凶险型前置胎盘的诊断及处理

危险因素，如吸烟和可卡因的使用，良好的血压控制等。因 为胎盘早剥的妇女再次妊娠时子宫胎盘灌注不良的风险增 加，推荐有遗传性血栓形成倾向的妇女再次妊娠进行血栓 的预防性治疗，在中期妊娠进行每 4 周 1 次的产前检查，建 议在胎肺成熟的情况下，有两次或以上胎盘早剥史的孕妇 在 34 ～ 37 周左右终止妊娠［ 24］。 总之，胎盘早剥病因未明，是多因素共同作用的结果。 胎盘形成和功能不良、宫内缺氧和子宫的低灌注是引起早 剥的关键因素［25］。在大多数病例，胎盘早剥是可以追溯到 孕早期的长期过程。因此，如果能在临床症状出现之前预 测其发生，具有重要的临床意义。前次妊娠的胎盘早剥史 是最重要的预测因子，家族史和早孕期子宫动脉血流的测 量可以提供有用的信息，提醒临床医师进行密切随访。近 来进行了一些生化指标的研究，但迄今为止尚无临床重要 意义。将来可以使用超声的多普勒波形进行前瞻性研究来 筛查高危孕妇，降低胎盘早剥早产的不良围产期结局。 参 考 文 献 ［1］ 乐杰．妇产科学［M］． 7 版．北京: 人民卫生出版社，2008: 118. ［2］ Lindqvist PG，Happach C． Risk and risk estimation of placental abruption［J］． Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，126: 160-164. ［3］ Nuutila M，Hiilesmaa V． Pregnancy outcomes in placental ab- ruption［J］． J Med Assoc Thai，2006，89( 10) : 1572-1578. ［4］ Hossain N，Khan N，Sultana SS． Abruptio placenta and adverse pregnancy outcome［J］． JPMA，2010，60: 443. ［5］ Nath CA，Ananth CV，Smulian JC，et al． New Jersey-Placental Abruption Study Investigators． Histologic evidence of inflamma- tion and risk of placental abruption［J］． Am J Obstet Gynecol， 2007，197: ( 319 ) e1-6. ［6］ Sarwar I，Abbasi AN，Islam A． Abruptio placentae and its com- plications at Ayub Teaching Hospital Abbottabad ［J］． J Ayub Med Coll Abbottabad，2006，18( 1) : 27-31. ［7］ Matsaseng T，Bagratee JS，Moodley J． Pregnancy outcomes in patients with previous history of abruptio placentae［J］． Int J Gynaecol Obstet，2006，92: 253-254. ［8］ SheaAllred L，Batton D． The effect of placental abruption on the short-term outcome of premature infants［J］． 2004，21 ( 3 ) : 157-162. ［9］ Qiuying Yang，Shi Wu Wen，Phillips K． Comparison of maternal risk factors between placental abruption and placenta previa［J］． 2009，26( 4) : 279-286. ［10］ Faye-Petersen OM，Heller DS，Joshi VV． Gross abnormalities of the placenta: lesions due to disturbances of maternal and of fetal blood flow［M］． Handbook of placental pathology． 2nd ed． Oxon，UK: Taylor ＆ Francis，2006: 27-51. ［11］ 李力． 简明妇产科学［M］． 