镜下激光止血 2）内镜治疗null3）手术治疗null1）药物： 2）三腔气囊管压迫止血 3）内镜直视下止血 4）手术治疗2、食管胃底静脉曲张破裂出血者null（1）血管加压素 （2）生长抑素： （3）抑制胃酸分泌药： 甲氰米胍1）药物：null 用于药物治疗无效时的暂时止血 ， 以争取时间进行其他有效治疗。 2）三腔气囊管压迫止血null3）内镜直视下止血①硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠 ②食管曲张静脉套扎术(EVL)null外科手术 TIPS （经颈静脉肝内门-体静脉分流术） 4）手术治疗null五、护理评估null（一）是否为呕血 （二）出血量评估 （三）出血病因的评估null（一）是否为呕血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出血2、咯血3、药物、食物引起的黑粪：如4、动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。null 注意：上消化道大量出血的早期识别 少数患者因出血速度快，早期可无呕血 及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。 直肠指检可发现尚未排出的黑粪， 有助于早期诊断。null1）大便潜血试验阳性：5ml-10ml 2）黑便：50-70ml 3）呕血：300ml 4）急性周围循环衰竭的表现：〉1000ml（二）出血量评估1、根据临床表现：null2、 根据Bp、P动态观察3、 根据体位变化：平卧→坐位ＢＰ↓>15-20mmHg、P↑>10 次/分 示血容量明显不足，需紧急输血。4、根据Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血null （三）出血病因的评估1、病史、体征：初步诊断急性胃粘膜损害消化性溃疡null有肝病史，及肝病、门脉高压表现食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病null2、胃镜检查: 最常用和最可靠的方法 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。 null六、护理诊断null1、体液不足：与上消化道大量出血有关 2、活动无奈力：与失血性周围循环衰竭有关 3、潜在并发症：心输出量减少 4、体温过高 ： 5、恐惧null七、护理措施null（一）休息： （二）饮食护理 （三）病情观察 （四）心理护理 （五）特殊护理 （六）治疗护理 null（一）休息： 1、环境： 2、体位： 1）绝对卧床 2）可适当抬高下肢 3）呕血时要头偏一侧 null（二）饮食护理 1、急性大出血：禁食 2、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食 3、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白（藕粉、豆浆） 4、门脉高压者：软食null（三）病情观察1、生命体征 2、皮肤颜色及肢端温度变化 3、每日出入量 4、呕血、黑便的量、次数及性状 5、失血性循环衰竭的表现 6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮 7、判断出血是否停止---（后）null1）反复呕血或黑便次数增多 2）给予血容量补充，但血压、脉搏、中心静脉压不稳定 3）周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降、网织红细胞升高 4）经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高 5）门脉高压者脾不恢复原肿大7、判断出血是否停止null（四）心理护理1、沉着冷静 2、安慰病人 3、忙而不乱 4、清除血迹null（五）特殊护理【出血】 1、迅速取侧卧位或半卧位 2、镇静剂（门脉高压肾用） 3、建立静脉通路，补充血容量 4、配血、备血 5、准备三腔二囊管安慰 解释null（六）治疗护理【三腔二囊管压迫止血法】1、目的：用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血null通胃气囊 胃管 通食道气囊食道气囊（注气100～150ml，压力4～5.3kpa） 胃气囊 （注气150～200ml，压力5.3～6kpa） null 0.5kg40º 左右30cmnull2、插管1）检查有无漏气 2）鼻腔、咽部局麻 3）涂石蜡油 4）插管50-60厘米，抽到内容物。null5）注气：胃囊：150-200ml----牵拉有阻力 6）结扎三腔管尾端 7）牵引0.5kg 8）如有出血，再向食道气囊冲气100ml 9）接负压吸引器 null1）每隔12-24小时放气5-10分钟 2）放气间歇吞食5-10ml甘油 3）每2-4小时用生理盐水冲洗 4）观察病情，必要时要约束病人3、留管期间null4、拔管：3-4天1）放气后，观察 24小时 2）口服液体石蜡20-30mlnull5、并发症1）创伤 2）窒息 3）误吸null七、保健指导null饮食知识 禁酒、禁烟 避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛 避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪 定期复查