腹股沟区疝修补术256例治疗体会

腹股沟区疝修补术256例治疗体会 馒建医药杂志2009年l2月第31卷第6期FujianMedJ,December2009,Vol31,No.6 协和医科大学联合出版社,1997:527. 5严英榴,杨秀雄,沈理.产前超声诊断学[M].北京:人民卫 生出版社,2002:478—479. 腹股沟区疝修补术256例治疗体会 漳浦县杜浔中心卫生院外科(363215)陈汉毅 Shouldice腹股沟区疝修补术是近代疝修补手术的经典 但术后切口疼痛明显,恢复慢及手术 术式,手术效果肯定, 复发率较高,影响该术式在高患病率的老龄群体中的实施. 疝环充填式无张力腹股沟区疝修补术是近年引进的较为先进 的术式,具有手术时间短,创伤小,疼痛轻,并发症低,恢 复活动早和复发率低的特点.2004年12月至2009年6月, 我院采用传统Shouldice腹股沟区疝修补术或疝环充填式无 张力腹股沟区疝修补术共施行腹股沟区疝修补术256例.现 将治疗体会如下. 1资料与方法 1.1一般资料:256例均为我院住院治疗的腹股沟区疝患 者,其中139例采用传统Shouldice腹股沟区疝修补术式, 117例采用疝环充填式无张力腹股沟区疝修补术式.两组一 般资料见表1. 表1256例腹股沟区疝修补术患者的一般资料 1.2材料与方法:256例中,有33例因腰椎疾患或严重的 心肺疾患而采取局部麻醉方法,其余223例采用连续硬膜外 麻醉方法.疝环充填式无张力腹股沟区疝修补术采用美国巴 德公司定型产品O112770,0112780,由聚丙烯材料制成. (1)传统Shouldice腹股沟区疝修补术式:常规解剖部位皮 肤4,6CITI为切口,分离疝囊,高位结扎疝颈后,把精索提 起,在其后方把腹横筋膜自耻骨结节处向上切开,直至内 环,重叠缝合腹横筋膜至腹股沟韧带深面并缩小内环,然后 按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面, 179 置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间.(2)疝环充填式无 张力腹股沟区疝修补术式:常规解剖部位皮肤4,6CII1为切 口,先将整个精索游离出来,找到疝囊,将疝囊高位游离至 疝颈.如为小疝囊,则直接将锥形网塞填充;若疝囊巨大, 则横断,近端保留适当大小缝合,网塞充填,网塞底边与疝 环周同腹横筋膜同定3,5针,精索后方置人成形网片. 2结果 256例手术均获成功,均治愈出院.临床治疗效果见 表2. 表2256例腹股沟区疝修补术的治疗效果 币日传统Shouldice腹股沟疝环充填式无张力腹 …区疝修补术式股沟区疝修补术式 例数139 手术时间64 . 0, mi .平均 术后切口疼痛(d)2,5 下床活动的时间(h)24,72 平均住院时间(d)7 术后随访108例(77.6) 1l7 2O,120min,平均 45min 】,3 6,8 4,5 113例(96.5) 一发症 器例,合并肺炎1例,..,上术后并发症合并下肢深静脉血栓1''例,疝囊远端积液二 2ff,J: 7uJ ………… 复发9例,其中股疝2例, 直疝4例,斜疝3例 复发1例,为斜疝修 补后近1年出现直疝 3讨论 3.1传统Shouldice腹股沟区疝修补术式与疝环充填式无张 力腹股沟区疝修补术式各自的优点及疗效比较:传统Shoul— dice腹股沟区疝修补术式是经典Bassini术式发展而来的, 在传统术式中,这种方法术后疝复发率低于其他传统手术方 法],与无张力疝修补术比较具有以下优点:(1)不需要使 用人工补片,从而避免出现排斥反应,避免因感染而不得不 取出人T补片,避免人工补片对精索血管,神经及输精管的 损伤,导致性功能影响,生育影响(近年来有专家提出的新 问题).