2002-2009年上海市中医医院收入与支出状况分析

2002－ 2009 年上海市中医医院收入与支出状况分析 林 海1，金春林2，李 芬1，王力男1，荆丽梅3，4，丁汉升1，陈 雯2，薛 佳1 (1．上海市卫生发展研究中心，上海 200040;2． 上海市卫生局，上海 200040; 3． 复旦大学公共卫生学院，上海 200032;4．浦东新区卫生发展研究院，上海 200129) 【摘要】 目的:测算上海市中医医院 2002 － 2009 年财务收支情况。方法:提取 2002 － 2009 年上海市 4 家三级中医医院、16 家二级中医医院的卫生财务报表，其中 2009 年为 15 家二级中医医院，以及关键知情人 访谈资料。结果:因人员支出的上升和药品加价率的下降以及政府投入因素的综合作用，上海市中医医院 2008、2009 年全市中医医院亏损状况相比于 2007 年略有好转，三级中医医院的赤字占大部分。结论:建议完 善中医医院的补偿机制，缓解政策性亏损，切实落实成本核算，保障人员收入水平。 【关键词】 中医医院; 收支分析; 上海市 【中图分类号】R197． 4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-953X(2011)05-0293-04 An analysis on the revenue and expenditure of the Chinese Traditional Medicine (CTM)hospitals from 2002-2009 in Shanghai LIN Hai1，JIN Chun-lin2，LI Fen1，WANG Li-nan1，JIN Li-mei3，4，DING Han-sheng1， CHEN Wen2，XUE Jia1(1． Health Development Research Center，Shanghai Municipal Health Bureau，Shanghai 200040，China;2． Shanghai Municipal Health Bureau，Shanghai 200040，China;3． School of Public Health，Fudan University，Shanghai 200032，China;4． Pudong Institute for Health Development，Shanghai 200129，China) 【Abstract】 Objective:To analyze the revenue and expenditure of the Chinese Traditional Medicine hospitals from 2002 to 2009 in Shanghai and provide evidences for policy researchers and decision makers． Methods:Finan- cial reports of four tertiary hospitals and sixteen secondary hospitals from year 2002-2009 were extracted． Among them，the number of secondary hospitals in year 2009 was 15 because two of these hospitals were merged into one． Key informants survey was also conducted． Results:Due to the rise of human resources costs，decrease of drug mark- up and government input，the status of deficit improved in year 2008 and 2009 compared with that in year 2007 in Shanghai． However，most tertiary CTM hospitals were still in deficit． Conclusion:It is proposed to improve the re- imbursement mechanisms of CTM hospitals and increase government financial input． It is also suggested to control deficits triggered by policies，strengthen cost accounting system and guarantee the income of medical professionals． 【Key words】 Chinese Traditional Medicine hospitals;Revenue and expenditure analysis;Shanghai 本文在继承前期研究［1］分析方法的基础上，回顾 2002－ 2009 年上海市中医医院的财务收支情况，分析中 医医院的收支结构反映的问题以及政策建议，重点报告 2008、2009 年的新发现。 