罗伊适应模式护理结肠造口个案

罗伊适应模式结肠造口个案 1 应用罗伊适应模式护理一例 结肠癌造口的患者 普外科 梅银芳 2 内容 一 前言 P3-4 二 病例摘要 P4-6 三 结肠癌的相关病理及症状 P6-17 四 阐述罗伊适应模式 P17-24 伍 护理评估 P24-30 六 护理计划 P31-35 八 结果与讨论 P35-36 九 参考资料 P37 3 一 前言 随着医学模式由生物医学模式向生物、心理、社会医学模式的转变，护理模式也发生了相应的变化。在护理学的发展中，除引用其他学科的理论外，近40年，护理学理论家们还提出了专门论述护理学的学说—护理模式，为建立护理独特的理论和护理学的发展奠定了基础。各种理论模式从不同的角度对护理的四个基本概念—人、环境、健康与护理进行了描述。在护理教育和实践中较为广泛应用的模式如罗伊的适应模式，奥瑞姆的自理模式，纽曼的保健系统系统模式以及佩普劳的人际间关系模式等。这些模式各有侧重点，已被护理工作者作为有价值的理论基础用以指导实践活动，对护理专业的发展具有一定的指导意义。 不同的护理模式各有侧重点，罗依适应模式是美国护理学者罗依发展的一个护理模式。罗依认为人是一个有生命的、复杂的适应系统,所有的内外环境中的刺激均可以影响人的适应,护理是帮助人们控制或适应刺激,以达到良好的适应状态。结肠癌根治术后的患者大多需要节后肠造口术，癌症、手术、和诊疗费用的负担对患者都是较严重的刺激;而肠造口改变了患者的生理,更是对患者的重大打击。这就要求病人有一定的适应能力，并且接受肠造口。通过运用罗依的适应模式护理肠造口患者正好符合这一要求。 4 在下面的病例研究中，我将应用罗伊的适应模式。在此研究中，将对病人疾病及此模式的基本概念进行解释，评估病人健康的存在问题及自理能力程度，应用护理诊断(包括目标、护理措施及评价)，同时，对病人的问题及反应进行回顾。在最后，将对选择的的护理模式的积极及消极面进行讨论。 二、病例摘要 5 患者曾女士、女、58岁，患者因大便带血8月,伴有粘液，大便变细2月入院。入院后完善各检查:血常规、凝血、肝肾功能、肿瘤标志物检查、胸片、心电图等检查。肛查;距肛门5cm直肠后侧壁可触及肿瘤下缘，6cm处可触及肿瘤基底部，肿瘤质软，活动度可，指套无染血。肛门1点处有混合痔1枚。查肿瘤标志物癌胚抗原(PEA):6.60mg/ml,肠镜提示:肠镜插入至乙状结肠处见肿块占肠腔全周无法通过，距肛缘12cm肿瘤直径0.7cm×0.7cm息肉, 距肛缘10cm腺瘤直径0.5cm×0.5cm息肉，距肛门4-5cm直径2.5cm×2.5cm菜花状肿物。活检病理提示:乙状结肠粘膜内瘤变。管状腺瘤伴非典型性增生，中分化腺癌。PET/CT提示:乙状结肠癌，考虑转移可能性较大，考虑直肠癌。完善检查未见手术禁忌症，有手术指征。术前予“复方聚乙二醇电解质散”排空肠道，术前禁食水12小时。术前留置胃管、尿管。术中备血。在全身麻醉下行乙状结肠、直肠癌根治术，并行末段回肠预防性造口。留有盆腔引流管引流，术后返回病房，神志清，精神疲倦，予预防感染，止血，对症治疗，监测生命体征。胃管、尿管、盆腔引流管的颜色、性质、量。 6 禁食补液抗炎止痛治疗。术后复查血常规、电解质、肝肾功能D-二聚体，予低分子肝素钙预防深静脉血栓形成。低蛋白予补充白蛋白。切口予TDP理疗，促进愈合。术后有咳嗽，咳少量白黏痰，予氧气雾化吸入并辅以扣背排痰。术后第2天拔除尿管、术后第4天拔除胃管、盆腔引流管。术后第5天能床边活动，术后恢复过程顺利，患者逐渐适应肠造口，造瘘肠管血运好，有排气排便,22天后出院。 