稳定型冠心病危险因素预防和管理

null 慢性稳定型冠心病的危险因素预防和管理 上海交通大学附属第九人民医院 慢性稳定型冠心病的危险因素预防和管理 上海交通大学附属第九人民医院 动脉硬化斑块能够导致急性和慢性冠心病动脉硬化斑块能够导致急性和慢性冠心病 进展速度快: 不稳定心绞痛和心肌梗死(急性冠脉综合症) 进展速度慢: 慢性稳定性心绞痛 AHA 分类 Rauch et al. Ann Int Med 2001;134:224–38脂质沉积 栓塞和出血 纤维组织*困扰稳定型冠心病患者的“远虑” 与“近忧”困扰稳定型冠心病患者的“远虑” 与“近忧”稳定型冠心病的心肌缺血可逐步发展为 严重的临床事件稳定型冠心病的心肌缺血可逐步发展为 严重的临床事件ECG标志物氧需求增加心肌梗死因心绞痛恶化接受血运重建ST段改变Curr Opin Cardiol 21:492–502.········冠脉动脉粥样硬化斑块破裂主要心血管终点死亡其他心血管终点 因心绞痛住院生活质量心肌缺血氧供减少稳定性心绞痛null人无远虑 必有近忧论语 · 卫灵公Intracoronary Ultrasound Reveals Lesions That Are Not Visible By Coronary AngiographyImages courtesy of Steven E. Nissen MD, Intravascular Ultrasound Laboratory, Cleveland ClinicIntracoronary Ultrasound Reveals Lesions That Are Not Visible By Coronary Angiography指南强调稳定型冠心病的治疗目标是 管理患者的“远虑”与“近忧”指南强调稳定型冠心病的治疗目标是 管理患者的“远虑”与“近忧”门诊长期稳定型心绞痛患者治疗目标：预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量远虑近忧中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南(2007)稳定型冠心病UA/ACS/猝死PCI/ CABG 术后 管理null1 稳定性冠心病的危险评估稳定性冠心病的危险评估应根据临床评估、左心室功能、负荷试验及冠状动脉造影检查结果综合判断。 1.1 临床评估 病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息；心绞痛发作的次数和诱发心绞痛发作的活动量与冠状动脉病变程度相关，是主要的预后因子。有外周血管疾病、糖尿病者预后不良。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性左束支传导阻滞（LBBB）、左室肥厚、二三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。 1.2 负荷试验 根据运动时间、ST段压低程度和运动中出现心绞痛的程度可以对患者进行危险分层。Duke活动平板评分＝运动时间(min)-5×ST段下降(mm)-(4×心绞痛指数)是有价值的分层标准。其中心绞痛指数的定义为：运动中未出现心绞痛评0分，运动中出现心绞痛评1分，因心绞痛终止运动试验评2分。Duke评分≥5分属低危，1年病死率平均为0.25%；-10分～4分为中危，1年平均病死率为1.25%；≤-11分属高危，1年平均病死率为5.25%。Duke评分对75岁以上老年人预后判断的价值可能会受影响。超声负荷试验有很好的阴性预测价值，负荷试验阴性者死亡或心肌梗死年发生率＜0.5%，负荷试验引起室壁运动异常加重者提示危险性高。核素检查也是主要的无创危险分层手段，运动时心肌灌注正常者预后良好，心脏性猝死、心肌梗死的年发生率＜1%，与正常人群相似；运动时出现灌注异常者属高危患者，每年病死率＞3%，血管重建治疗能改善此类患者的预后。 1.3 左心室功能 左心室功能是长期生存率的预测因子，LVEF＜35%的患者年病死率＞3%。合并三支血管病变的稳定性心绞痛男性患者，如心功能正常，5年存活率可达到93%；如心功能减退，则5年存活率仅为58%。 1.4 冠状动脉造影 冠状动脉造影是预测预后的重要指标，无创检查提示高危的患者应进行冠状动脉造影。CASS注册登记资料[2]显示，冠状动脉正常者12年的存活率为91%，单支病变者为74%、双支病变者为59%，三支病变者为50%，左主干病变预后不良。左前降支近端病变对存活率的影响也比较大，血管重建治疗可以降低病死率。