1 上海市中医医院总体收支情况分析 研究对象是上海市卫生局财务管理数据库中 2002－ 2009年登记名为“中医医院”或“中西医结合医院” 的医院，以下统称“中医医院”。其中，三级中医医院 4 家，含 1 家中西医结合医院，二级中医医院 16 家(2009 年闵行区中医医院并入区中心医院，为 15 家) ，含 3 家中 西医结合医院。在比较总量时以同级全部西医院作为与 中医医院的研究参照，包括综合医院和专科医院。在比 较业务收入的内部构成时，为保证可比性，剔除了专科医 院，选取了 4 家三级综合西医医院，18 家二级综合西医 医院作为同级中医医院的参照，下文以“样本三级西医医 【基金项目】上海市卫生局重大研究课题基金资助项目。 【收稿日期】2011-05-30;【修回日期】2011-08-05 【作者简介】林 海(1977-) ，男，江苏扬州人，助理研究员，硕 士，主要从事卫生政策的研究。 院”、“样本二级西医医院”标明。 1． 1 总体情况 据“上海市卫生总费用核算”课题组研究，如表 1 所 示，2009 年本市中医医院的总收入在卫生总费用分配总 额中的比重为 5． 62%，2006 年以后呈比重加大趋势。 2002－ 2009 年中医医院总收入的年均增长速度为 16． 23%，略高于同期卫生总费用分配总额增速 15． 96%。 中医医院总体上呈加快发展态势。 表 1 上海市中医医院 2002－2007 年总收入占 卫生总费用分配总额比例 项 目 2002年 2003年 2004年 2005 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009年 卫生费用分配 总额(亿元) 287． 74 343． 90 396． 11 480． 12 515． 08 572． 84 677． 87 784． 68 中医医院总收入 (亿元) 15． 40 16． 99 19． 81 23． 08 26． 39 30． 02 36． 79 44． 13 占卫生总费用分 配总额比例(%) 5． 35 4． 94 5． 00 4． 81 5． 12 5． 24 5． 43 5． 62 如表 2所示，2002－ 2009 年上海市公立中医医院总支 出的年均增长率为 17． 53%，稍高于总收入的增速。2008 年、2009两年，中医医院的总收入的环比增长都接近 20%， 392中国卫生资源 2011 年 9 月第 14 卷第 5 期 分别为 22． 55%、19． 95%，呈现加速增长的势头。 表 2 上海市中医医院 2002－2009 年总体收支 (单位:亿元) 项 目 2002 年 2003 年 2004 年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 总收入 15． 40 16． 99 19． 81 23． 08 26． 39 30． 02 36． 79 44． 13 总支出 14． 45 16． 12 18． 71 22． 10 25． 27 31． 90 37． 78 44． 75 收支结余 0． 96 0． 88 1． 10 0． 98 1． 12 － 1． 88 － 0． 99 － 0． 62 2007 年全市中医医院亏损 1． 88 亿元，4 家三级中医 医院亏损 1． 48 亿元，占大部分。2008 年亏损近 1 亿元， 2009 年亏损为 0． 62 亿元，仍旧是三级中医医院的赤字 为主，两年的赤字分别为 0． 92 亿元、0． 52 亿元。这两年 全市公立医院已经实现了总体盈余，但是，中医医院，尤 其是三级中医医院的经济运行状况仍不容乐观。 1． 2 收入构成 上海市 2002－ 2009 年中医医院收入构成见表 3。相 比西医三级和二级医院，中医医院有如下几个特点:第 一，三级医院政府投入更低。政府投入的比重在二级医 院约 10%，三级医院约 5%。第二，中医医院医疗收入所 占比重稍低，三级中医约为 35%，比三级西医医院低 15 个百分点，二级中医医院略低于 35%，约比二级西医医 院低 10 个百分点。第三，中医医院更依赖于药品收入。 中医医院的药品收入占一半以上，西医医院约四成。三 级中医医院对药品收入的依赖性呈现增强的趋势。 表 3 上海市 2002－2009 年中医医院收入构成 (单位:%) 医院 收入来源 2002 年 2003 年 2004 年 2005 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 三级 中医 医院 政府投入* 7． 31 7． 47 6． 45 5． 88 5． 62 6． 31 6． 74 5． 45 医疗收入 32． 31 32． 51 32． 48 34． 48 34． 81 35． 31 32． 80 33． 14 药品收入 55． 14 54． 72 54． 70 55． 24 55． 11 54． 13 55． 91 56． 73 其他收入 5． 