胸外科护理常规

胸外科护理常规 第三章 胸外科护理常规 第一节 心脏损伤护理 【概述】 心脏损伤分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤。钝性心脏损伤多由胸部撞击、减压、挤压、冲击等暴力所致。穿透性心脏损伤多由锐器伤及心脏所致，少数由钝性暴力导致。 【常见护理诊断/问题】 1、外周组织灌注无效 与心脏破裂和心脏及胸腔 与组织损伤有关。 3、潜在并发症:胸膜腔和肺部感染。 【护理目标】 1、病人能维持正常的循环功能，血压稳定。 2、病人疼痛得到缓解或控制，自述疼痛减轻。 3、病人病情变化能够被及时发现和处理，未发生胸膜腔或肺部感染。 【护理措施】 ? 非手术治疗后护理/术前护理 1、急救 对怀疑有心脏压塞者，立即配合医师行心包腔穿刺减压术，并尽快做好剖胸探查术前准备。 2、补充血容量 钝性心脏损伤病人输液速度宜慢，以防心力衰竭。穿透性心脏损伤病人应迅速建立至少两条静脉通路，在检测中心静脉压的前提下输血和补液，维持有效血容量和水、电解质及酸碱平衡。 3、卧床休息 4、密切观察病情变化 包括生命体征、神志、瞳孔、中心静脉压、末梢血氧饱和度、尿量及有无心脏压塞等现。 5、吸氧，纠正低氧血症 6、缓解疼痛 遵医嘱给予麻醉镇痛药;积极处理，包扎胸部伤口。 7、抗感染 遵医嘱合理、足量、有效应用抗生素，预防感染。 ?术后护理 参见气胸部分的相关内容。 【健康教育】 参见气胸部分的相关内容。 【护理评价】 通过治疗与护理，病人是否:?循环功能恢复正常，血压正常。?疼痛减轻或消失。?并发症得到有效预防或控制。 第二节 肋骨骨折护理 【概述】 指暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断。 【常见护理诊断/问题】 1、气体交换障碍 与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关。 2、急性疼痛 与胸部组织损伤有关。 3、潜在的并发症:肺部和胸腔感染。 【护理目标】 1、病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。 2、疼痛缓解与控制，自述疼痛减轻。 3、病情变化能够被及时发现和处理，未发生胸腔或肺部感染。 【护理措施】 (一)非手术治疗护理/术前护理 1、维持有效气体交换:给予现场急救，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，加强呼吸道管理。 2、减轻疼痛:?妥善固定胸部?遵医嘱镇痛?病人咳嗽、咳痰时，协助或指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。 3、病情观察:观察生命体征，观察有无皮下气肿，记录气肿范围。 4、术前准备:遵医嘱做好术前准备。 (二)术后护理 1、病情观察:密切观察生命体征，观察胸部活动情况，及时发现有无呼吸困难或反常呼吸。 2、防治感染:?监测体温变化，若超过38.5?且持续不退，通知医师及时处理。?协助并鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰，以减少呼吸系统并发症。?及时更换创面敷料，保持敷料清洁、干燥和引流管通畅。 【健康教育】 1、合理饮食 使用清淡且富含营养的食物，保持大便通畅，多饮水。 2、休息与活动 保证充足睡眠，骨折已临床愈合者可逐渐练习床边站立、床边活动、室遵医嘱按时服用药物，防止剧烈呛咳呕吐，影响伤处愈合。 4、定期复查，不适随诊。 【护理评价】 通过治疗与护理，病人是否:?呼吸功能恢复正常，无气促、呼吸困难或发绀等。?疼痛减轻或消失。?并发症得到有效预防或控制。 第三节 气胸护理 【概述】 胸膜腔积气，称为气胸。一般分为闭合性，开放性和张力性气胸三种。 【常见护理诊断/问题】 1、气体交换障碍 与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关。 2、急性疼痛 与胸部组织损伤有关。 3、潜在的并发症:肺部和胸腔感染。 【护理目标】 1、病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。 2、疼痛缓解与控制，自述疼痛减轻。 3、病情变化能够被及时发现和处理，未发生胸腔或肺部感染。 【护理措施】 (一)非手术治疗护理/术前护理 1、现场急救:对开放性气胸者，立即用敷料封闭胸壁伤口，阻止气体继续进入胸腔。闭 合性或张力性气胸积气量多者，应立即协助医师行胸膜腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。 2、保持呼吸道通畅:给予及时吸氧，清理呼吸道，病情稳定者取半坐卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。 