null2 稳定性冠心病的危险因素控制2.1 患者教育 在稳定性冠心病的管理中，对于患者的教育至关重要，有效的教育可以使患者全身心参与治疗和预防，减轻对病情的担心与焦虑，了解疾病过程、预后、治疗、心肌缺血恶化的信号，以便更好地依从治疗方案和控制危险因素，从而改善和提高患者的生活质量，降低病死率，在必要和适当时寻求医疗援助。患者教育可以在各种医疗团队中通过各种方式完成，可以正规授课和（或）在看病过程中进行，也可以建立网络教育平台。患者教育内容包括：帮助患者了解各类药物的使用和益处，正确使用阿司匹林和硝酸甘油等药物；何时拨打急救电话，提高患者对急性心脏事件的认识程度；提供给患者教育材料，干预可改变的危险因素等。需要定期对患者随访，关于随访频率没有明确的共识，应个体化制定患者正在进行中的治疗需求和随访。 2.2 治疗性的生活方式改善 冠心病的主要危险因素包括：年龄、性别、早发心血管病的家族史、吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、缺乏体力活动、饮酒等。 2.2.1 吸烟 临床研究显示，吸烟使心血管疾病病死率增加50%，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。戒烟对心脏病人的好处毋庸置疑，观察性研究明确显示，戒烟1～2年可使因吸烟所增加的冠心病危险下降50%，戒烟的获益在最初数月即可出现，戒烟5～15年后危险可接近于不吸烟者[3]。作为冠心病二级预防的重要内容，戒烟具有良好的成本/效益比，戒烟所需花费通常要小于继续吸烟的花费，但获得的生存益处却很大。发生心脏事件后，患者往往更容易意识到吸烟的严重危害，因此这时是督促患者戒烟的大好时机。目前，已有一些行为及药物治疗措施，如尼古丁替代治疗、选择性烟碱乙酰胆碱受体部分激动剂伐尼克兰等，可以协助患者戒烟。 所有冠心病患者每次就诊时，均须详细询问吸烟史，劝告所有吸烟者戒烟，应采取咨询与药物治疗相结合的方式，并提供相关的指导和帮助，同时建议患者避免工作和回家后接触有烟环境。 2.2.2 营养和肥胖 建议患者食用降低心血管病风险的食物，增加食物的种类、限制能量的摄入，鼓励摄入水果、蔬菜、谷物和鱼，每日脂肪摄入占能量的30%，饱和脂肪酸仅占其中三分之一，限制盐的摄入，每天摄入盐量应<6g。null 常见食物的脂肪含量 低脂/热量食物高脂/热量食物 碳水化合物米、面、杂粮油饼、油条、炸糕、甜面包圈、炸面圈、糕点、饼干 蔬菜生的蔬菜或蔬菜汁炸蔬菜、奶油拌的蔬菜 水果新鲜水果或果汁馅饼里的水果、椰子 含糖量高的水果：干水果，加糖的果汁或饮料，含果汁量多的水果 奶制品脱脂奶、不含脂的酸奶或奶酪全脂奶、加糖的酸奶 肉、蛋和豆制品瘦肉、去皮禽肉或鱼、豌豆、扁豆或黄豆制品花生、花生酱、坚果 香肠、多数红肉（除了全瘦肉）、 带皮的鸡肉 油浸的鱼罐头 其他无糖软饮料蜂蜜、糖、软饮料、糖果、沙拉酱null按照中国肥胖防治指南定义，肥胖指体重指数(BMI)≥28kg/m2；腹形肥胖指男性腰围≥90cm，女性≥80cm。肥胖多伴随其他促发冠心病的危险因素，减轻体重有利于控制其他多种危险因素，减重5%～10%可以降低血压、胆固醇、降低阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的严重程度，改善糖耐量。缓慢持续的减重是最理想的减肥（0.5~1kg/周），1kg脂肪储存了7700卡（1卡=4.18J）热量，如果每天摄入减少500卡，就可以达到每周减少0.5kg的目的。快步走15~20分钟，可以消耗约100卡热量。每月测1次腰围并做好记录，有助于让患者看到自己的进步，提高减肥的效果。 建议每天应摄入蔬菜300~500g，水果200~400g，谷类250～400g,胆固醇少于300mg/d，食用油少于25～30g，每日饮水量1200ml。限制饮酒。每日啤酒355ml,红酒2两，白酒1两。减少钠盐摄入，每天食盐控制在6g以内，每天钾盐摄入≥4.7g。控制体重，维持BMI在18～24kg/m null 运动 运动的益处远远大于危险。在有监护的心脏康复运动中，出现严重心血管事件的发生率非常低(约117 000人小时出现1例)，发生致死性心血管事件的几率更低，为750 000人小时出现1例。如果逐渐增加运动量，心血管事件的危险会更低。多数稳定性冠心病患者在进行中等量的运动时不需要医护人员监护。 运动应尽可能与多种危险因素的干预结合起来，成为冠心病患者综合治疗的一部分。资料显示，运动锻炼能减轻患者症状，改善运动耐量，提高生活质量，减轻核素显像的缺血程度及动态心电图上的ST段压低。运动还可以通过降低血压、降低运动时抵抗、减轻体重、改善血脂代谢等途径降低心血管病危险。 所有冠心病患者都应有书面的运动计划，并记录运动中是否出现症状。开“运动处方”前，应对患者进行评估，包括患者的病史、用药情况、体格检查和日常运动量，以确保没有运动的禁忌证。