主动脉夹层支架术后脊髓前动脉综合征

Chin J Stroke, Dec 2008, Vol 3, No.12922 ・病例讨论・ 主动脉夹层支架术后脊髓前动脉综合征 闫欣，孙玉衡，马志刚，王金岩 【关键词】 前脊髓动脉缺血综合症；动脉瘤，夹层；介入治疗；并发症 脊髓前动脉综合征（Anterior Spinal Artery Syndrome，ASAS）为脊髓前动脉血 栓形成，导致脊髓前2/3广泛缺血，临床现为 肢体瘫痪、痛温觉消失而深感觉保留，以及尿便 障碍。ASAS常见病因是高血压、动脉硬化。主 动脉夹层介入治疗所致ASAS少见，现将我院收 治的1例病例报道如下。 1 病例简介 患者女性，68岁，主因“突发胸痛28 d，双下肢 无力20 d”于2007年12月20日收入我院。患者28 d 前突发剧烈背痛及腹疼，于外院诊断为“主动脉夹 层”（DebakeyⅢ型）。21 d前患者行“主动脉支架术” （置入2个长度10 mm支架）。术后2 d，患者自觉胸 痛好转，可下床活动，夜间突然出现双下肢剧烈疼 痛，半小时后双下肢不能活动，感觉丧失，并伴腹 胀，考虑“脊髓缺血可能性大”，予以输血浆、抗感 染、改善循环及甲强龙80 mg/d×10 d等治疗。患者 病情无明显变化，进食少，二便失禁，咳痰无力，转 入我院，入院后予抗凝、改善循环、抗炎及对症支 持治疗，并行针灸、康复及高压氧等辅助治疗。 既往史：脑梗死病史2个月，遗留右侧肢体活 动欠灵活。高血压病史8年，未规律服用降压药，血 压控制在150～160/80～90 mm Hg。吸烟53年，20 支/d。 入院查体：血压120/70 m m Hg，心率86次 /min，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，其余 内科查体未见异常。意识清楚，言语流利，高级皮 层功能正常。颅神经未见定位体征。双上肢肌力Ⅴ 级，肌张力、腱反射正常；双下肢肌力0级，肌张力 低、腱反射未引出；胸（thoracic cord，T）4水平痛 觉过敏，T8水平以下痛温觉消失，关节、位置觉减 弱。右侧Babinski征（+），左侧Babinski征（-）。 辅助检查：心电图示不完全右束支传导阻滞； 作者单位 100035 北京市 北京积水潭医院神经 内科 通信作者 闫欣 ynxn0403@163.com 胸片示降主动脉内可见金属支架影，血管支架术 后改变，左下肺纹理重并稍模糊；血常规示白细 胞11.99×109/L，红细胞3.62×1012/L，血小板211× 109/L，中性粒细胞比例81%，部分中性粒细胞内有 轻度中毒颗粒；血生化尿素氮13.3 mmol/L，肌酐 50μmol/L；胸MRI示T8、T9椎体水肿，T7～T12 脊髓增粗，髓内长T1WI，长T2WI信号（图1）。经治 疗患者咳痰较前明显减少，双下肢肌力未恢复。 随访：3个月后患者复查胸MRI+强化示T9椎 体T1WI低信号，T2WI不均匀高信号，明显强化，T9 椎体缺血性改变；T6～T12 髓内前侧稍长T1WI信 号，长T2WI信号，线样强化，符合ASAS。6个月后 患者因长期卧床导致下肢静脉血栓形成，双下肢肌 力仍为0级，伴自发性神经痛。 2 讨论 脊髓的血供复杂，主要由脊髓前动脉、脊 髓后动脉及节段性动脉组成。脊髓前动脉贯 穿脊髓全长，是脊髓灌注的主要来源，在下 行途中接受节段性动脉的供血。节段性动脉 的后支发出脊髓支进入椎管称为根动脉，其 又分为前根及后根动脉。最大的前根动脉为 Adamkiewicz动脉（亦称根大动脉），是下半部 图1 胸MRI示T8、T9椎体水肿，T7～T12脊髓增粗，髓内长T1WI， 长T2WI信号 923中国卒中杂志 2008年12月 第3卷 第12期 脊髓的主要供血动脉，该动脉起源位置不固定， 多见于T6～腰3，以T9最多，较多出现于左侧[1-2]。 约70%的Adamkiewicz动脉是胸腰段脊髓惟一 的前根动脉，在其汇入前，脊髓前动脉往往是 狭窄的，Adamkiewicz动脉汇入后脊髓前动脉 增粗，对胸腰段脊髓血供的影响至关重要。 主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉 内膜撕裂处进入主动脉壁中膜，形成主动脉壁 的二层分离状态，是少见、严重的心血管疾病； 其误诊率高，预后差，65％～70%患者在急性期 内死亡。临床表现包括突然剧烈的胸及（或）背 部疼痛、休克、高血压、心脏和神经系统受累及 压迫症状。