24 5． 30 6． 36 4． 40 4． 47 4． 24 4． 55 4． 68 合计 100． 00 100． 00 100． 00 100． 00 100． 00 100． 00 100． 00 100． 00 二级 中医 医院 政府投入* 9． 42 9． 67 8． 27 9． 81 15． 60 12． 33 11． 48 11． 62 医疗收入 36． 68 37． 08 36． 76 35． 65 31． 93 32． 81 33． 22 33． 79 药品收入 51． 45 50． 59 53． 54 53． 01 50． 89 52． 85 53． 18 51． 80 其他收入 2． 46 2． 65 1． 43 1． 53 1． 57 2． 01 2． 11 2． 79 合计 100． 00 100． 00 100． 00 100． 00 100． 00 100． 00 100． 00 100． 00 * :政府投入 =财政补助收入 +上级补助收入。 本市二、三级中医医院门诊收入占业务收入(业务收 入 =医疗收入 +药品收入 =门诊收入 +住院收入)的 60% 以上，门诊药品的收入都接近 45%。同级西医医院的业务 收入中住院占更大份额，均接近或超过了一半。2009 年样 本三级西医医院的住院收入占业务收入的比例为54． 88%， 其中，住院医疗收入已占业务收入的三成以上。 手术收入的水平一定程度上体现了技术劳务的价 值。2009 年上海市二、三级中医医院的手术收入占比低 于同级西医医院，尤其是三级医院的手术收入相差明显。 三级西医院占业务收入的 17． 65%，三级中医院仅占 3． 37%。这主要是由于中医自身的特点，手术在服务提 供的整体结构中所占的比例低于西医。中医医院在医疗 收入的结构中，诊察、检查和化验收入所占比例较高。 三级中医医院保留了中草药的使用份额，尤其是在 门诊中草药占总业务收入的 18． 31%，年均增长19． 82%。 二级中医医院的中草药仅占业务额的 8%。中草药的使 用强调个性化的“辩证施治”，三级中医医院更好地体现 了传统的使用中草药的特色。 与同级西医医院相比，三级中医医院的中药使用率 高出 30 ～ 40 个百分点。中药、特别是中草药的加工和储 存颇费人工和场地，成本高，收益小。据了解，卫生行政 部门用“中药使用比例”这一指标对中医医院给以了一 定的监测和激励。 1． 3 支出构成 2002－ 2009 年上海市中医医院的总支出从 14． 45 亿 元增长到 44． 75 亿元，年均增长率为 17． 53%，高于全市 公立医院同期的平均增速 16． 90%。医疗支出 60%为人 员支出，30%为公用支出。药品支出 90%为公用支出， 不到 10%为人员支出。 1． 4 收支结余 如表 4 所示，2008 年、2009 年上海市中医医院的医 疗项目仍处亏损放大趋势。“以药补医”的现状受到政 策撼动，控制药品差价的政策使得药品结余在 2007 年迅 速出现拐点，快速出现亏损。2008 年、2009 年由于药品 结余略有增加，以及政府补助差额的作用，使三级中医医 院的赤字状况有所缓解。 表 4 上海市中医医院 2002－2009 年收支结余 (单位:亿元) 医院 项目 2002 年 2003 年 2004 年 2005 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 三级 中医 医院 医疗结余 － 0． 69 － 1． 05 － 1． 21 － 1． 80 － 2． 16 － 2． 93 － 3． 35 － 3． 49 药品结余 0． 57 0． 64 1． 06 1． 26 1． 35 0． 62 0． 77 1． 17 其他结余 0． 39 0． 50 0． 51 0． 47 0． 52 － 0． 14 0． 23 0． 37 财政补助差额 0． 51 0． 60 0． 67 0． 76 0． 82 0． 97 1． 44 1． 43 余 0． 78 0． 69 1． 02 0． 69 0． 53 － 1． 48 － 0． 92 － 0． 52 三级 中医 医院 医疗结余 － 0． 92 － 1． 05 － 1． 14 － 1． 41 － 1． 65 － 2． 06 － 2． 13 － 2． 18 药品结余 0． 46 0． 60 0． 78 0． 87 0． 86 0． 53 0． 50 0． 48 其他结余 0． 17 0． 18 0． 12 0． 14 0． 16 0． 23 0． 30 0． 41 财政补助差额 0． 47 0． 45 0． 33 0． 69 1． 22 0． 90 1． 26 1． 19 总结余 0． 18 0． 19 0． 09 0． 29 0． 59 － 0． 40 － 0． 07 － 0． 10 注:财政补助差额 =政府投入 －财政专项支出 =上级补助收入 +财政补助收入 －财政专项支出。 492 Chinese Health Resources，September 2011，Vol 14，No． 5 2 影响收支平衡的因素分析 2． 