2.1既往史 既往体健，否认有外伤手术史及对食物、药物过敏史。 2.2个人史 生于到当地，无烟酒饮酒嗜好，育有1男2女，家庭条件尚可，不存在经济问题。 三、发病机制及其处理 3.1发病机制 随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，其发病率 7 呈逐年上各趋势，尽管大肠癌的确切发病机理尚未完全阐明，对肿瘤发病机制的进一步研究，使人们已从过去单一的物理致癌、化学致癌、病毒致癌、突变致癌学说上升到多步骤、多因素综合致癌理论。目前，人们已逐渐接受这种观点，即大肠癌的发生是一个渐变的过程，涉及多个癌基因的激活和抑癌基因的失活。从流行病学的观点看，结肠癌的发病和遗传、环境、生活习惯、尤其是饮食方式有关。 1、环境因素:经研究证明，在各种环境因素中，以饮食因素最重要，大肠癌的发病率与食物中的高脂肪消耗量有正相关系。另外，也可能与微量元素缺乏、生活习惯改变有关。 2、遗传因素:如果某人的一级亲属比如说父母得过结肠癌，他患此病危险性要比常人高8倍。大约1/4的新发病人有结肠癌家族史。家族性结肠息肉病是一种常染色体显性遗传病，家族中患病率可达50%，如不治疗，10岁以后均有患结肠癌的可能。 3、大肠腺瘤:尸检材料研究发现，大肠腺瘤的发病情况与大肠癌基本一致。据统计，单个腺瘤的病人其大肠癌的发生率比无腺瘤者高5倍，多个腺瘤者比单个腺瘤患者高出1倍。绒毛样腺瘤样息肉易发展成癌，恶变率约为25%，管状腺瘤样息肉恶变率为1-5%。 8 4、慢性大肠炎症:据报道，肠癌流行与血吸虫病的流行区域呈正相关，一般认为，由于血吸虫而导致肠道的炎性改变，其中一部分会发生癌变。肠道的其他慢性炎症也有癌变的可能，如克隆氏病或溃疡性结肠炎患者发生结肠癌的危险性是常人的30倍。 3.2病理 (1)根据肿瘤的大体形态分类 1)肿块型:呈菜花状，瘤体较大，肿瘤向肠腔内生长，低，转移较晚，预后最好。好发于右侧结肠，特别是盲肠。 2)浸润型:肿瘤沿肠壁浸润，易引起肠腔梗阻和狭窄。发于左侧结肠，以乙状结肠或直肠交界处更为多见。向周围浸润少，恶性程度转移较早，预后最差。 3)溃疡型:肿瘤向肠壁深层生长，并向周围浸润。早期可有溃疡，表面糜烂，易出血、感染和穿透肠壁。是结肠癌最常见的类型。转移较早，恶性程度高。 (2)根据显微镜下组织学分类 1)腺癌:最为多见。 2)黏液癌:预后较腺癌差。 3)未分化癌:预后最差。 3.3临床表现 9 (1)排便习惯和粪便性质的改变:是结肠癌最早出现的症状。多表现为排便次数增加，腹泻、便秘、粪便中带血、脓或黏液。 (2)腹痛:也是早期症状之一，部位不确切，常为持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感。出现肠梗阻时腹痛加剧或为阵发性绞痛。 (3)腹部包块:癌肿较大时常可于腹部触及肿块，大多形状不规则，表面不平，质硬。如为乙状结肠癌或横结肠癌，可有一定的活动度。 (4)肠梗阻:一般属结肠癌的晚期症状，以慢性低位不全性肠梗阻征象最为多见。可表现为腹泻和便秘。左侧结肠肠腔较细，有时可以急性完全性肠梗阻为首先出现的症状。 (5)全身症状:发热、乏力、消瘦、贫血等。晚期，可有肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等表现。 由于癌肿的病理分型和生长部位不同，左侧结肠癌和右侧结肠癌的临床表现有所区别。 