老年人糖尿病的眼部并发症_文献综述_

或病人能开始及坚持作共它活动 。 对姿势控制有困难的病人可借助于轮椅 或别人的扶持 , 应在每天特定的时间安排这 种活动 , 病人应尽可能严格地遵循这个时间 表 。 服用 � 一甲基多巴脐和 � 一多巴的病人 中 , 睡眠期间发生的肢体痉挛可通过随意运动而 减轻 , 这种运动形式也能减轻 �� 患者常伴 有的抑郁症 。 常规药物对语言障碍常无效 , 但可求助 于指导疗法。 应指导语言障碍病人如何利用 两次呼吸间的短暂时间慢慢说话和发声 。 语 言学家能很好地帮助病人利用声音扩大器或 轻便的延迟听觉反馈器 。 〔� � � �� � � �� � � � � � , � � � � � � � � �英文 � 刘明澄 节译 庄佳骡校〕 老年人糖尿病的眼部并发症 �文献综述 � 大连市 第三人氏医院眼科 黄红深综述 大连医 学院附属医院眼科 黄建纲审校 原发性糖尿病是一种常见的内分泌代谢 疾病 , 发病以中、 老年人占多数。 老年糖尿 病患者的慢性病变波及全身各个系统 , 也可 侵犯眼部各种组织而发生许多并发症 , 引起 视机能障碍 , 其中最严重的是糖尿病性视网 膜病变 , 在美国是失明的主要原因 〔” 。 近 年来引起人们的重视和注意 , 成为科研和防 盲的主要课题 。 眼睑和结膜 〔’一 � ’ 眼睑皮肤黄色瘤是老年人糖尿病的特征 艺一 。 虽然 , 在�� 岁以 � �一 �的非糖尿病老人也可 有眼睑黄色瘤存在 , 但在糖尿病患者更为多 见, 且较易引人注 目 。 此瘤呈棕黄色的扁平 斑 , 好发于内眺角附近的皮肤 , 女多于男 , 常绕内毗角如马蹄形 , 也可为小的 圆 形 病 灶 。 瘤系良性 , 除美容外对人无害 , 一般不 必摘除 。 如欲手术 , 需将周围正常皮肤一并 切除始能彻底治愈 。 糖尿病患者容易感染 , 尤其是控制不良 的糖尿病患者 。 老年糖尿病患者可有慢性化 脓性睑缘炎症 , 或受金黄色葡萄 状 球 菌 感 染 , 反复发生外麦粒肿 , 甚至引起严重 的眼眶 蜂窝组织炎 , 后者在酮症酸中毒的糖尿病人 可很快发生眼球突出和眼肌麻痹征状 , �且较 难治疗 , 特别是由于毛霉菌病所致者。 老年糖尿病患者的球结膜血管 可 有 扩 张 、 充血和微血管瘤 , 它对糖尿病的诊断价 值尚未肯定 。 但与其说有结膜动 、 静脉口径 的变化 , 不如说在结膜血管内有红细胞凝集 呈血液沉积现象 。 且结膜血管较易破裂 , 发 生结膜下出血。 有高血压动脉硬化的患者 , 也易有特发性球结膜下 出血 。 眼肌 〔� , � 〕 糖尿病老人外眼肌麻痹可以产生复视 , 原因可能在海绵窦内或硬脑膜下神经营养血 管之血栓或检塞 , 因血管闭塞缺血致神经脱 髓鞘 , 或因糖尿病控制不良, 神经细胞代谢 障碍 , 以至引起神经脱髓鞘病变 。 麻痹多发 生于 � 、 � 或 �� 神经 , 多为单侧 , 少伴内眼 肌麻痹 , 故虽有眼球运动障碍 、 上睑下垂和 突然复视等症状 , 而调节麻痹和瞳孔散大却 罕见, 此与脑动脉瘤或脑肿瘤所引起的动眼 神经麻痹有区别 。 暂时性眼部并 发症 糖尿病患者暂时性眼部 并 发 症 , 有屈 光 、 调节和眼压等改变 � 屈光 眼的晶体屈光受血糖浓度变化的 影响 , 在起病急剧的患者 , 因血糖高有暂时 一 � � 一 性近视 , 其发生机理可能因晶体屈光指数增 加 , 或因晶体前表面 、 后表面或两面的凸出 度增加引起 〔” � 。 只要高血糖下降 , 此种增 加的近视度数也可逆转 。 如果血糖 下 降 显 著 , 也可转化为远视 , 或合并有散光。 