主动脉夹层最常用分型为Stanford 分型和Debakey分型。Stanford分型根据夹层 是否累及升主动脉：A型，累及升主动脉者；B型， 所有未累及升主动脉者。Debakey分型根据夹 层的部位及程度：Ⅰ型，累及升主动脉和腹主动 脉；Ⅱ型，局限于升主动脉；Ⅲ型，只累及降主动 脉。本例急性主动脉夹层经超声心动、MRI及 血管造影证实，为Stanford分型B型或Debakey Ⅲ型。 脊髓缺血最常见的病因为动脉粥样硬 化，而主动脉夹层覆膜支架腔内置入术导致 者少见。主动脉夹层介入治疗后出现脊髓缺血 的机制可能为：（1）胸腰段脊髓前动脉侧支循 环最少，Adamkieviez动脉是供应下半部脊髓 惟一的前根动脉，覆膜支架阻断Adamkieviez 动脉，造成胸腰段脊髓缺血，该动脉75%源自 T6～T12。本例患者感觉障碍平面在T8水平， 符合Adamkiewicz动脉闭塞造成损害；（2）患 者长期高血压且未控制，术中将收缩压控制在 70 mm Hg，导致脊髓低灌注，加重脊髓缺血损 害；（3）阻断Adamkiewicz动脉，没有足够的 时间形成侧支循环。此外，患者为老年人，全身 严重动脉粥样硬化，血液黏稠度增加，更易导 致脊髓缺血。研究显示主动脉夹层介入治疗后 截瘫发生率仅为0％～1.6%[3]，类似病例报道较 少[4]。控制支架长度，缩短手术时间，尽量避免 阻断Adamkieviez动脉等措施，有助于预防脊 髓缺血发生。 脊髓梗死MRI常见髓内长T1WI信号和长 T2WI信号，若出现相邻椎体内长T2WI信号，更 支持脊髓缺血诊断。椎体侧支循环良好，脊髓梗 死不一定出现椎体梗死，本例患者MRI示T9椎 体缺血改变，进一步支持脊髓缺血诊断。脊髓 梗死的影像学要与脊髓炎、血管畸形及肿瘤急 性脊髓压迫等鉴别[5]。 ASAS的治疗原则与缺血性卒中相似，改善 脊髓供血、促进侧支循环建立，加强护理，康复 锻炼。早期大剂量使用皮质激素，可减轻水肿、 增加细胞稳定性，亦有报道释放脑脊液，降低 蛛网膜下腔压力，能有效治疗ASAS，但均需随 机试验验证。ASAS整体预后不良，本患者为老 年人，有高血压、动脉硬化等疾病，且伴自发性 神经痛，治疗效果差，生存质量不高。 参考文献 1 Dommisse GF. The blood supply of the spinal cord: a critical vascular zone in spinal surgery[J]. Bone Joint Surg(Br), 1974, 56:225-235. 2 Savader SJ, Williams GM, Trerolola SD, et al. Preoperative spinal artery localization and its relationship to postoperative neurologic complications[J]. Radiology, 1993, 189:165-171. 3 DAKE MD. Endovascular stent-graft management of thoracic aortic diseases[J]. Eur J Radiol, 2001, 39:42-41. 4 陈玉玺, 倪旭东, 李珊, 等. 主动脉夹层动脉瘤介入治 疗后合并截瘫救治成功一例[J]. 中国介入心脏病杂志, 2008, 16:48. 5 Faig J, Busse O, Salbeck R. Vertebral body infarction as a confirmatory sign of spinal cord ischemic stroke: report of three cases and review of the literature[J]. Stroke, 1998, 29:239-243. （收稿日期：2008-10-08） 专家点评 随着介入治疗技术的不断开展和完善，血管内成形术已成为主动脉夹层动脉瘤救治的主要手段之一。任何的治 疗都有其局限性，可能给患者带来严重的不良后果，甚至致残。本例患者正是采用主动脉介入支架成形术而引 起的脊髓前动脉闭塞，一旦出现并发症，临床处理起来非常棘手；如何在术前做好预防措施是具有挑战性的课题。 报道的这一少见病例应当引起临床医生的警惕，本文作者结合国内外文献和自己的临床诊治，从多个方面对该 病进行了阐述，值得从事血管介入科和神经内科的医生借鉴。 专家 高旭光 教授 单位 北京大学人民医院神经 内科 E-mail gxg56@tom.com