左半结肠癌，由于肠腔较小，肠内容物为半固体或固体状，且以浸润性居多，易使肠腔狭窄，故主要是肠梗阻症状。表现为腹泻、便秘、便血等症状。 10 右半结肠癌，肠腔较大，肠内容物为液状，且以溃疡型和肿块型居多，易出血、溃烂、感染，故常以全身症状、贫血、消瘦、腹部肿块为主要表现。 结肠癌的主要转移途径有: (1)淋巴转移:此为结肠癌最主要的扩散途径。首先到结肠壁和结肠旁淋巴结。再到肠系膜周围淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结。 (2)血行转移:以肝脏最为多见，癌细胞经肠系膜下静脉、门静脉可到达肝脏;其次可转移至肺、骨等。 (3)直接浸润:侵入邻近器官。如乙状结肠癌常侵犯膀胱、子宫、输尿管等处;横结肠癌可侵犯胃壁，甚至形成内瘘。 (4)种植转移:脱落的癌细胞可种植在腹膜或腹腔内其他器官。 3.4实验室和其它检查 1、大便隐血试验:此方法简便易行，是大肠癌普查初筛方法和结肠疾病的常规检查。 2、血清癌胚抗原(CEA)检查:CEA检查不具有特异性的诊断价值，因此不适合作为普查或早期诊断，但对估计预后、监察疗效和复发方 面具有一定帮助。 11 3、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查， 75%的大肠癌位于乙状结肠镜所能窥视的范围内。镜检时不仅可以发现结肠癌的癌肿，还可观察其大小、位置以及局部浸润范围。通过乙状结肠镜可以采取组织作病理检查。 4、X线检查:钡剂灌肠检查可见结肠癌的癌肿部位的肠壁僵硬，扩张性差，蠕动至病灶处减弱或消失，结肠袋形态不规则或消失，肠腔狭窄，粘膜皱襞紊乱、破坏或消失，充盈缺损等。 5、CT检查:虽不能作为早期诊断的方法，但CT对结肠癌的分期有重要意义，有助于发现转移灶，还可了解腹部肿块。 3.5治疗 1、手术治疗:手术切除是患者选择最多最直接的。 (1)根治性手术:手术切除范围应包括癌肿所在的肠段及其供应动脉旁的区域淋巴结，有下列不同手术方式: 1)右半结肠切除术:适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌 。 切除范围包括盲肠、升结肠、肝曲、横结肠的右侧一半、末端回肠10cm以及有关的肠系膜和其中的淋巴结【图(1)(2)】，再作末端回肠与横结肠的端端或端侧吻合。如癌肿位于盲肠部，回肠结肠动脉和结肠右动脉应在肠系膜上动脉的分出处结扎切断，结肠中动脉仅结扎其右侧分支;如癌肿位于肝曲 12 处，结肠中动脉必须在其起始部结扎切断，由此可以彻底切 除有关的动脉旁淋巴结。 下图右半结肠切除范围 图(1) 13 图(2) 2) 横结肠切除术:适用于横结肠癌。切除范围应包括横结 肠全部、胃结肠系膜、大网膜和横结肠中动脉根部旁淋 巴结图【(3) 】，再端端吻合升、降结肠切端。 3) 下图横结肠切除范围 14 图(3) 3)左半结肠切除术:适用于结肠脾曲、降结肠癌。切除范围包括左半横结肠、降结肠和部份或全部乙状结肠及其所属系膜、血管、淋巴结。【图(4)】再作横结肠乙状结肠端端吻合。 下图左半结肠切除范围 15 图(4) 4)乙状结肠切除术: 根据乙状结肠的长短和癌肿的部位而调整切除范围【图(5)】。如癌肿位于乙状结肠上段，切除部分降结肠和乙状结肠。如癌肿邻近乙状结肠直肠交界处，还需切除直肠大部，行降结肠直肠端端吻合。 下图乙状结肠切除范围 16 图(5) 如左半结肠癌伴有明显梗阻时，一般需分期手术，先在癌肿梗阻上方的肠段作造瘘减压，如横结肠造瘘、乙状结肠造瘘;待病员情况好转，肠壁炎症和水肿消退，一般在造瘘手术后2,3周再行二期肿瘤根治性切除。 