调节 糖尿病患者调节力减退 , 因晶体 硬化 , 较同年龄非糖尿病人明显 。 且老年糖 尿病患者睫状体基膜肥厚 , 睫状肌功能也减 退 。 调节麻痹发生在糖尿病昏迷患者 , 病情 好转后可以恢复。 眼压 低眼压 多见于酮症酸 中 毒 糖 尿 病患者 , 可用两手食指在睑板 卜缘压迫上睑 就容易感觉 , 原因是坡璃体脱水所引起 。 玻 璃体是透明的胶质体 , 含水量 �� � , 由 于血 糖过高 , 血液渗透压增加 , 因而眼压下降 。 此 与眼科医生在非糖尿病患者内眼手术时 , 应用甘露醇静脉滴注 , 由血液高渗引起的暂 时性眼压下降理 由相同 � 〕 。 因此 , 对糖尿 病或疑有糖尿病患者, 口服甘油可引起酮症 胶中毒发生 。 对已有相对性脱水的高血糖患 者, 再用高渗利尿剂治疗 , 也能激发高渗非 酮性昏迷 , 对于老年糖尿病患者尤应注意 。 至 一于高眼压 , 老年糖尿病患者多由房角的虹 膜红变继发青光眼所致 , 已属晚期眼部并发 症 , 并非暂时性病 变。 白内障 糖尿病性白内障有两种类型 。 “真正” 的 糖尿病性白内障多发生于青年搪尿病患者 , 旱期用裂隙灯显微镜检查 , 可在两 眼 晶 体 前、 后囊下皮质内有小颗粒状混浊 , 进展快 音, 在数天或数周 , 即可 呈白色完全成熟的 自内障 。 此种糖尿病性白内障的病理生理学 变化 , 已经由实验确定 〔下’ � 房水中葡萄糖 浓度增高 , 可进入晶体 , 激活在正常情况下 很少活性的晶体内醛糖还原酶 , 使进入晶体 的葡萄糖被此种醛糖还原酶代谢为山梨醇 , 后者不像葡萄糖 , 不能很快就被代谢 , 于是晶 体内渗透压增高 , 吸引人较多的水分和钠离 子 , 造成钠 、 钾不平衡 。 由于泵的机 制 破 坏 , 不能将进入晶体的钠离子驱出, 损害晶 体纤维 , 终至形成白内障。 病理学研究人眼 糖尿病白内障也是含水过多 , 在晶体纤维之 间有很多水隙 , 这种早期的晶体纤维肿胀仍 属可逆 , 一旦蛋白发生变性 , 成为不可逆性 糖尿病性白内障 , 就需手术治疗 。 除了这种 “真正” 的糖尿病性自内障外 , 老年搪尿病 患者的晶体混浊 , 与一般老年白内障相似 , 发展较慢 , 始发于晶体皮质 , 呈楔形混浊 , 有些在后囊中央有水泡 , 多数有核 硬 化 改 变 , 但老年糖尿病 白内障的发生率显然较同 年龄组正常人为高 。 � 只有很好地治 疗 糖 尿 病 , 控制血糖在正常水平 , 才有可能预防和 停止白内障的发生或发展 。 虹膜 糖尿病患者可以患急性虹膜炎症 , 前房 有纤维素性渗出物 , 可致前房积脓 , 同时色 素游离 , 角膜后面有沉淀物 , 但睫状充血与 怕光等刺激症状较轻 , 只要及时散瞳和用激 素治疗 , 预后仍然良好 。 老年糖尿病患者的虹膜后层色素上皮 , 在组织病理学上含有巨大空泡 , 在这些空泡 内含有搪原。 肾脏也可存在有类似现象 , 即 在近曲肾小管细胞含有糖原空抱 �� � � �� � � 卜� � �� � �� 糖尿病性肾脏病变� , 这些改 变 都已在实验性高血糖动物模型中证实 , 其发 生条件需要血糖水平达到 或 超 过 �� � 毫 克 � 〔� 〕 。 因此 , 在糖尿病患者作自内障手术 , 在切除虹膜时可见有一团黑色颗 粒 释 人 前 房 , 即系含有空泡的虹膜色素 上皮 破 裂 所 致 。 另一种更为严重的搪尿病性虹膜病变是 虹膜红变 , 可 见 于�� 一�� 增殖性糖尿病性 视网膜病变的患者 。 