北京: 人民军医出版社，2008: 273. ［12］ Ananth CV，Getahun D，Peltier MR，et al． Placental abruption in term and preterm gestations: evidence for heterogeneity in clinical pathways［J］． Obstet Gynecol，2006，107: 785-792. ［13］ Elsasser DA，Ananth CV，Prasad V． Diagnosis of placental ab- ruption: relationship between clinical and histopathological find- ings［J］． Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，148 ( 2 ) : 125-130. ［14］ Tikkanen M，Nuutila M，Hiilesmaa V，et al． Clinical presenta- tion and risk factors of placental abruption［J］． Acta Obstet Gynecol Scand，2006，85: 700-705. ［15］ Tikkanen M． Etiology，clinical manifestations，and prediction of placental abruption［J］． Acta Obstet Gynecol Scand，2010， 89( 6) : 732-740. ［16］ Oyelese Y，Ananth CV． Placental abruption［J］． Obstet Gyne- col，2006，108( 4) : 1005-1016. ［17］ Faye-Petersen OM． Risk factors for placental abruption in an A- sian population［J］． Reprod Sci，2007，14( 1) : 59-65. ［18］ Kayani SI，Walkinshaw SA，Preston C． Pregnancy outcome in severe placental abruption［J］． BJOG，2003，110: 679-683. ［19］ Tikkanen M，Nuutila M，Hiilesmaa V，et al． Clinical presenta- tion and risk factors of placental abruption［J］． Acta Obstet Gynecol Scand，2006，85: 700-705. ［20］ Matsuda Y，Maeda T，Kouno S． Comparison of neonatal out- come including cerebral palsy between abruptio placentae and placenta previa［J］． Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2003， 106( 2) : 125-129. ［21］ Matsuda Y，Maeda T，Kouno S． Fetal /neonatal outcome in ab- ruptio placentae during preterm gestation［J］． Semin Thromb Hemost，2005，31( 3) : 327-333. ［22］ Toivonen S，Heinonen S，Anttila M，et al． Obstetric prognosis after placental abruption ［J］． Fetal Diagn Ther，2004，19: 336-341. ［23］ Lindqvist PG，Happach C． Risk and risk estimation of placental abruption［J］． Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，126 ( 2) : 160-164. ［24］ Kayani SI，Stephen A，Walkinsha W，et al． Pregnancy out- come in severe placental abruption［J］． BJOG，2003，110: 679-683. ［25］ Walkinshaw SA． Placental abruption in term pregnancies: clini- cal significance and obstetric risk factors［J］． J Matern Fetal Neonatal Med，2003，13( 1) : 45-49. ( 2010 － 10 － 10 收稿 2010 － 11 － 09 修回) 文章编号: 1005 － 2216( 2011) 02 － 0085 － 05 作者单位:四川大学华西第二医院妇产科，四川 成都 610041 电子信箱: xinghuiliu@ 163. com 凶险型前置胎盘的诊断及处理 刘兴会，姚 强 摘要:凶险型前置胎盘指继发于剖宫产后覆盖子 ·58·中国实用妇科与产科杂志 2011 年 2 月 第 27 卷 第 2 期 宫瘢痕的前置胎盘。因其胎盘植入发生率高，诊 断及处理具有特殊性。凶险型前置胎盘的产前诊 断主要依靠超声及核磁共振 ( MRI) 等影像学检 查，而胎盘植入需要病理检查证实。凶险型前置 胎盘的规范处理包括早期明确诊断、优化转诊流 程、合理期待治疗、重视围术期处理、产后出血抢 救等多个环节。 关键词:凶险型前置胎盘; 前置胎盘伴植入 中图分类号: R71 文献标志码: C Abstract: Pernicious placenta previa means that the placenta overlies uterine scar after previous cesarean section． Because of the high incidence of placenta accreta associated with it，the special diagnosis and treatment should be made． The prenatal diagnosis of pernicious placenta previa is usually made by ultra- sonography or magnetic resonance imaging ( MRI) ． And the histopathological examination is necessary for the final confirmation of placenta accreta． The standardized treatment strategy includes early accu- rate diagnosis，optimized patient transfer process， reasonable expectant therapy，emphasis on perioper- ative management，and appropriate management of postpartum hemorrhage． Keywords: pernicious placenta previa; placenta praevia accreta 凶险型前置胎盘( pernicious placenta previa) 由 Chatto- padhyay等［1］首先提出，其定义为:既往有剖宫产史，此次妊 娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎 盘植入。近年来随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的 发生率也相应上升，其诊断及处理具有特殊性，值得临床重 视。本文就凶险型前置胎盘特别是前置胎盘伴植入这一论 作一阐述。 1 凶险型前置胎盘的流行病学特征 1993 年 Chattopadhyay 等［1］报道 41 206 例妊娠 ( 包含 1851 例既往剖宫产史病例) 中共 222 例发生前置胎盘，其 中 47 例发生在既往剖宫产史者，瘢痕子宫患者前置胎盘发 生率增加了 5 倍，而在瘢痕子宫发生前置胎盘的患者中有 38. 2%并发胎盘植入，一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入 的比例为 10%，而 2 次及 2 次以上剖宫产后发生前置胎盘 伴植入的比例则高达 59. 2%，前置胎盘伴植入患者围生期 子宫切除率高达 66%。随后国内外学者相继报道随着剖 宫产率升高，前置胎盘、胎盘植入发生率增高。产科工作者 逐渐认识到凶险型前置胎盘常伴发胎盘植入。2002 年美 国妇产科医师协会估计胎盘植入发生率为 1 ∶ 2500［2］。 2005 年 Wu 等［3］调查发现其所在学院 1982-2002 这 20 年 间胎盘植入的发生率为 1∶ 535。