3、减轻疼痛:病人咳嗽、咳痰时，协助或指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。必要时给予镇痛。 4、病情观察:密切观察生命体征，观察呼吸情况，观察有无气管移位或皮下气肿的情况，是否发生低血容量性休克。 5、预防感染:对开放性损伤者，遵医嘱注射破伤风抗毒素及合理使用抗生素。 6、术前护理:输液管理，避免输液过快、过量而发生肺水肿;遵医嘱做好术前准备。 (二)术后护理 1、病情观察:保持各管路通畅，密切观察生命体征。 2、呼吸道管理:协助病人咳嗽咳痰，维持有效的气体交换。 3、胸腔闭式引流管的护理:?保持管道的密闭性，水封瓶长管没入水中3-4CM，并始终保持直立，更换引流瓶或搬动病人时，先用止血钳双向夹闭引流管，防止气体进入，放松止血钳时，先将引流瓶安置低于胸壁引流口平面的位置。?严格无菌操作，防止逆行感染，保持引流口处敷料清洁、干燥。引流瓶低于胸壁引流口平面60-100cm，以防瓶内液 体逆流入胸膜腔。?观察引流，保持通畅，观察并准确记录引流液的量、颜色、性状，观察长管血胸护理 【概述】 胸膜损伤导致的胸膜腔积血，称为血胸。 【常见护理诊断/问题】 1、外周组织灌注无效 与失血引起的血容量不足有关。 2、气体交换障碍 与肺组织受压有关 3、潜在的并发症:感染。 【护理目标】 1、病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。 2、疼痛缓解与控制，自述疼痛减轻。 3、病情变化能够被及时发现和处理，未发生胸腔或肺部感染。 【护理措施】 (一)术前护理 1、现场急救:胸部有较大异物者，不宜立即拔除，以免出血不止。 2、观察病情变化:严密监测生命体征，观察胸腔引流液量、性状，若每小时超过200ml持续3小时以上，引流出的液体很快凝固，持续脉搏加快，血压降低，补充血容量后血压仍不稳定，血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容持续下降，胸部X线显示胸腔大片阴影，则提示有活动性出血的可能，应做好开胸手术准备。 3、维持有效循环血量和组织灌注量。 (二)术后准备 1、监测生命体征，及时发现活动性出血征象，病情危重者，可监测中心静脉压。 2、维持呼吸功能，若病情稳定，可取半卧位，以利呼吸，及时清除呼吸道分泌物。 3、预防并发症 【健康教育】 1、休息与营养 指导病人合理休息，加强营养，提高机体免疫力。 2、呼吸与咳嗽 指导病人腹式呼吸及有效咳嗽的方法，教会其咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以免切口疼痛。 3、自我保健 定期复诊，出现呼吸困难、高热等不适时随时就诊。 【护理评价】 通过治疗与护理，病人是否:?呼吸功能恢复正常，无气促、呼吸困难或发绀等。?疼痛减轻或消失。?并发症得到有效预防或控制。 第五节 脓胸护理 【概述】 脓胸是指胸膜腔 与脓胸压迫肺组织胸壁运动受到限制有关。 2、急性疼痛 与炎性刺激有关。 3、体温过高 与感染有关。 4、营养失调:低于机体需要量 与营养摄入不足、代谢增加、消耗增加有关。 【护理目标】 1、病人呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧症状。 2、病人疼痛减轻或消失。 3、病人体温恢复正常。 4、病人营养状况逐步恢复正常。 【护理措施】 (一)术前护理 1、加强营养 多进食高蛋白、高热量和富含维生素的食物，根据病人的口味与需要制定食谱，合理调配饮食，保证营养的供给。对有贫血和低蛋白血症者，可少量多次输入新鲜血或血浆。 2、注意皮肤护理 ?协助病人定时翻身和肢体活动，给病人擦洗身体按摩背部及骶尾部，以改善局部血液循环，增加机体抵抗力;?及时更换汗湿的衣被，保持床单平整干净，减少摩擦，避免汗液、尿液对皮肤的不良刺激，预防压疮发生。 3、心理护理 常与病人交谈关心体贴病人，帮助其解决生活上的困难，坦诚回答病人有关疼痛、不适及治疗方面的问题，鼓励其树立战胜疾病的信心，使之能积极配合治疗，早日康复。 4、改善呼吸功能: (1)体位:取半坐卧位，以利呼吸和引流。有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健测或发生窒息。 (2)吸氧:根据病人呼吸情况，酌情给氧2~4L|min。 (3)保持呼吸道通畅:痰液较多者，协助病人咳痰或体位引流，并遵医嘱合理应用抗生素控制感染。 (4)协助医师进行治疗:?急性脓胸，为控制感染及改善呼吸，可每日或隔日行胸腔穿刺抽脓，抽脓后，胸腔 密切监测病人心率、血压、呼吸及神志变化;注意观察病人的呼吸频率、幅度，有无呼吸困难，发绀等征象，发现异常及时通知医师。 2、维持有效呼吸 控制反常呼吸:慢性脓胸行胸廓成形术后病人，应让其取术侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎，并根据肋骨切除范围，在胸廓下垫一硬枕或用1~3kg沙袋压迫，以控制反常呼吸。