应根据患者是否存在并发疾病，是否存在因长期不活动导致的功能下降、肌肉萎缩、平衡能力下降和感觉异常，对患者进行运动指导。null 稳定性冠心病患者运动的频率、强度、时间和类型（FITT）要求 运动频率（Frequency）每周多数时间保持活动（至少每周活动3天，最好每周5～7天）逐渐增加频度 运动强度（Intensity）达到目标心率 [最低目标心率＝（220－年龄）×0.5，最高目标心率＝（220－年龄）×0.7] 呼吸加快，还能说话，但不能再唱歌 如果还能唱歌，就要加快速度 如果喘气、说话吃力，就要减慢速度 随着规律运动，运动时心率加快的次数减少，这时要增加运动量以达到目标心率。 运动时间（Time）至少运动10分钟 逐渐增加到20~60分钟 每周总运动时间达到目标 运动类型 （Type of activity） 动用大块肌肉群的运动，如走路、骑车和游泳。 持续10分钟或更长时间 举例：快步走null冠心病患者逐渐增加运动量的方案 开始运动时间（周）最短运动时间（分钟）次数/天运动 15~102慢走 210~152正常速度走路 315~202正常速度走路 420~251~2正常速度/大踏步走 525~301~2正常速度/大踏步走 6301~2正常速度/大踏步走null 稳定性冠心病的运动评价图 2.2.3 危险因素的控制 （1）控制血压：通过生活方式改变及使用降压药物，将血压控制于140/90mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80mmHg以下。选择降压药物时，应优先考虑β受体阻滞剂和(或)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物。 （2）调脂治疗：脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素。冠心病患者应积极纠正脂代谢紊乱，流行病学资料提示，LDL-C每增加1%，冠状动脉事件的危险性增加2%~3%。调脂治疗的首要目标是LDL-C，冠心病患者应接受积极的降低LDL-C的治疗。TG与冠心病危险的相关性多与其他因素(包括糖尿病，肥胖，高血压，高低密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症)有关。目前尚不清楚针对高TG的治疗是否能够降低初发或复发冠心病事件的风险。具体调脂治疗的药物见治疗部分。 （3）糖尿病：糖尿病合并冠心病慢性稳定性心绞痛患者应立即开始纠正生活习惯及使用降糖药物治疗，使糖化血红蛋白(GHbA1c。)在正常范围(≤6.5%)。荟萃分析[5]显示对于糖化血红蛋白在5%以上者每增加1%，心血管事件和死亡率相应的增加20%。英国前瞻性糖尿病研究组(UKPDS)的研究[6]表明，使用二甲双胍治疗肥胖型2型糖尿病患者，患者心肌梗死的危险显著减少。基于患者心血管危险因素的不同，糖化血红蛋白的控制目标应该有个体差异。 糖尿病患者的控制目标为：空腹血糖<6mmol/l(108mg/dl)，糖化血红蛋白≤6.5%，在没有低血糖发生的情况下，GHbA1c的目标要尽可能的接近6%。具体药物参见中国糖尿病防治指南和稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识。 （4）代谢综合征：越来越多的证据表明，除降低LDL-C以外，把纠正代谢综合征作为一个特定的二级治疗目标，可以减少未来冠心病事件的危险。诊断为代谢综合征的患者，治疗的目标是减少基础诱因(如肥胖、缺乏锻炼)和治疗相关的脂类和非脂类(如高血压、高血糖)危险因素。主要危险因素主要危险因素 吸烟 高血压 血压≥ 140/90 mmHg或用降压药治疗中 低HDL-C ＜40mg/dL 早发冠心病家族史 直系亲属男性<55岁,女性<65岁 年龄 男性≥45岁,女性≥55岁 * 糖尿病被认为危险与冠心病相当 * HDL-C>60mg/dL被认为去危险因素,其存在可抵消一 项其他危险因素 控制危险因素控制危险因素 合理膳食 适当锻炼 合理安排工作和生活 改变不良生活习惯：戒烟酒 控制体重 控制高血压 控制高脂血症 控制糖尿病null 一般措施 合理膳食、体力劳动、合理运动、戒烟限酒、心理平衡以及控制多种危险因素等 低脂膳食低脂膳食红：番茄、辣椒、红酒 黄：胡萝卜、南瓜、红薯、老玉米、豆制品 绿：茶叶、绿色蔬菜 白：燕麦 黑：黑木耳高脂膳食 动物脂肪、动物内脏、蛋黄null 危险分类 CHD 和CHD 等危症 多项(2+)危险因素 0至1项危险因素LDL-C目标值（mg/dL) <100 <130 <160冠心病危险分层10年中发生冠 心病的危险性 >20% 10-20% <10%大多数稳定型冠心病患者的心肌缺血没有症状， 但我们无法也不能忽视这一风险！