2008 年 Stafford 等［4］则进 一步估计 2002 年胎盘植入发生率为 1∶ 535，而 2006 年则 高达 1∶ 210。 凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚，推测 可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调 有关。最新研究表明不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加 均为前置胎盘的独立危险因素［5］。子宫手术史特别是剖 宫产史可导致子宫内膜损伤，是前置胎盘伴植入的重要危 险因素。剖宫产术后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良、 绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植 入。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损 伤加重，前置胎盘伴植入的发生率进一步增加。 凶险型前置胎盘导致严重产科出血、休克、DIC、围生 期子宫切除率高，严重威胁孕产妇生命及生殖健康，处理不 当甚至可导致孕产妇死亡。因此，尽早明确诊断、采取适当 措施终止妊娠是降低孕产妇死亡率及患病率的关键。 2 凶险型前置胎盘的产前诊断 凶险型前置胎盘的产前诊断包括临床表现及辅助检查 两方面。辅助检查包括生物物理方法及生物化学方法。其 确诊需要病理检查。 2. 1 凶险型前置胎盘的临床特点 当既往有剖宫产史的 孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产 式等，应该警惕前置胎盘的发生，其确诊需要影像学资料。 当影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢 痕时即可明确诊断为凶险型前置胎盘。前置胎盘患者发生 产前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关， 通常中央型前置胎盘产前出血早、出血量多，但是中央型前 置胎盘患者孕晚期若无异常阴道流血应警惕完全性胎盘植 入。 2. 2 凶险型前置胎盘的影像学特征 凶险型前置胎盘的 辅助检查手段主要为生物物理手段，临床运用较多的是超 声检查。通过超声检查通常可明确胎盘的位置及前置胎盘 类型，因凶险型前置胎盘常伴胎盘植入，因此其诊断焦点为 前置胎盘伴植入的产前预测及诊断。下面重点就前置胎盘 伴植入的影像学指标加以阐述。通常而言产科超声检查包 括黑白超声、彩色多普勒超声及三维多普勒超声，目前运用 较广的是黑白超声及彩色多普勒超声。近年来磁共振成像 ( MRI) 开始用于前置胎盘伴植入的诊断研究。 2. 2. 1 凶险型前置胎盘的超声特征 2005 年英国皇家妇 产科医师协会指出孕 20 周时常规超声筛查时应该明确胎 盘位置，并且指出经阴道超声检查是安全的，准确性更高， 如果孕 20 周时发现孕妇胎盘位置不正常应该进行影像学 随访［6］。对于既往剖宫产的孕妇由于前置胎盘及胎盘植 入的几率增加，因此孕 20 周时如果胎盘位于前壁、到达宫 颈内口，应该严密超声随访注意识别是否存在胎盘植入于 子宫瘢痕处。 胎盘植入黑白超声表现为: ( 1) 胎盘后低回声区消失。 ·68· 中国实用妇科与产科杂志 2011 年 2 月 第 27 卷 第 2 期 ( 2) 胎盘后低回声区不规则。( 3 ) 膀胱壁与子宫浆膜层的 强回声线变薄、中断。( 4) 局部团块突向膀胱。( 5) 胎盘内 出现“干酪”样无回声区。 胎盘植入彩色多普勒超声表现为: ( 1 ) 广泛性或者局 灶性胎盘实质内腔隙血流。( 2 ) 伴湍流［收缩期峰值血流 速度( peak systolic velocity，PSV) ＞ 15cm /s］的血池。( 3) 膀 胱子宫浆膜交界面出现过多血管。( 4) 胎盘周围血管明显 扩张。 胎盘植入三维多普勒超声表现为: ( 1 ) 正面观整个子 宫浆膜面与膀胱区血管丰富。( 2) 侧面观胎盘部位血管丰 富。( 3) 侧面观胎盘小叶及绒毛间循环分界不清，血管分 支杂乱［7］。 2009 年 Shih等［8］比较了上述三种超声对胎盘植入的 诊断准确性，发现三维多普勒超声敏感度可达 100%，特异 度可达 85%，阳性预测值达 88%，阴性预测值则达 100%， 认为其诊断效果较黑白超声及彩色多普勒超声更好。 虽然超声检查是简单易行的检查手段，但也具有一定 的局限性，超声检查不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的程 度。