2、放射治疗 3、化疗 4、中医治疗 5、其他治疗:如基因治疗、导向治疗和免疫治疗等。 3.6护理要点 术前护理 17 1)饮食指导:高热量、高蛋白、高维生素，营养丰富易消化的少渣饮食。 2) 肠道准备:术前控制饮食，清洁肠道。 3)心理护理:关心安慰患者，介绍手术，增强信心。 4)纠正体内水、电解质失衡，以提高对手术的耐受性。 术后护理 术后护理 1.体位:麻醉清醒后6h半卧位 2.严密观察生命体征的变化，观察切口有无渗血渗液，保持敷料干洁 3.固定胃肠减压管、盆腔引流管及尿管，保持引流通畅，避免扭曲受压 4定时按摩:促进血液循环，预防下肢深静脉血栓的形成 5.结肠造口护理:观察造口周围皮肤，正确使用造口袋 6.并发症的预防:定时翻身、叩背，指导深呼吸有效咳嗽、咳痰，督促早日离床活动 四、解释罗伊适应模式 4.1发展背景 美国波士顿大学护理学院的教授和护理理论家卡利斯塔?罗伊(Sister Callista Roy)，1939年生于美国加利福 18 尼亚州洛杉矶市，1963年获洛杉矶芒特圣玛丽学院护理学士学位，1983年,1985年在加利福尼亚大学从事神经护理学和临床护理决策的博士后研究，在1964年至1966年，攻读硕士学位期间，开始创立罗伊的适应模式。该模式从整体的观点出发，着重探讨了人作为一个适应系统面对环境中的各种刺激的整体适应层面与适应过程。为了增进病人的有效适应，护理需要不失时机地介入这个过程，对病人的适应问题、一起问题产生的各种刺激加以判断，以调整、干预、控制刺激因素，解决适应问题，降低或避免无效适应，促进人在生理、自我概念、角色功能与社会关系方面的整体性、适应性的反应。 4.2罗伊适应模式的内容 罗伊的适应模式的主要内容包括对五个基本要素的阐述，即人、护理目标、护理活动、健康和环境。 人 罗伊认为人是护理的接收者。人可以是指个人、家庭、群体、摄取或社会。“人是一个具有生理、心理、社会属性的有机整体，处于与变化环境不断反应的状态。”(引自Ann Marrine-Tomey,1989,P329)。人与环境的互动，不仅可引起内在的变化，而且可导致外部的变化，人在这千变万化的世界里必须保证其完整性。罗伊利用应对机制来说明人这个适应系统的控制过程。某些应对机制是先天获得的，而某些应 19 对机制则是后天学习得来的。罗伊将其分别称为调节机制和认知机制，二者皆为适应系统的亚系统。 1)调节机制:是人先天所具备的应对机制，它通过神经-化学-内分泌过程对刺激进行自主性反应。 2)认知机制:是人后天获得的一种应对机制，它通过大脑复杂的感知和信息过程、学习、判断和情感过程对刺激进行反应。 为了维护人的完整性，以上两个系统常需协调一致，共同发挥作用。为了解适应系统的内部过程，罗伊还进一步提出下面四个适应模式。调节机制和认知机制都作用于这四个方面，与这四方面有关的行为可反映人的应对水平及其对应对机制的适应情况。 1) 生理功能适应模式 此模式包括身体的基本需要和对应对机制的应用。五个基本的生理需要包括:氧合作用、营养、排泄、休息和活动、保护。四个综合的过程是:感觉、体液和电解质、神经功能和内分泌调节。在每一个领域，调节应对机制首先要保证生理的完整性。 2) 自我概念适应模式 此模式指人的精神和心理特征。自我概念包括所有的信仰和感情来自于内部的和其它的指导行为的感知。自我概念被分为躯体自我和人格自我。