在虹膜前表面和前房角 可见到来 自虹膜基质的纤维血管膜 , 由于此 膜收缩 , 引起瞳孔缘色素膜外翻和 房 角 狭 窄 , 并发难治的新生血管性青光眼 , 在青光 眼减压术后 尚可有前房 出血 , 反复发生 。 虹 膜红变的原因被认为是组织缺血缺氧所致 , 有一种假说认为可能来自视网膜低氧 , 引起 血管的增殖因子所诱发 。 最近研究证明 , 在 一 � � 一 糖尿病患者施行玻璃体切除术和晶体摘除术 后 , 由于去除了视网膜至虹膜的弥散屏障 , 虹膜新生血管的形成更为加剧 。 反之 , 在糖 尿病视网膜病变广泛光凝固治疗以后 , 视网 膜组织需氧量减少 , 也可使虹膜红变发生退 行性变化 〔� , 的 。 视网膜病变 糖尿病性视网膜病变多双侧性 , 但可以 两眼先后发病或病情轻重不等 , 各种病变主 要分布于眼底后极 , 尤其在黄斑 颗 侧 最 为 显著。 病理学改变的基本特征是微循环结构 和功能的紊乱 , 有毛细血管细胞结 构 的 变 化 , 毛细血管微血管瘤形成 , 以及出现毛细 血管闭塞区 , 由于此等器质性改变可引起毛 细血管渗透的功能性改变 。 应用胰酶消化的 标本, 证实糖尿病患者视网膜毛细血管壁内 周细饱较正常人显著减少 , 血管基 底 膜 增 厚 , 内皮细胞因低氧而增生 〔 ‘, � 。 但在严重 糖尿病性视网膜病变患者 , 因小动脉阻塞和 缺氧 , 引起内皮细胞死亡 , 可使整个毛细血 管 只剩基底膜构成的条索 , 成为无功能的影 子血管 , 在荧光限底血管造影照片 � �则显示 为毛细 血管无灌注区 〔 ‘” 之」 。 用检眼镜检查 , 可以看见的眼底病变有 � �� 微血管瘤 , 为边界清晰的红色小点 , 位 于视网膜血管边缘 , 荧光血管造影和病理切 片均示此微血管瘤发生在毛细血管闭塞区周 围 , 可能由于组织缺氧所诱发 , 有认为是 一 种顿挫型的新生血管 , 似乎企图重新开放已 闭塞的毛细血管 〔加 。 � � � 硬性渗出斑 , 为 边缘清楚的小 白点 , 可散在或成堆出现 , 围 绕微血管瘤呈环形排 列 , 主要位于视 网膜外 丛状层或� � �� �纤维层的血浆和胶状神经元 碎片产物之集合 , 为糖尿病性视网膜病变最 早改变征状之一 , 说明视网膜毛细血管的血 液视网膜屏障有破裂 , 在荧光血管造影中可 以证实有视网膜毛细 血管的荧光渗漏 。 � � � 软性渗 出或棉絮状斑 , 常见于前增殖 期视网 膜病变 , 有急进型病变者更较 多见 。 在絮状 斑边缘可见有出血斑或微血管瘤 , 该处毛细 血管闭塞 。 因为只有供养的末梢小动脉阻塞 才能形成软性渗出的棉絮状斑 , 消退后毛细 血管不再开放 , 所以它是神经纤维层的局限 性缺 血坏死 , 后为胶质组织所代替 。 � � �出 血斑 , 位于深层的较小出血呈斑点状 , 位于 浅层神经纤维层的呈火焰状 , 后者可在几周 内吸收 , 但附近又可重现出血斑 。 如有大片 出血穿过内界膜进入玻璃体内 , 可发生严重 视力障碍 。 � � �血管改变 , 视网膜动脉管径 细 , 反光增强 , 呈硬化性改变 , 可见有动静脉 交叉压迫征 。 视网膜静脉早期充盈扩张 , 血 管弯曲 , 晚期管径不规则 , 呈串珠状或梭形 扩张 , 可扭曲成拌 , 管壁可有白鞘 。 由于毛 细血管异常 , 有血管短路 , 形成所谓视网膜 内的微血管异常 。 此种微血管异常 、 静脉改变 与软性渗出 , 即可称为前增殖期糖尿病性视 网膜病变 。 � � �糖尿病性黄斑病变 , 黄斑及 其周围有微血管瘤 、 毛细血管异常 、 渗出和 出血 , 黄斑部视网膜水肿 , 视力减退 , 日久 形成囊状变性 , 成为 不 可 逆 病 变 , 视 力 丧失 更 是 严 重 〔旧 。 � � � 新生血 管 , 常 发生在视 乳 头 附 近 , 易反复出 血 , 形 成 机化膜 , 继发视网膜 脱 离 , 终 至 视 力 丧 失 〔’� 一 � ’〕 。 对于糖尿病性视网膜病变的诊断 , 一般 分为单纯性和增殖性两大类型 。 我国学者罗 成仁和张承芬等建议更分为 � 期 , 便干指导 治疗。 工期 , 微血管瘤和 �或小出血点 � � 期 , 黄 白色硬性渗 出斑或伴出血 � ��� 期 , 白 色软性渗出斑或伴 出血 , � 期 , 新生血管和 �或玻璃体出血� � 期 , 新生血管和纤维增 生 � 班 期 , 新生血管和纤维增生 , 并发视网 膜脱离 。 其中 工一 � 期 为单纯性 视 网 膜 病 变 , �� 一 �� 期属增殖性视网膜病变 。 最适于 作光凝 固治疗的时期 为 ��� 一 � 期 ‘��, ’的 , 至 �� 期已至病变晚期 , 玻璃体混浊有增殖性纤 维血管膜 , 或牵引性视网膜脱离 , 为挽救视 力 , 目前考虑用玻璃体切除术治疗 〔, , , , ’ 。 视神经病变 ‘川 搪尿病患者不仅眼底有视网膜病变 , 而 且也可有视神经病变 , 但是较少为 人 所 注 意。 巾。 � 。中。。。 � � � � �例糖尿病病人 , 有 视神经病变者�� 例 � � � � 。 根据 其 发 病 机 理 、 眼底表现与视功能检查 , 可确定为五种 类型 � � �� 原发性双侧视神经萎缩 , 多见于 青年糖尿病患者 , 视力逐渐进行性减退 , 视 野狭窄 , 有绝对性暗点 , 患者可有家族遗传 史 , � � �糖尿病性视神经病变 , 有视神经盘 水肿与视网膜病变 , 经过良性 , 治疗后可以恢 复视力 � � � �前部缺血性视神经病变 , 多见 于通。一� 。岁的老年糖尿病患者 , 有不同程度 视力减退和视野缺损 , 荧光眼底血管造影检 查 可证实为典型的前部缺血性视神经病变 � � � �后部缺血性视神经病变 , 有视力减退和 视野缺损 , 但眼底检查未见异常 , 也多见于 老年搪尿病患者 , 以后视神经萎缩 , � � �球 后视神经炎 , 患者视 力减退 , 有中心绝对或 相对性暗 �点, 治疗后 视 力 可 以 增进 或 恢 复 。 �裔床意义 自从胰岛素降搪药和抗生素 被 广 泛 应 用以来 , 糖尿病的急性并发症与 感 染 已 得 到有效的控制 , 而糖尿病慢性病变包括大小 血管井发症却 日益增多 , 据统计最主要失明 原因的糖尿病性视网膜病变至少占患者的半 数。 因此 , 最近二 、 汽十年在糖尿病的治疗 �一�, 就出现 了 一种矛盾现象 , 即死亡率降低而 失明率却在逐渐增多 。 糖尿病性视网膜病变 的出现与病程长短有关 , 患糖尿病 �� 年以 � � 者 � � �有视网 膜 病 变 , 病 程 �� 年者� �� � 有视网膜病变。 因老年人患糖尿病的 白觉症 状轻微 , 或因治疗不彻底 , 容易忽视本病的 潜在危险性 。 检查糖尿病患者眼部并发症 , 特别是眼底病变 , 有助于了解病情 , 有时甚 至也可以根据眼底检查首先发现糖尿病的诊 断 , 其意义的重要 自不待言 。 因此 , 作为眼 科医生除熟悉糖尿病各种眼部并发症的征状 外 , 也应懂得一些有关糖尿病的基本知识 , 以便 与内分泌科密切 合作 , 更好地保护患者 辛见力和治疗 。 