基层医院缺乏彩色多普勒超声及三维多普勒超声设备 也影响了其尽早诊断。 2. 2. 2 凶险型前置胎盘的磁共振成像检查 近年来国外 产科学界尝试运用磁共振成像( MRI) 检查来诊断前置胎盘 及胎盘植入。2006 年Warshak等［9］回顾性了 453 例病 例资料，总结超声诊断前置胎盘敏感度为 77%，特异度为 96%，而 MRI 诊断前置胎盘敏感度为 88%，特异度为 100%。因此，他们建议对于怀疑胎盘植入患者可采取两步 法提高诊断准确性，即首先使用超声诊断，如果诊断不明确 则采用 MRI诊断。2007 年 Lax等［10］总结认为胎盘植入患 者其特征性的 MRI表现为子宫轮廓凸出、胎盘内出现异质 性信号强度、T2 加权相上出现黑色条带。 目前将 MRI用于前置胎盘及胎盘植入的研究较少，多 数研究为回顾性研究，尽管研究者认为 MRI 对组织分辨率 高、对血流敏感、能够明确胎盘与子宫的关系，但是尚无确 切证据表明 MRI优于超声检查，并且 MRI 检查费用昂贵、 大多数医院无此设备，因此其临床应用受到了较大限制。 当然对于位于子宫后壁的前置胎盘伴植入 MRI 检查可能 具有一定优势。 2. 2. 3 凶险型前置胎盘的生物化学检查 目前尚无明确 生物化学手段来诊断凶险型前置胎盘。但是可孕妇血 清甲胎蛋白( AFP) 筛查凶险型前置胎盘患者是否合并胎盘 植入。有学者推测因为胎盘植入患者存在胎盘子宫界面的 异常从而导致胎儿产生的甲胎蛋白进入母体血液循环。因 此，孕妇血清 AFP 明显升高，在排除胎儿畸形、胎盘内出 血等后，应考虑胎盘植入。1993 年 Kupferminc 等［11］复习 了 44 例施行了围生期子宫切除的患者资料，发现有 45% ( 9 /20) 胎盘植入患者血清 AFP 值升高超过两倍 MoM 值， 该方法简单无创，但特异度不高，仅可作为筛查手段。 3 凶险型前置胎盘的处理决策 凶险型前置胎盘的处理需要产科、影像、检验、血库甚 至 ICU等多学科协作，应根据患者阴道流血量、有无休克、 妊娠周数、胎儿是否存活，是否临产等因素综合判定，应该 遵循个体化原则。其处理包括期待疗法及终止妊娠两方 面，应注意平衡孕妇及胎儿两方面的利益。 3. 1 凶险型前置胎盘的期待治疗 凶险型前置胎盘患者 的期待治疗与一般性前置胎盘类似，包括使用宫缩抑制剂 抑制宫缩延长孕周、糖皮质激素促进胎肺成熟、酌情使用抗 生素预防感染等措施。对于没有产前出血的前置胎盘患者 不使用药物仅密切观察更为合理。 在凶险型前置胎盘患者的期待治疗中应该强调改善患 者营养状况、指导孕期体重增加、尽力纠正孕期贫血，以提 高患者对急性出血的耐受程度。同时应该关注胎儿生长发 育状况，努力延长孕周、增加新生儿( 早产儿) 出生体重，改 善围生儿结局。 因为凶险型前置胎盘常伴发胎盘植入，其处理颇为棘 手，即使欧美发达国家也强调在期待过程中及时将患者成 功转至综合实力强、具备高素质医疗团队及高水平 NICU 的医疗中心，以利于孕产妇及围生儿的抢救。当基层医院 收治既往剖宫产史的患者出现孕中晚期阴道流血时应尽早 明确有无凶险型前置胎盘可能，尽早转上级医院治疗［6］。 3. 2 凶险型前置胎盘的终止妊娠 3. 2. 1 凶险型前置胎盘终止妊娠时机 凶险型前置胎盘 终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面的利益。国内教科 书主张中央型前置胎盘期待至妊娠 36 周最合适。英国 2005 年指南主张期待至妊娠 37 周以后，建议对于一般性 前置胎盘患者终止妊娠时机应在妊娠 38 周以上［6］。在期 待疗法中如出现大出血危及孕妇生命或者胎儿窘迫则应紧 急终止妊娠。 3. 2. 2 凶险型前置胎盘终止妊娠的方式 凶险型前置胎 盘的终止妊娠方式几乎均为剖宫产术。英国 2005 年指南 指出前置胎盘终止妊娠的方式需结合临床判断及影像学检 查，如果胎盘边缘距离宫颈内口小于 2cm 尤其是胎盘边缘 厚( 超过 1cm) 或者胎盘位于子宫后壁下段则需要剖宫产 终止妊娠。国内产科界通行原则是阴道分娩仅适用于边缘 型前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内能结束分 娩者。凶险型前置胎盘患者兼有瘢痕子宫及前置胎盘的风 险，如产前即明确或者高度怀疑胎盘植入则择期剖宫产孕 产妇及围生儿预后更好。 3. 2. 3 凶险型前置胎盘围术期处理 凶险型前置胎盘患 者常出现严重产前、产时及产后出血、患者常继发休克、 DIC，需要输血、急诊子宫动脉或者髂内动脉结扎、急诊子 宫动脉栓塞及急诊子宫切除等措施，因此其围术期充分的 准备及恰当的处理尤为关键。