躯体自我与感情和形象有关; 20 人格自我与自我连续、自我理想及道德-种族-精神的自我有关。 3) 角色功能适应模式 角色功能是指个体对其在社会上所处的地位应尽职责的表现。一个人进行角色扮演的方式取决于其在特定情形下与其它人进行交流的方式。一个人扮演的角色可以分为三个层次:主要角色，由一个人的年龄、性别和发展阶段决定的角色，如青春少女等;次要角色，是个体完成与发展阶段和第一角色有关的任务时所必须承担的角色，如母亲、教师等;最次要角色，是个体为完成某些与目前发展任务有关的次要角色，如一定时期内的网球爱好者、委员会主席等，病人属于特殊的最次要角色。 4) 相互依赖适应模式 包括一个人与重要关系人和支持系统的关系。个体可以通过满足养育和情感方面的需要保持精神的完整性。 健康 罗伊将健康定义为“称为一个完整的和全面的人的状态和过程”(引自Chris et al,1995,P101)。所以失去完整性就意味着失去健康。而人的完整性表现为有能力达到生存、成长、繁衍、主宰和自我实现的目的。罗伊认为健康和疾病是人生命过程中的两个必然方面，当个体应对机制无效时，就会产生疾病;当其能够不断适应时，就会保持健康。所以，罗伊 21 认为健康是适应的一种反映。 环境 罗伊将环境定义为“所有围绕并影响个人或群体发展与行为的情况、事件及影响因素”(引自Chris, McQuiston & Adele,1995,P102)。它是人作为一个适应系统的输入(刺激因素)。环境因素包括内环境和外环境。环境因素可大可小，同时可以积极也可以消极。任何环境变化都需要个体付出更多的能量去适应。影响人的环境因素也被划分为三类:主要刺激、相关刺激和固有刺激。 1.主要刺激:是个体当前面临的、必须对其产生适应性反应的内部或外部的刺激。即促使行为发生的、通常引起人体最大程度变化的刺激。 2.相关刺激:是所有与主要刺激所执行为有关的其它刺激，即所有内在或外界对当时情景有影响的刺激，他们都是可观察、可测量、或可由本人主观述说的。 3.固有刺激:是原有的、构成本人特性的刺激，这些刺激可能对当前行为有影响，但其影响作用不确切，且不易被观察到和客观测量到。 护理目标 罗伊认为护理目标是通过护理程序促进人在健康和疾病状态下四个方面的适应性反映。适应性反应是对健康有利的反 22 应，而人对变化的适应情况取决于输入的刺激和人的适应水平，即人在应对时所处的状况。 护理活动 护士可以采取各种护理措施控制各种刺激，使其全部作用于人的适应范围之内;或通过扩展人的适应范围，增强个体对刺激的耐受能力，以促进适应性反应的发生。 护理活动即包括六个进行中的、动态的步骤的护理程序: 1. 行为评估(一级评估) 行为评估是指收集与生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个方面有关的行为,从这些方面对个体评估可以系统而全面的收集其健康资料。护士应根据这些资料分析这些行为能否促进其完整性，确定无效反应和需护士帮助的有效反应。 2(刺激评估(二级评估) 刺激评估是对影响行为三种刺激资料的收集和分析，以识别造成无效反应的刺激因素。资料的收集可来自患者、亲人、朋友及医务工作者。 3(护理诊断 护理诊断是对适应状态的陈述或诊断。将以上资料进行分析以后可列出护理诊断。因为护理判断会认为刺激是威胁或促进适应，因此，护士受教育的状况及经验对做出专业的判断是重要意义的。 23 4(制定目标 目标是对护理干预后病人最后应达到的行为结果的陈述。包括长期目标和短期目标。结果应反映单一的适应性行为，真实并且是可量度的。 