医院等级评审

null传达学习医院等级评审会议精神 传达学习医院等级评审会议精神 什么是医院等级评审什么是医院等级评审 医院等级评审是国际上通用的一种医疗机构管理方式，其意义在于全面推进医院建设和促进医疗服务质量提高。医院等级评审是一个动态和循证过程，包括 （1）建立评审，评审周期和制订评审标准 （2）由政府有关部门或由社会评价机构负责或承担评审 （3）方式：同行进行评议评价 （4）内容（1）考查其结构质量 （2）过程质量 （3）结果质量 开展医院等级评审政策依据开展医院等级评审政策依据1994年国务院发布的《医疗机构管理条例》第41条明确规定：“国家实行医疗机构评审制度” 1994年卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》 2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的》：完善监管网络，强化监管职责，创新监管手段，提高依法监管能力，逐步建立政府为主体、社会多方参与的监管体制。鼓励行业协会等社会组织对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督。医院等级评审的目的医院等级评审的目的对医院 （1）判断医院对评审标准的实践程度 （2）考核医院整体能力与绩效 对政府 （1）奠定分级管理基础 （2）合理调配医疗资源 医院等级评审的作用医院等级评审的作用 确保质量与安全 患者受益 获得优质服务 得到尊重和保护 增加培训机会 员工受益 完善诊疗 改善诊疗环境 促进医院建设 医院受益 提高管理水平 提升服务品质卫生部医管司已出台10类医院评审标准卫生部医管司已出台10类医院评审标准《三级综合医院评审标准（2011年版）》 《三级儿童医院评审标准（2011年版）》 《三级眼科医院评审标准（2011年版）》 《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）》 《三级妇产医院评审标准（2011年版）》 《三级心血管病医院评审标准（2011年版）》 《三级精神病医院评审标准（2011年版）》 《三级传染病医院评审标准（2011年版）》 《三级口腔医院评审标准（2011年版）》 《二级综合医院评审标准（2012年版）》null试图探索新指标新体系新方法新理念试图探索新指标新体系新方法新理念探索更为科学的指标和标准体系 探索改进现场的检查与评价方法 探索建立动态的质量与信息监测 探索持续改进的管理方法与理念涵盖的内容与产生的背景涵盖的内容与产生的背景符合医改政策与医改的总体目标； 涵盖了近几年来的法律办法规范； 有强大的国际安全质量运动背景； 采用了国际公认的医院评价标准； 以病人为中心以安全质量为主线； 使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。设计思路与方法设计思路与方法 新的标准在设计思路上是按照基本标准；核心标准；与优质标准成螺旋式递进关系。 采纳PDCA循环的管理思想，坚持质量的持续改进。 在使用标准与评价方法上采用审核自查报告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期性评价及专项检查相结合的方法。细则标准分类细则标准分类一、基本标准项目 适用于所有二、三级综合医院 二、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准” 三、可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。应用PDCA的循环的理论评价结果应用PDCA的循环的理论评价结果原有水平 P（plan）、D(do)、C(check)、A(act) 达到新的水平 P（plan）、D(do)、C(check)、A(act) 现在的水平结果表达结果表达A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 二级医院第一章至第六章节的条款分布二级医院第一章至第六章节的条款分布null学习把握 《医院评审暂行办法》 中的基本要求null 第五条 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不将”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。null 第十五条 医院评审周期为4年 第十六条 卫生行政部门应当按年度制订评审，并报上级卫生行政部门备案。 评审计划包括： （1）本年度参加评审的医院名册； （2）本年度评审工作的时间安排； （3）年度评审重点和组织实施方案； （4）省级卫生行政部门规定的其他内容。 null 第十七条 医院在等级证书有效期满3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料： （1）医院评审申请书； （2）医院自评报告； （3）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； （4）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； （5）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。null 第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。null 第五章 评审结论 第三十四条 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 第三十五条 甲等、乙等医院、由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。 等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符null 第三十六条 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。 第三十七条 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。null 第三十八条 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。中止评审中止评审第四十七条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审： （1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期无法调查核实的； （2）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的； （3）省级卫生行政部门规定的其他情形。 终止评审终止评审第四十八条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格： （一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的； （二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违纪、违规行为，并提供明确线索，已经查实的； （三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； （四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的； （五）省级卫生行政部门规定的其他情形。