1 政府投入 如表 5 所示，2008 年三级中医医院的政府投入环比 增长 22． 10%，2009 年回落至 1． 46 亿元的水平，2002 － 2009 年年均增长率为 11． 30%;二级中医医院的政府投 入 2008、2009 年的环比增长率为 27． 63%、18． 03%， 2002 － 2009年年均增长率为 19． 73%，增长更为明显。结 合表 3，政府投入在三级中医医院经济运营中的作用有 降低的趋势。 2． 2 人员支出 2008 年、2009 年中医医院的人员支出总计为 11． 5 亿元和 12． 93 亿元。今后，本市每年二、三级中医医院 的人员支出还将大约增长 1． 5 ～ 2 亿元，人员支出的刚 性增长态势将持续为医院维持经济运行的平衡带来压 力。医院人员支出占总支出的比例都在 30%左右。如 表 5 所示，三级中医医院略低。二级中医医院的人员 支出占总支出的比例呈现下降趋势，其收入水平的保 障应引起重视。 表 5 三、二级中医医院政府投入变化趋势 医院 项目 2002 年 2003 年 2004 年 2005 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 三级中 医医院 政府投入(亿元) 0． 69 0． 76 0． 80 0． 86 0． 93 1． 21 1． 48 1． 46 环比增长率(%) 10． 73 4． 98 7． 12 8． 69 30． 02 22． 10 － 1． 21 二级中 医医院 政府投入(亿元) 0． 57 0． 66 0． 61 0． 84 1． 53 1． 34 1． 71 2． 01 环比增长率(%) 16． 26 － 6． 60 36． 17 83． 53 － 12． 85 27． 63 18． 03 2． 3 药品差价率 受控制药品加成率的政策的影响，2006 年以后公立医 院的药品差价率均呈下降趋势。中医医院相比于西医院更 依赖于药品的收入，更容易受到控制药品差率政策的影响。 如表 6 所示，近年中医医院的药品差价率都高于同 级西医院。2008 年、2009 年除了三级中医医院稳定在 20%，其他医院的加价率进一步下降。三级中医医院降 低差价率的空间有限。 3 上海市中医医院的经济运行存在的主要问题和政策 建议 3． 1 主要问题 为说明问题起见，出发点定为单目标，即中医医院的 收支平衡。但在现实中“中医医院发展不等于中医发 展”、“中医医院西医化”是较常见的，必须引起注意。本 文认为，上海市中医医院经济运行存在的主要问题如下。 3． 1． 1 中医医院更易受到控制药品差率政策的影响。 2007－ 2009 中医医院的亏损，尤其是三级中医医院的亏 损较为明显。中医医院在公立医院群体中对药品的依赖 性比较大，对控制药品差率的政策尤其敏感。2008 年、 2009 年两年的中医医院赤字主要是由药品政策触发的。 3． 1． 2 中医医疗服务的定价缺乏依据，偏离价值更为严 重。传统中医服务项目“望闻问切”、针灸、推拿、正骨 法、中草药辨证施治等技术项目由于定价的困难性，定价 低于价值的情形更为严重。近期一项中医医院的成本核 算研究的作者指出，同一疾病在中西医的治疗方法不同， 成本的构成不同。中药制剂和草药的使用也影响到了经 营管理成本。中医诊治中医护人员的技术水平和经验的 作用比现代化仪器设备的作用更重要［2］。 3． 1． 3 中医医院的政府投入仍需加强。2002－ 2009 年 三级中医医院的政府年均增长率为 13． 55%，远远低于 支出增长的水平 20． 58%，人员收入的增加主要通过业 务收入的增长支撑;二级中医医院的政府投入 2002－ 2009 年年均增长率为 17． 50%，高于同期支出增长的水 平 13． 74%。2009 年三级中医医院的政府投入占总收入 的比重为 5． 45%，比 2008 年降低了一个百分点，间接导 致赤字，不利于维持公益性。 3． 2 政策建议 配合国家和本市医改框架，结合财务分析结果提出 如下建议。 3． 2． 1 完善中医医院的经济补偿机制，控制政策性亏 损。如上文分析，中医医院尤其是三级中医医院受到控 制药品差价政策的影响尤为显著，2007 年以后连续三年 不能维持收支平衡。三级中医医院的 2007－ 2009 年的亏 损总额累积为 2． 92 亿元，面临较大的财务压力。应引起 决策者的注意，必须通过调整医疗服务价格或者加大政 府投入的途径控制三级中医医院的政策性亏损。 3． 2． 2 切实落实中医医院的成本核算制度。近两年可 见文献报道我国中医医院的成本核算工作的结果 ［3-4］， 核算了中医医院药事服务费的成本。研究发现三级中医 表 6 上海市中、西医医院 2002－2009 年药品差价和差价率 医院类型 项目 2002 年 2003 年 2004 年 2005 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 三级中 医医院 差价(亿元) 1． 00 1． 19 1． 63 1． 97 2． 19 1． 71 1． 99 2． 56 差价率(%) 28． 41 31． 60 37． 