参 考 又 献 〔� 〕� � �� � � � � � � � � � �� � � � �� � �� � � � �� � � � 已� � � � � � � � � �� � � ��� � � ��� � � � � ��� � � � � � 厂� 〕� � � � ��� � �� � � �� �� � �也� �� � � �� �� � � � � � � � � �� � � � � � � � 〔� 〕� � � � � � � �� � � � � �� � � � � � � �� � �� � � � � � � , � � � � � � 〔 � 〕� � �� � � � 二� � �� � � �� �� � �� � � � � � � � � � � � 选� 〔� 〕� � � � � � � � � � � � � � � � �� � � ! , � � � 吞� � 〔� 〕� � �� � �� � � � � � � � � � � � � � ��� � � � , 了� � � � � � � � � � 厂 � 〕� � � � � � � � �� � � �� � 了� � � � � � � � � � � � � 〔� 〕� � ��� � � � � � � � � � � � �� �� � �口, � � � � � � � � � , � � � 〔。〕� � � � �� � �� � 赵 � � � � �� � � � �� � � �� � � � � � � , � � � � � � 灯� �〕� ��� � � � � � � � � �� ! ∀ # �# ∃ %也01 飞9 6 6 ; 5 0 : 1 3 4 〔.2 2〕K u w a ba l·a J e t a l : A r e h O P h t h a l m o l 1 9 6 0 ; 6 4 : 9 0 4 厂生2 〕K o h n e r E M ct a l、 A m J O P h t h a l m o l 1 9 7 0 ; 6 9 : 4 e 3 二13〕Y an o ff M : \ m , O P h t h a l 组0 1 1匀6 县、 6 7 : 2 1 }、 1 全〕R u b in ste in K o t a l :B rit 飞 O P h t h a lm o l 1 9 7 2 ; 5 6 : 1 疚15〕T ay lo r E e t a l: B rit 、l ( 〕P h th a 工nlo l 19 70 ;5 4 :1 1 二飞6 〕B e e th a m W P : 日rit J O P h th a lm o l 196 3 ;: 47 :6 1 1 t1 7〕D a v is M D : ‘气l-e li O P h tlla l切 0 1 196 5 , 7 4 : 7 4 1 己1 8〕K rill A E e t a l: 气m J O P h tli a lm o l 19 71 ;72 :299 几19二E d ito ria l: B rit J O P h th a lm o l l , 7 7 ; 6 1 : 5 5 3 红2 0〕M a e h em e r R 七 t a l : 入仍 J O P h t h a lm o l 1 9 7 2 ; 7 4 : 1 0 3 ‘ 1 之2 !夕M 1e h e ls R G : 八m J O P h th a lm o l :厦, : 8 ; 9 6 : 2 3 7 〔2 2〕巾O P o中oEo oa :B eeT二 。 : O 中ra 泥 。 