大多数稳定型冠心病患者的心肌缺血没有症状， 但我们无法也不能忽视这一风险！Expert Opin. Investig. Drugs (2005) 14(4):423-434*在冠心病患者中，持续的ST段监测显示，75-90%的TMI无胸痛症状无症状的TMI：75-90%*有症状的TMIPCI指南指出： 规范的药物治疗是稳定型冠心病患者治疗的基础PCI指南指出： 规范的药物治疗是稳定型冠心病患者治疗的基础 PCI 是缓解慢性稳定性冠心病患者症状的有效方法之一，与药物治疗相比，总体上不能降低死亡及MI 发生率。但有证据表明，在有较大范围心肌缺血的患者中PCI 仍比药物治疗具有优势。 规范的药物治疗仍是治疗的基础，相当一部分慢性稳定性心绞痛患者通过规范的药物治疗可避免或推迟PCI 。几种冠心病强效干预措施阿司匹林ACEI阻滞剂 他汀类药物 戒烟*冠心病死亡率下降（%）0 10 20 30 40几种冠心病强效干预措施* 研究为一项Meta分析，收入2003年前发表的20项在冠心病人群中评估戒烟影响的前瞻性研究。1. Critchley JA, et al. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA; 2003; 290: 86-97. 2. Pignone M, et al. Use of lipid lowering drugs for primary prevention of coronary heart disease: meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2000; 321:983-986.3. Freemantle N, et al. beta Blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ. 1999;318:1730-1737. 4. Flather MD, et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients: ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet. 2000;355:1575-1581. 5. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324:71-86.null稳定冠心病人社区管理路径 （1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人） （2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档 （3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等） （4）二级预防性治疗计划（ABC用药） （5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖） （6）低危组1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次； （7）必要时可转诊（见转诊路径） null1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科 1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死； 2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄； 3）、需作运动试验检查； 4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病； 5）、每半年一次的专科随访； 6）、治疗无效或效果不佳； 7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者； 8）、病人不服从全科医生的治疗； 9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。 null1、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛 ； 3）、症状不典型，需要进一步确诊 ； 4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危因素 null专科到社区null出院后的冠心病病人 null谢 谢