45 37． 62 35． 99 21． 85 19． 42 20． 23 样本三级 西医院 差价(亿元) 1． 55 2． 42 3． 10 3． 55 4． 45 3． 16 3． 39 3． 96 差价率(%) 18． 11 27． 07 28． 01 27． 19 29． 50 16． 66 14． 50 14． 50 二级中 医医院 差价(亿元) 0． 85 1． 03 1． 51 1． 39 1． 44 1． 18 1． 23 1． 31 差价率(%) 29． 28 33． 60 46． 52 35． 25 32． 70 21． 89 18． 41 17． 10 样本二级 西医院 差价(亿元) 2． 94 3． 49 4． 37 4． 91 4． 96 4． 17 4． 47 4． 77 差价率(%) 33． 31 34． 41 34． 59 33． 09 29． 43 20． 22 17． 75 15． 74 全市公 立医院 差价(亿元) 21． 00 24． 00 30． 00 34． 30 35． 70 29． 40 31． 50 35． 60 差价率(%) 31． 30 33． 00 34． 30 33． 10 30． 70 20． 20 17． 20 15． 90 注:1． 差价 =药品收入 －药品费;2． 差价率 =(差价 /药品费)× 100%。 592中国卫生资源 2011 年 9 月第 14 卷第 5 期 医院的中草药(中药饮片)的服务成本高于西药和中成 药，如医生开中草药的时间是西药和中成药的四倍。如 果不给以充分的补偿，中医医院出于成本收益的考虑，提 供中药饮片服务就会缺乏动力。相关的研究和制度的建 立有助于推进建立合理的定价和政府投入体系，解决政 策性亏损的问题。 3． 2． 3 保障医务人员收入，尤其是二级中医医院的人员 收入。必须保持人员的收入与经济社会发展水平同步， 以稳定医务人员队伍。 【参考文献】 ［1］ 林海，荆丽梅，金春林．上海市中医医院收入与支出分析［J］．中 国卫生政策研究，2010:3(1) :21-27． ［2］ 唐靖一，顾建良，郁佳雯．在中医医院中应用成本信息化核算的 必要性和优化性［J］． 中国医药指南，2010，8(35) :147-149． ［3］ 杨丽，程晓明，孙晓勇．浙江省市级中医医院中草药药事服务实 际成本测算及影响因素研究［J］．中国卫生经济，2010，29(10) : 59-61． ［4］ 樊俊芝，曹莉．公立中医医院药事服务费补偿问题研究与思考 ［J］．中国卫生经济，2010，29(10) :  65-66． (上接第 292 页) 5 建议 一是落实财政补助。按照新医改文件精神，政府财 政应保障公立医疗机构基本建设、设备购买的资金需求， 切实补偿公立医疗机构的“政策性亏损”和提供公共卫生 服务的成本。同时，应加强对投入资金的监管与绩效评 价，提高政府财政补助的效用成本比。 二是调整医院补偿机制，弱化“以药补医”。医院由于 取消药品加成而减少的收入通过增设药事服务费、调整部 分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决，通过提 高医疗收入、降低药品收入比例来优化医院收入结构。药 品加成率不应“一刀切”，建议实行“差别加价”，即低进价 药品可提高加成率，高进价药品降低加成率。 三是合理调整医疗服务价格。目前的医疗服务价格内 部结构不尽合理，大型设备检查、部分化验项目价格偏高， 易造成医务人员诱导“高”消费［3-4］。建议适当提高治疗、 诊察、护理等人力成本较高、体现技术劳务机制且不易被诱 导的服务项目，降低部分检查、化验等服务的收费标准，采 取综合措施控制检查、化验费用不合理上涨。 四是加强财务监管，整体推进公立医疗机构改革。公 立医疗机构的改革是一项“牵一发而动全身”的复杂工程， “头痛医头、脚痛医脚”将会引发新问题的产生，如降低药 品加成率后，药物的使用量大幅增加，化验、检查增长加快。 因此，任何一项制度都需配套政策的同步跟进，否则实施效 果可能偏离政策设计目标［5］。目前医疗费用的增长速度明 显快于医疗服务量，应改革支付方式，建立以资产监管、审 计监督为核心的规范、专业的财务，促进医疗机构 各项信息的透明化，控制医疗费用的不合理增长。 【参考文献】 ［1］ 万鸿君，彭芳．完善公立医院补偿机制改革的难点与思考［J］． 中国医院管理，2010，30(2) :1-2． ［2］ 金春林．上海市公立医疗机构补偿机制研究［J］． 卫生经济研 究，2005(11) :37-38． ［3］ 张仁华．以医疗项目成本核算为契机完善医院补偿机制［J］．医 院院长论坛，2010，5:14-16． ［4］ 冯丹，汪雪莲，任光东，等．福州地区公立医院的医疗服务成本、价格 和财政补偿关系分析［J］．中国卫生经济，2010，29(10):84-85． ［5］ 金春林，荆丽梅，林海，等． 上海市公立医疗机构收入与支出分 析［J］．中国卫生政策研究，2010，3(1) :15-20  ． 692 Chinese Health Resources，September 2011，Vol 14，No． 5