M o 二 o - r 且从 1 9 8 4 ; 3 : 4 0 冠状动脉血管成形术对老年病人的应用 Zaidi A R等 近年来 , 医生对老年病人应用较新治疗 方法的兴趣 日益增长。 知识的增长和较新治 疗经验的积累 , 使许多医生得出结论 , 如果 适当选择病人 , 老年病人用这些较新治疗方 法治疗 , 可以获得与治疗青年病人一样的效 果。 作者发现经皮经血管腔冠状动脉成形术 (P T C A )亦不例外 , 确实有理由说 明它可能 对老年组病 人特别有利 。 P T C A 的现定 D o tte r和 Ju d k in s首先 应用导管做为治疗周围血管疾 病 的 工具 。 A n d r e a s G r u e n t E i n g 首创应用双腔气囊 导管作周围血管成形术 , 嗣后应用于冠状循 环 。 1 9 7 7 年他在瑞士 E 盯沈h 首次成功地进 行了P T C A 。 手术操作是将导管放置在受侵的冠状动 脉 口 , 然后将一较小的气囊导管通 过 导 引 管 , 置人狭窄的冠状动脉 。 向腔顶部伸人一 可弯曲的柔软导线 , 以保证气囊安全通过。 气囊适当的安置于通过狭窄的部位 。 然 后充气以张开狭窄的空腔 , 使血流 通 过 增 加 。 尽管对张开狭窄的机制尚有争论 , 多数 资料提示主要的过程是分开和牵张血管壁的 内膜和中层 , 如有斑块稍予压缩。 在愈合过 程中组织机化和内皮化使扩张的空腔平整。 开始时P T C A 的理想对象为新近患心绞 痛的较年轻的人 , 患有单支冠状动 脉 的 近 端 、 散在性和非钙化性狭窄。 当对此操作产 生了信心 , 以及积累了相当令人鼓舞的随访 结果 , 原先的规定已见废弃。 实验中心已成 功地扩张了转流术后老年病人的病灶以及多 血管的疾病 , 伴多发性病灶 、 各种形态学表 现和钙化的血管 , 转流术后的病 人 , 以及转 、流移植血管本身。 目前一般公认 , P T C A 是心肌血管重建 术的一种方法 , 然而在与优越的冠状动 脉转流移植术 (C A B G )的竞争中 , P T C A 面 临一艰巨的任务。 P T C A 的成功操作约需 1 小时 , 不仅能缓解症状 , 而且还大量节约时 间 、 金钱和能量 , 以及免受身体损伤。 P T C A 供作替代心肌血管重建术的一治 疗方法 , 对医生提出了选择上的难题 , 后者 需要考虑其病史和临床表现 。 老年人的冠状动脉疾病 从流行病学的 观点 , F r a m i n g h a n 的研究认为 , 动脉粥样 硬化冠状动脉疾病 (C A D ) 是衰老过程的 伴随情况 。 已证实 C A D 的可怕后果是心肌 梗塞 , 不幸的是在老年病人的并发症率和死 亡率比年轻病人为高。 数个报道指出, 老年 组几乎两倍于通常急性早期死亡率 , 心肌破 裂的发病率较高 , 以及延长住院期。 同时 , 尽管几百万冠状动脉疾病病人经 内科治疗己减轻症状 , 并且继续提供更新的 其他方法 , 然在某些组病人内科治疗仍伴有 很高的死亡率 , 这些组病人包括不 固定的心 绞痛、 多血管疾病和冠状动脉左支疾病的病 人 , 这些疾病均常 见于老年病人 。 已明确证实 , 冠状动脉转流术可降低这 些病人的并发症率和改善远期存活率 , 它有 助于内科治疗未能控制症状的单支血管疾病 病人 。 不幸的是老年病人的手术伴有较高的 并发症率和死亡率。 作为冠状动脉手术的替代方法 , P T C A 为老年病人提供了一个安全、 经济 、 有效的 再血管化的方法。 病人的选择 分析我院65 岁以上病人进 行P T C A 的资料 , 由于手术的安全性 、 初期 一 33 一