对于凶险型前置胎盘择期剖 宫产优于急诊剖宫产。术前应该充分估计手术难度，虽然 凶险型前置胎盘特指继发于剖宫产后覆盖子宫瘢痕的前置 胎盘，但是实际工作中若前置胎盘患者既往有子宫手术史 ·78·中国实用妇科与产科杂志 2011 年 2 月 第 27 卷 第 2 期 如:多次人工流产及清宫、子宫肌瘤挖除、子宫矫形手术等 常伴胎盘植入，应该视为“凶险型前置胎盘”。此外患者既 往下腹部开腹手术史常伴盆腹腔脏器粘连，增加了术中出 血及脏器损伤的几率，也增加了手术难度。术前应该与患 者及其家属建立良好的沟通，充分告知手术相关风险及可 能采取的措施;术前准备充足的血液制品;建立良好的静脉 通道;手术选择经验丰富的产科医师及麻醉医师。如条件 许可选择区域性麻醉 ( 持续硬膜外麻醉或者腰硬联合麻 醉) 可满足手术需要，当盆腹腔粘连严重导致手术开始至 胎儿娩出时间偏长时也可减少麻醉对胎儿的不良影响。腹 部切口宜选择下腹正中纵切口以利于术野暴露及抢救，当 进腹困难时注意避免膀胱、肠道损伤，可将膀胱内充盈生理 盐水明确膀胱界限，也有主张术前常规通过膀胱镜安置输 尿管支架避免术中损伤输尿管，进腹后仔细检查子宫形态、 子宫下段情况，若子宫下段菲薄、血管怒张，应高度怀疑胎 盘植入，尽量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宫时 误伤膀胱。子宫切口宜选择在胎盘较薄处，迅速取出胎 儿，减少胎儿失血，或者选择子宫体部切口避开胎盘。术 中需仔细检查胎盘附着部位，一旦发现为完全植入性前置 胎盘时，应考虑将胎盘完全留在子宫内，迅速缝合子宫切口 并行子宫切除，或者及时切除子宫，挽救产妇生命。盲目徒 手剥离胎盘可能导致严重出血，应该尽量避免。对于部分 植入性前置胎盘也可采用保守性手术治疗，如植入部分楔 形切除、胎盘植入局部搔刮并用可吸收线 8 字缝扎出血点， 宫腔纱条填塞、宫腔气囊压迫等，必要时可行双侧子宫动 脉、双侧髂内动脉结扎和子宫背带式缝合。若有急诊血管 介入条件也可快速评估患者病情，施行急诊子宫动脉栓塞 术。可将多种外科止血手段灵活运用，减少患者出血、保留 患者子宫及生育功能。一旦出血难以控制时应该当机立断 作出子宫切除决策以挽救患者生命［12-14］。 近年来对于胎盘植入的患者国内外学者开展了保守治 疗的尝试，其方法包括药物保守治疗:常用药物有甲氨蝶呤 ( MTX) 、氟尿嘧啶( 5-FU) 、米非司酮( RU486) 、天花粉及中 药等。目前多为个案报道及病例报道，尚无统一用药， 多依靠个人经验而定。在保守治疗期间通常每周复查血 β-HCG监测滋养细胞活性、彩色多普勒超声监测胎盘血流 信号、胎盘大小变化等，并根据情况决定是否继续用药，同 时应促进宫缩及抗感染治疗。也有报道在超声引导下使用 MTX或者 5-FU局部用药致使胎盘绒毛坏死、脱落。当患 者血 β-HCG明显降低、残留胎盘无明显血流信号时可考虑 在超声监测下清宫，注意作好急诊子宫切除准备。对于保 守性治疗效果不佳、患者产褥期阴道大出血等情况，应及时 行全子宫切除术或次全子宫切除术。2010 年一项多中心 研究认为具备相应条件的医疗中心可以选择恰当的胎盘植 入患者实施保守治疗，可以保留患者子宫及生育力，但仍有 少数并发症发生［15］。 综上所述，凶险型前置胎盘即剖宫产术后发生的前置 胎盘覆盖子宫疤痕，胎盘植入发生率高，往往发生严重的产 科出血、休克、DIC、围生期子宫切除率高，其诊断及处理不 同于一般性前置胎盘。在整个诊断处理过程中应该强调早 期明确诊断、优化转诊流程、合理期待治疗、重视围术期处 理及产后出血抢救等环节，注意诊断和处理的实效性，作好 防止和抢救出血的一切准备，可以明显降低孕产妇死亡率 及患病率，改善围生儿结局。 参 考 文 献 ［1］ Chattopadhyay 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( 2010 － 10 － 10 收稿 2010 － 11 － 08 修回) 文章编号: 1005 － 2216( 2011) 02 － 0089 － 04 子痫的临床处理与抢救 杨 孜，王伽略 作者单位:北京大学第三医院妇产科，北京 100191 电子信箱: zi_yang2005@ tom． com 摘要:子痫处理流程框架应包括对临床特点认知、 先兆症状识别、预防抽搐发作、监控和处理临床病 程。硫酸镁迅速控制抽搐和防止抽搐复发，控制 严重高血压，严密监测有无其他严重并发症的发 生，及时终止妊娠是子痫救治关键。 