(2)治疗费用低于无张力疝修补术】.疝环充填式 无张力腹股沟区疝修补术是国内1O年多来开展最成熟的无 张力疝修补术,与传统Shouldice术式比较具有以下明显优 点:(1)复发率显着降低.国内外文献报道复发率为0.6, 1.6.本组患者中,疝环充填式无张力腹股沟区疝修补术 随访113例,其中复发1例,复发率0.88.传统Shouldi— ce术式随访108例,复发9例,复发率8.33%.国内报道 传统术式复发率7,1O,复发疝更是达2O..].(2)术 后即时疼痛轻,下床活动时间早,术后并发症发生率低.无 张力疝修补术式更符合机体生理,术中组织损伤较小,有利 于功能恢复.由表2可见,疝环充填式腹股沟区无张力疝修 补术式在手术时间,创口即时疼痛,下床活动时间,并发症 发生率方面,与传统Shouldice术式比较都有明显优势.(3) 疝环充填式无张力腹股沟区疝修补术的解剖技巧和修补原理 (下转第106页) lO6福建医药杂志2009年12月第31卷第6期FujianMed』'December2009,Di3l!. 据表1显示A,B两组之间符合率为93.75. 4讨论 目前常用的宫颈癌前病变检测方法包括传统的巴式涂 片,液基细胞薄层检测,其发现高级别以上宫颈病变(包括 高度宫颈上皮内瘤变及宫颈癌)的敏感度为5O.而且其 检测间隔一般建议在半年至一年左右,即使在经济水准及人 口素质很高的发达国家,维持并有效运作这类检测系统也是 极为困难的. 人乳头状瘤病毒(HPV)已被WHO确定为引起子宫 颈癌的唯一病因.HPV感染可以引起子宫颈内上皮瘤形成, 最终发展成为宫颈癌.99.7%的宫颈癌中存在高危HPV感 染.及早诊断HPV感染,对清除女性生殖道的持续感 染,防止其向宫颈癌演变有着尤为重要的意义.研究结果显 示在23,6O岁女性中,单独使用HPV检测宫颈癌前病变 比细胞学检测法更加敏感.HPV基因亚型的分布有地区差 别,可根据感染的HPV类型预测受检者的发病风险度,决 定其筛查间隔.因此HPV检测敏感性高,复检周期长,且 对宫颈病变的转归预测性强E2.3~. 国外自本世纪初开始有关于HPV标本自取样检测的报 道,但是多是小规模实验性的检查.多数报道提示病人自取 样的检验结果与医师取样相类似.目前我国国内相关报道还 很少见到,由于女性自取样检测不受交通不便,专业人员匮 乏及病人不愿就诊等因素限制,比较适合大范围人群检测. 自取样检测普查可以将某个地区全部适检女性包括在内,故 将是今后研究重点,也是降低宫颈癌发病率最重要的环节之一. 本研究结果显示受检者自取样如果方法得当,具有与医 师取样几乎相同的符合率.此结果的价值在于最大限度扩大 受检范围同时降低检测成本,以往需要通过医师普查取样或 医院门诊取样的工作可以通过简单的_T具发放完成,最终达 到提高人群宫颈癌前病变检出率的目的.本研究样本量较 小,且所采用的自取样具为0B卫生棉条.如能开发出专 用取样工具,将受检范围扩大至筛查人群并行随机对照,可 能结果更具说服力.' 5结语 新模式的确立适合我国同情,利用有限的人力及物质资 源尽可能大范围进行宫颈癌前病变检测,在提高敏感度及阴 性预测值的同时降低检测平均费用,同时扩大受检人群,最 终达到降低宫颈癌发病率的目的. 参考文献 1B.aldwinS,SantosC,MendezBrownE,eta1.Comparisonof type——specifichumanpapillomavirusdatafromselfandcliniciandi—_ rectedsampling[J_.GynecolOncol,2005,97(3):6I2-617. 