违规处理违规处理第四十九条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识： （一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的； （二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的； （三）拒不配合评审工作的； （四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的； （五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的； （六）省级卫生行政部门规定的其他情形。null关注 政策规范的落实null第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价二级医院标准中 附件1与附件2尚未列入考核指标二级医院标准中 附件1与附件2尚未列入考核指标附件1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 附件2 二级综合医院医技科室基本技术项目强调强调整体评价 过程管理 环节质量 持续改进 追踪检查法；临床路径；单病种质量管理null追踪检查方法学 是一种检查过程质量管理的方法学。通过对医疗过程的各个环节进行跟踪检查，以全面评估医院服务的组织系统和程序。 追踪者方法的两种类型： 一是对病人的追踪者—跟随病人； 二是系统追踪者—跟随系统。“个案追踪”体现以病人为中心的理念“个案追踪”体现以病人为中心的理念（一）用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务质量。 （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的贯连性。 （三）评价病人在接受诊疗的服务过程质量、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。个案追踪评价路径 涉及标准要素个案追踪评价路径 涉及标准要素 危急重症 药物治疗 医院感染 整体护理 临检病理 质量指标 质量管理“系统追踪”体现系统管理的思想“系统追踪”体现系统管理的思想 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即：评价医院对规章、制度、流程、诊疗规范与操作规程的执行力）。如药物治疗管理-如何处理好各个药物治疗管理功能，包括药品的甄选、采购、运输、储藏、分装、调配、处方、医嘱、使用等环节。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。药品质量追踪检查药品质量追踪检查GMP生产 GFP处方 GRP注册 GCP临床试验 消费者 GSP经营 GPP调剂 Consumers GDP配送 GSP储存追踪检查中员工的作用追踪检查中员工的作用 追踪检查中评审员会与员工广泛接触，了解所涉及的医疗、护理、治疗和服务的情况，向涉及任何为患者服务的卫生技术人员以及后勤服务等人员询问的都是应能回答的标准中相关应知的基本问题。聚焦聚焦核心指标达标 基于数据注重结果聚焦核心条款的落实聚焦核心条款的落实卫生部印发 《二级综合医院评审标准实施细则》 “核心条款”共33条，用“★”表达； C级指标100%达标标准条款的通过要求 第一章至第六章获得通过的要求标准条款的通过要求 第一章至第六章获得通过的要求评审的总体目标评审的总体目标实现医改总体目标 为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。null 评审前的准备评审前的准备明确本院申请评审的目标。 设立专项部门，专人负责。 确定联络员上下纵横联系。 建立规范有序的文档管理。 设立内审员开展自查自改。认真自查认真自查按照章节 分解到科 对照细则 认真自查 找准问题 提出方案 限时整改 责任到人 写好申请报告 写好申请报告 数据准确 详实可靠 符合要求 实事求是 文字描述 语言规范 层次清楚 表述正确医院自评报告及填写要求医院自评报告及填写要求一、医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息的一致性。 二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均为不合格处理。 三、评审表格填写说明及EDCBA所代表含义： E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科 D：未达到C条款中所要求项目 C：达到C条款中所有项目 B：达到C、B条款所有项目 A：达到C、B、A条款中所有项目null 四、评审表各栏目填写要求 1、序号栏：与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。 2、自评栏：所有条款均应给与E、D、C、B、A评价，不得有空项。 3、简要说明栏目：经过反复核对后，对该条款最终被评为D、A、E要给予具体简要说明。 4、需要特殊说明问题栏：设在本章节最后，如某些问题需要进行特殊说明，请标明待说明条款序号，在序号后面对该问题进行详细阐述，如： （1）条款中某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同； （2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响； （3）其他特殊需要说明的问题。null 五、特殊注意问题 1、医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。 2、现场检查期间所覆盖科室以应有执业许可登记为基础： （1）评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等； （2）标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家相关规定或者不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判为不合格。 （3）标准中有要求且执业许可登记也有的科室，但实际科室设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审等。例子1—医院自评报告模板（医院提交给卫生行政部门部分）例子1—医院自评报告模板（医院提交给卫生行政部门部分）评审医院：XXX医院 评审日期： 医院填表人： （签字） 医院核对人： （签字）例子2—医院自评报告模板（由卫生厅提供给评审员使用）例子2—医院自评报告模板（由卫生厅提供给评审员使用）评审医院：xxx医院 评审日期： 评审组长： （签字） 评审员： （签字） 自评报告书 第一章 坚持医院公益性 评审医院 评审时间 年 月 日自评报告书 第一章 坚持医院公益性 评审医院 评审时间 年 月 日null 小结 小结领导重视、全员参与； 学习标准、把握细则； 借助外力、内增活力； 上下联动、自查自改； 打好基础、抓住关键； 积极应对、重在平时。null