5(干预 干预是护理措施的制定和落实。 6(评价 在评价过程中，将干预后病人的最终行为与目标行为相比，可决定护理目标是否达到，然后根据评价结果作出再调整，并采取进一步的措施。 五、本个案选择罗伊适应模式的原因 1、 应用罗伊(Roy)适应模式它认为每一个接受护理的患者都是一个生理、心理、社会性的系统，这个系统与周围处于变动状态的环境相互作用。人有四方面的适应模式:生理功能、自我概念、角色功能及相互依赖，如果环境(或刺激)施加其影响于人的时候，人的完整性便会被破坏，健康便会出现问题。然而人都有有一个适应区域，刺激(或改变)出现于此区域内会产生正面适应(健康)，而刺激落在此区域以外会产生负面效应(不适或疾病)，个体如能适应刺激所带来的改变便会被界定为适应行为(健康)，如不适应便会出现不适应行为(疾病)。Roy认为，护理活动是护士利用解决问题的方式去 24 施行护理的过程，有效指导确定患者存在的问题并予以全面护理。 2、结肠造口术是目前低位直肠癌的主要手术方式,这种手术能有效地延长患者的寿命,但却需要结肠造口,严重影响了患者术后的生活质量。所以,护理人员应根据结肠造口患者的心理、生理和病情变化特点,采取适当的护理措施,促进造口患者早日康复。而罗依适应模式的优点在于从人的生理、心理、社会3个方面分别找出适应性问题,并找出每个问题的主要刺激和相关刺激,通过护理控制各种刺激,帮助患者减少无效反应,促进适应性反应。 以上就是我选择罗伊适应模式作为研究此个案的理由。 1) 利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检 << 利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检、并按其所诊断出的结果，建立护理计划. >> (一)生理功能模式: 1) 氧和状况(2013-11-6 8Pm) 一级行为评估 (1) 患者有自主呼吸，清醒后予半卧位,予心电监测及低 流量氧气吸入，监测到患者的情况:SPO92-98%，呼2 吸18—30次/分，患者偶有咳嗽咳痰，为少量白粘 25 痰，双肺听诊呼吸音轻,可闻及少量湿性罗音。 二级刺激评估 主要刺激:全麻施行乙状结肠、直肠癌根治术 相关刺激:麻醉未完全清醒 固有刺激:无 2) 循环功能 一级行为评估 BP122-140/64-88mmHg之间，心电示波大致正常，心率82/min，CVP5-7.5之间，尿量50-150ml/h. 二级刺激评估 主要刺激:全麻施行乙状结肠、直肠癌根治术 相关刺激:手术创伤及疼痛 固有刺激:无 3) 神经功能 一级行为评估:未完全清醒，无自主的睁眼反射，瞳孔等圆等大，对光反射良好，无语言交流，对疼痛刺激有反应 二级刺激评估 主要刺激:全麻施行乙状结肠、直肠癌根治术 相关刺激:麻醉未完全清醒 固有刺激:无 4) 体液和电解质 患者液体出入量为正平衡，皮肤粘膜干燥，皮肤弹性正常。 26 补充去白细胞悬浮红细胞3U,血钾4.5mmol/l，血氯 92.9mmol/l，尿量50-150ml/h. 主要刺激:手术原因体液血液丢失 相关刺激:因手术禁食禁水 固有刺激:无 5) 营养 一级行为评估 患者体重68KG,身高158CM, 白蛋白偏低，留置胃肠减压管， 禁止禁食，给予静脉高营养及白蛋白输注 二级刺激评估 主要刺激:术后胃肠功能未恢复 相关刺激:禁食水 固有刺激:无 6) 排泄 一级行为评估 术后留置尿管，尿液颜色清，量正常，尿量50-150ml/h.