包扎松紧适宜，经常检查，随时调整。 3、保持引流管通畅 (1)急性脓胸:如病人能及时彻底排除脓液，使肺逐渐膨胀，胸腔闭合，一般可治愈。胸腔闭式引流术后护理参见第十八章第三节气胸。 (2)慢性脓胸:?引流管不能过细，引流位置适当，勿插入太深，以免影响脓液排出。?若脓胸明显缩小，脓液不多，纵膈已固定，可将闭式引流改为开放式引流;?开放式引流时，保持局部清洁，及时更换敷料，妥善固定引流管，防止滑脱?引流口周围皮肤涂氧化锌软膏，防止发生炎症?行胸膜纤维板剥脱术后易发生大量渗血，严密观察生命体征及引流液的性状和量。若病人血压下降、脉搏增快、尿量减少、烦躁不安呈现贫血貌或胸腔闭式引流术后2~3小时引流量大于100~200ml/h且呈鲜红色时，立即医师，遵医嘱快速输新鲜血，给予止血药，必要时做好再次开胸止血的准备。 4、减轻疼痛 指导病人做腹式深呼吸、减少胸廓运动、减轻疼痛;必要时予以镇静、镇痛处理。 5、降温 高热者给予冰敷、乙醇擦浴等物理降温措施，鼓励病人多饮水必要时药物降温。 【健康教育】 1、疾病预防 注意保暖，避免受凉，防止肺部感染。及时发现感染症状并积极治疗。 2、疾病康复 嘱病人加强营养。保证充足睡眠，避免劳累，指导病人进行呼吸功能锻炼及有氧运动，如深呼吸、吹气球、太极拳、散步等，以增加肺活量，改善肺功能，增强机体抵抗力，遵医嘱按时服药，定期复查肺功能，不适随诊。 【护理评价】 通过治疗与护理，病人是否(1)呼吸功能改善，无气促、发绀、胸闷等症状(2)疼痛减轻(3)体温恢复正常(4)营养状况的改变。 第六节 肺癌护理 【概述】 多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。 【常见护理诊断|问题】 1、气体交换障碍 与肺组织病变、手术、麻醉、肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等因素有关。 2、营养失调:低于机体需要量 与肿瘤引起机体代谢增加、手术创伤有关。 3、焦虑与恐惧 与担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关。 4、潜在并发症:出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。 【护理目标】 1、病人恢复正常的气体交换功能。 2、病人营养状况改善。 3、病人自述焦虑、恐惧减轻或消失。 4、病人未发生并发症或并发症得到及时发现、处理。 【护理措施】 (一)术前护理 1、改善肺泡的通气与换气功能，预防手术后感染:嘱病人戒烟;维持呼吸道通畅，改善呼吸状况;必要时应用机械通气治疗;注意口腔卫生，控制感染;指导病人练习腹式呼吸、有效咳嗽及翻身。 2、纠正营养和水分的不足。 3、给予心理护理，减轻焦虑，增强病人的信心。 (二)术后护理 1、动态监测生命体征，必要时监测血气，并做好记录。 2、安排合适体位，麻醉清醒、血压平稳后改为半卧位，肺段切除术或锲形切除术者，尽量选择健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张;一侧肺叶切除病人，如呼吸功能尚可，可取健侧卧位，以利于手术残余肺组织的膨胀与扩张;如呼吸功能较差，则取平卧位，避免健侧肺受压而限制肺的通气功能;全肺切除病人，避免过度侧卧，可取1/4侧卧位，以预防纵膈移位和压迫健侧肺而致呼吸循环功能障碍;血痰和支气管瘘管者，取患侧卧位。 3、维持呼吸道通畅，给氧，加强护理道护理，观察呼吸深度、频率、动脉血氧饱和度是否正常。鼓励并协助病人排痰，咳嗽，预防肺不张。 4、胸腔闭式引流管护理:?维持通畅，观察引流液颜色、量、性状。?一侧全肺切除术后病人，由于两侧胸膜腔内压力不平衡，纵膈易向手术侧移位。因此全肺切除术后病人的胸腔引流管一般呈钳闭状态，以保证术后患侧胸壁有一定的渗液，减轻或纠正纵膈移位。随时观察病人的气管是否居中。 5、伤口护理:检查敷料是否干燥，有无渗血。 6、维持液体平衡和补充营养，严格控制输液的速度和量，全肺切除术后病人24小时补液量控制在2000ml内，速度宜慢，以20-30滴/分钟为宜。饮食以高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化为宜。 7、术后早期下床活动，进行上肢功能康复训练。 8、术后预防并发症:出血、肺炎和肺不张、支气管胸膜瘘、急性肺水肿及心律失常。 【健康教育】 1、早期诊断，40岁以上的成年人，定期进行胸部X线检查，尤其是反复呼吸道感染久咳不愈者，咯血病人应提高警惕，以求早诊早治。 2、反复宣传吸烟及空气污染对肺部健康的危害，指导病人预防呼吸道感染 3、注意口腔卫生。避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触;坚持腹式呼吸和有效咳痰，半年内不得从事重体力活动。保持良好的营养。 【护理评价】