2CuzickJ,ClavelC,PetryKU,eta1.OverviewoftheEuropean andNorthAmericanstudiesonHPVtestinginprimarycervical cancerscreening[J].]ntJCancer,2006,119(2): 1O951101. 3Marie—HeleneMayrand.ElianeDuarte-Franco,eta1.Human PapillomavirusDNAversusPapanicolaouScreeningTestsforCer— vicalCancer[J].NewEnglandJournalofmedicine,2007,357 (16):1579—1588. (上接第179页)与传统Shouldice腹股沟区疝修补术一脉相 承,熟练掌握传统手术方法的医生,学习曲线短,易于推广. 3.2手术注意要点:(1)传统Shouldice腹股沟区疝修补术 的注意事项:?解剖:腹股沟区疝修补术是典型的解剖性手 术,被誉为解剖与外科完美结合的典范.我们常规用电刀手 术,注意顺序和解剖层次,注意止血.?缝线选择:使用不 可吸收的合成线,有利于保证缝线维持组织张力的能力.? 无论疝囊大小,均应切开疝囊,常规伸入一手指检查有无存 在复合疝.疝环充填式无张力腹股沟区疝修补术式的手术注 意事项:?同传统手术注意要点.?网片内侧角应超过耻骨 结节2CITI,与耻骨结节上腹直肌前鞘重叠缝合1.0,1.5 C1TI,切忌缝合于耻骨结节的骨膜上,以防引起骨膜炎而发 生术后疼痛.?补片宜展平,但应保持适当的松弛,呈穹状 突起样,病人腹压升高时有代偿余地,达到真正的无张力. 3.3无张力腹股沟区疝修补手术指征的选择:(1)无张力 腹股沟区疝修补术具有手术操作简便,分离少,操作轻,手 术时间短,术后下床活动时间早,手术大多可在局麻下完 成,以及手术风险,麻醉风险和并发症少等特点,因此与传 统术式相比,伴有较重的心肺疾患,高血压,肝硬化腹水等 的病人更适用于此术式.(2)无张力腹股沟区疝修补术后, 纤维组织长入网眼,牢固加强腹股沟管后壁和缺损,更符合 人体生理解剖结构和外科手术原则,术后不易复发.因此与 传统术式相比,对于强体力劳动者以及慢性咳嗽,便秘,排 尿困难者更适用此术式.(3)股疝,巨大疝,复发疝,双侧 疝因传统术式容易复发,特别适合于无张力腹股沟区疝修补 术.除了疝环充填式无张力腹股沟区疝修补术,我院对这类 病例已行Kugel补片腹膜前无张力腹股沟区疝修补术5例, 因病例数少,不列入本文讨论.(4)对人工材料排斥者,合 并糖尿病以及局部条件差(如嵌顿疝,绞窄疝有感染可能) 者均应慎用无张力腹股沟区疝修补术].(5)鉴于植入人工 材料的无张力腹股沟区疝修补术对生育影响的争议,国内外 专家正在进行循证研究,故对未婚未育的男性腹股沟区疝患 者宜慎用无张力腹股沟区疝修补术. 传统Shouldice腹股沟区疝修补术经多年临床实践证实 其疗效是确切的,其手术适应证也是众所周知的.目前在县 级及以下基层医院大多数腹股沟区疝患者接受此类传统手术 术式,但是这种传统手术方式复发率较高,并发症较多以及 术后疼痛感较强烈,这些局限性也是不容置疑的.随着医疗 保障体制的实施,无张力腹股沟区疝修补术费用高,群众不 易接受的缺点已淡化,医师和病人的治疗理念发生了改变. 因此,推动无张力腹股沟区疝修补术在基层医院的开展,具 有很大的现实意义. 参考文献 1吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版 社,2006:414. 2王小强.传统疝修补手术的优缺点[J].外科理论与实践, 2008,13(6):501. 3吴肇汉.无张力疝修补术——疝修补手术的新趋势[J].中国实 用外科杂志,2001,21:65.