未 排气排便 二级刺激评估 主要刺激:乙状结肠、直肠癌根治术 相关刺激:术后卧床，禁食，肠蠕动缓慢。 固有刺激:无 7) 感觉 27 一级行为评估 病人意识清醒，可进行语言沟通，主诉伤口疼痛，可耐受 二级刺激评估 主要刺激:手术切口 相关刺激:无 固有刺激:病人痛阈的高低 8)皮肤完整性的保护 一级行为评估 除腹部切口及腹壁造瘘口其余皮肤完整 二级刺激评估 主要刺激:手术切口 相关刺激:床上活动 固有刺激:无 9) 活动和休息 一级行为评估 患者卧床休息，可协助翻身扣背，练习深呼吸及咳嗽 二级刺激评估 主要刺激:全麻施行乙状结肠、直肠癌根治术，切口疼痛 相关刺激:与各种引流管存在及害怕切口疼痛 固有刺激:无 10) 内分泌功能 一级行为评估 28 血糖6.6mmol/l，患者无糖尿病病史及其它内分泌疾病 二级刺激评估 没有明显问题 (二)心理功能模式 1) 自我概念 一级行为评估 对疾病和预后的焦虑 二级刺激评估 主要刺激:住院 相关刺激:陌生的环境 固有刺激:无 2) 角色功能 一级行为评估 患者的家庭、社会工作的角色未受到影响，患者很快适应 二级刺激评估 没有明显问题 3) 相互依赖 一级行为评估 患者清醒，依赖护理人员。病人希望家属永远陪伴。他的子 女、亲戚每日都来探望她 二级刺激评估 主要刺激:良好的家庭、社会关系 29 相关刺激:无 经过评估(体检)后，患者被诊断出以下6个问题: 1.清理呼吸道无效 2.舒适的改变:疼痛 3.营养失调:低于机体需要量 4.焦虑 5.潜在并发症:切口感染、肠粘连、下肢静脉血栓 6.自我形象紊乱 下面详细介绍相应的护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价。 30 护理诊护理目护理措施 评价 断 标 1.清理无呼吸1.麻醉清醒后，嘱病2014-9-20 呼吸道道感染 人做深呼吸运动和有14:00 无效:与效咳嗽咳 患者呼吸均匀，术后卧2.对痰液粘稠，应给会做深呼吸运动床及缺予雾化吸入，雾化后及有效咳嗽，能乏有效再做有效咳嗽。 自行咳痰，量不咳嗽有3.鼓励并协助患者定大，白黏痰，听关 时翻身，以避免痰液诊双肺呼吸音 滞留造成坠积性肺炎 清。 4.指导患者及家属咳 嗽时用手将伤口摁 住，以减轻因伤口牵 拉所引起的疼痛。 5.注意保暖，防止感 冒引起的呼吸道感 染。 31 2.舒适疼痛减1.评估疼痛的性质、2014-9-20 的改变: 轻或消程度、规律，说明疼21:00 疼痛— —与手失，促进痛的必然性和可能持遵医嘱肌肉注射术切口，舒适 续时间，减轻焦虑。 盐酸曲马多(进引流管 2.协助患者半坐卧口)一支，患者的刺激 有关 位，减轻伤口的张力主诉疼痛减轻 和压力。 2014-9-20 3。创造舒适的环境，21:30 减少刺激 患者安静入睡， 4.遵医嘱给予止痛生命体征平稳。 药，并观察用药效果 5.经常检查引流管， 避免牵拉，打折，扭 曲，保持位置适当有 效 32 3.营养维持体1.密切观察是否出现2014-9-20 失调:低 液及电体液不足的症状，如15:00 于机体 需要量解质平尿量减少，脉搏增快 患者生命体征平——与衡 2.监测CVP及24H尿稳。CVP8cmHO, 2手术失 量和出入量 尿量50-150ml/h 血、失 液，术后3.密切观察引流管的 引流有 量和性状 关 4.遵医嘱补液，输注 白蛋白和悬浮红细胞 5.严密监测电解质 4.焦虑:暂时对1.向病人介绍自己，2014-9-21 与手术 病人病消除病人的陌生感和9:00 及担心 预后有情保密，顾虑 患者放松，焦虑关 能配合2.