关键词:子痫;硫酸镁 中图分类号: R71 文献标志码: C Abstract: The framework of eclampsia rescue process should include awareness of the clinical features， recognition of the aura symptoms of attack，prevention of seizures，clinical monitoring and control of disease progression． Magnesium sulfate to prevent convul- sions and rapid control of recurrent seizures，control of severe hypertension，close monitoring other serious complications，and timely termination of pregnancy is the key to the rescue of eclampsia． Keywords: eclampsia; magnesium sulfate 子痫是妊娠期高血压疾病的五种状况之一，也是世界 范围内构成孕产妇生命威胁的严重妊娠并发症。子痫的处 理虽然可以简化成一个极具精简的流程图，但临床处理并 非如此简易。临床过程包括了对疾病临床特点的认知、先 兆症状的识别、抽搐发作的预防、病程发展的监控和处理。 而对每一例的个案处理又包括发病异质性、发病基础状况 和发病的内在和外在环境等方面的考虑。此外，产科医生 已经不能仅仅满足于能够治疗子痫，更应关注于子痫的预 防，关注于预防子痫对于继后妊娠和母儿后期生存质量的 保护。对子痫前期-子痫的临床处理中就应包括减缓轻度 子痫前期的发生、避免和降低重度子痫前期及其严重并发 症的发生以及降低子痫的发生率。 1 临床表现特点 子痫前期患者出现抽搐、惊厥或昏迷是为子痫。典型 临床表现为患者首先出现眼球固定，瞳孔放大，瞬即头向一 侧扭转，牙关咬紧，继而口角与面部肌肉颤动，全身及四肢 肌肉强直性收缩( 背侧强于腹侧) ，双手紧握，双臂伸直，迅 速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫，持续约 1min左右抽搐强度渐减，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发 出鼾声而恢复呼吸。抽搐临发作前及抽搐期间患者神智丧 失，轻者抽搐后渐苏醒，抽搐间隔期长，发作次数少;重者则 抽搐发作频繁且持续时间长，可陷入深昏迷状态。还可出 现各种严重并发症:如胎盘早剥、吸入性肺炎、肺水肿、心肺 功能停止、急性肾衰、甚至孕产妇死亡;在抽搐过程中还容 易发生各种创伤:如唇舌咬伤，摔伤，呕吐误吸等。 子痫的临床表现较为复杂，个体差异较大，发病时间、 病程轻重缓急、临床症状等都各不相同。充分认识其临床 表现的复杂性是提高对疾病监控能力的关键。 1. 1 发病时间不同 子痫发病可以在产前、产时、产后等 不同时间。约有 38% ～ 53%子痫发生在产前，18% ～ 36% 发生在产时，还有 11% ～ 44%发生在产后，更有发生在分 娩 48h后者，以及产后 11d 发生者。不典型的子痫还可发 生于妊娠 20 周以前，见于葡萄胎、胎盘水肿伴有或不伴胎 儿存在者［1］。 1. 2 疾病进程缓急不同 子痫前期-子痫的病理基础改变 在临床症状出现之前早已发生，理论上在临床应有疾病由 轻到重的发展过程。但虽有某些患者临床过程迅猛， 没有病情逐渐加重过程，短时间内迅速发展到重度甚至出 现严重并发症或子痫，但不能除外现有的产前检查模式和 监测手段对所谓的突发者在亚临床阶段的改变未能被及时 识别或及时发现。 1. 3 临床症状不典型 子痫的临床表现可以非常不典型， 如伴和不伴有临床上血压升高表现的子痫，伴和不伴有蛋 白尿存在的子痫，伴和不伴有临床上血压升高及蛋白尿都 存在的子痫等等［2］。子痫可以发生存在严重高血压者 ( 20% ～ 54% ) 也发生在轻度血压升高者 ( 30% ～ 60% ) ， 且有 16%并未发现临床上的高血压存在［1］; 有 48%的子痫 存在着严重蛋白尿，还有 14%并无蛋白尿。 2 先兆症状识别 子痫患者首发症状多样，可仅表现为单纯的高血压、或 单纯的蛋白尿，也有部分患者发病时并无高血压或蛋白尿。 子痫发作前期，有以头痛或视力障碍为前驱表现者，也有仅 表现为上腹部疼痛，有以腱反射亢进为先兆表现者，也有头 痛或视力障碍与上腹部疼痛都存在的发作先兆者。也有部 ·98·中国实用妇科与产科杂志 2011 年 2 月 第 27 卷 第 2 期