保持环境的安静，减轻，配合治疗， 治疗，焦指导患者放松 病情稳定 虑减轻 3.给予心理护理，进 行有效的沟通，取得 患者的信任 4.尽可能安排家属多 陪伴，给予心理支持 5.潜在术后并1.保持引流的通畅，2014-9-22 并发症: 33 切口感发症得避免管道脱出，更换9:00 染、吻合 到有效时注意无菌操作，保患者造瘘口周围口瘘、泌 尿系感预防并持切口敷料的干洁，皮肤发红溃烂，染、造口及时处予TDP烤灯Bid 请造口师吴庆梅并发症、 理 2.严密观察病人术后护长指导换药，下肢静 脉血栓 有无腹痛、腹膜炎等予超薄敷料、藻 吻合口瘘的症状和体酸盐敷料、造口 征 粉等皮肤保护剂 3.术后尽早拔出尿换药Qd. 管，并保持会阴部清2014-9-24 洁 9:00 4.加强造口的护理和造口皮肤逐渐完 观察，及时清洁造口整，造口红润 分泌物，注意保护造 口周围皮肤，更换敷 料，观察造瘘口粘膜 色泽 5.鼓励患者早期离床 活动，并给予低分子 肝素钙皮下注射 34 6.自我病人能1.与病人热情交谈，2014-9-24 形象紊 适应新鼓励病人说出自己的8:00 乱:与人 工结肠的排便内心感受 能定时排出成形造口后方式并2.在为病人进行人工便，病人未诉特排便方 自我认肛门换药前给予适当殊不适 式改变 有关 可 遮盖，尊重病人隐私 3.培养病人的自理能 力，教会病人及家属 正确的造口袋护理和 更换 4.鼓励病人适当的运 动和参加社交活动 7)评价实施RAM护理模式的优缺点 优点 1.RAM是关于人、健康、环境和护理的理念，从生理、心理、和社会全方面为患者提供服务，利于实施全人护理 2.RAM整全护理结构完整，6步护理程序是连续的过程，随病情变化而不断修改和完善护理计划 3. RAM中几个适应模式分类清楚，尤其在生理功能方面，引导护士有效、全面的评估患者的生理功能 4.在RAM的指导下，护士能观察到患者在危重情况下出现的 35 适应性和无效性反应，可以积累经验，有利于今后的护理实践 缺点 1.RAM中太多抽象名词如刺激;有些概念重迭如主要刺激、相关刺激、固有刺激;护士对三种刺激不易区分 2. 在应用罗伊适应模式时需要对病人进行完整的评估，耗用时间太多; 3. 因为病者之情况转变得太快而难以应用 8)总 结 罗伊适应模式概念比较明确，比较符合逻辑，在执行护理程序中，一级评估是对行为的四个方面进行评估，二级评估侧重点评估三个刺激，这样对病人的评估就更全面，从而护士能更准确的做出护理诊断，制定有效的整体护理计划，提高护理质量。 任何一种一种护理模式都会有他的局限性，随着各种护理理论的不断发展，对于不同的病人，我们应意结合具体情况，灵活选择，灵活运用。罗伊适应模式重点在于适应性，指明护理唯一目的是帮助人们在健康还是病的情况下，通过控制环境达到生理和社会适应的状态。应用RAM护理模式能有效引导护士如何有系统地向病者施行全面的健康评估;及在一个强调高科技的环境中，让护士能提供一个科技及关怀兼备的高素质护理，提高病人康复成效。 36 9) 参考资料 ,1,陈利群(护理理论概述(上海护理(2003，3(1):61( ,2,姜安丽，石琴(新编护理学基础(北京:高等教育出版社，1999:121—126) ,3,曹伟新、李乐之 外科护理学(第四版) ,4,张俊娥，郑美春.结肠造口患者反映与心理需要 ,5,兰瑞鲜，何福鲜，曾淑华(罗伊适应模式在肠造口病人护理中的应用(护理实践与研究，2006，3(1): 13—15(