小细胞肺癌骨转移PVP

null小细胞肺癌骨转移患者 经皮椎体成形术的护理小细胞肺癌骨转移患者 经皮椎体成形术的护理22病区2月护理查房 丁彩艳/ 陈静翌 病史介绍病史介绍*简要病史简要病史2255床 住院号：348028 性别：男 年龄：55岁 诊断：右肺小细胞肺癌广泛期*简要病史简要病史主诉：咳嗽、胸闷1月余 现病史： 患者2011年12月出现干咳，稍有胸痛，外院胸部CT提示右肺叶近肺门部肿块，伴纵膈淋巴结肿大；遂转诊我院行气管镜检查，病理示右肺上叶前段见少许异型细胞，符合差分化神经内分泌癌（小细胞癌） 2012.01.06予博宁90mg抑制骨转移治疗 2012.01.09予EP方案化疗1程 为进一步治疗收治入院 过敏史、既往史：否认 *辅助检查辅助检查血常规（1/31）：WBC:6.9*10^9/L,GRAN#:4.6*10^9/L,RBC:5.14*10^12/L,HGB:135g/L,PLT:206*10^9/L 肝肾功能（1/31）：ALT:67.7IU/l,AST:34.1IU/L,UREA:3.54mmol/l,CRE:71umol/l,UA:380umol/l,GLU:5.52mmol/l 尿常规、粪常规、心电图（1/31）：均正常 *辅助检查辅助检查胸部CT（12/28）：右侧中央型肺癌伴淋巴结转移。左下肺渗出性病变，心包积液，胸椎多发骨质不均 PET/CT（12/29）：右肺癌（4*4.2cm）伴同侧肺门淋巴结转移，纵膈淋巴结转移（5.9*4.4cm），脊柱多发转移，食管下段炎症可能 颈胸腰椎MR：T12、诸腰椎、S1多发骨转移可能，T12-L1、L1-2、L3-4、L4-5及L5-S1椎间盘变性并后突；C5-T1椎体附件及T3椎体信号异常，转移可能；C5/6椎间盘后突；胸椎及上腰椎多发骨转移 *诊疗经过诊疗经过2012.02.01 第二程EP方案化疗： VP-16 180mgD1-3+DDP 140mgD1,并予止若止吐及水化处理 2012.02.06 行经皮椎体成形术，过程顺利 L1椎体（9ml）及L3椎体（6ml）骨水泥治疗 *目前情况目前情况血常规（2/6）：WBC:5.7*10^9/L,GRAN#:4.5*10^9/L,RBC:5.16*10^12/L,HGB:152g/l,PLT:209*10^9/L 化疗结束，病情稳定，2012.02.07出院 *null*心理护理心理护理化疗前建立良好的护患关系护士应关心体贴患者,做好细致而耐心的解释工作，给患者温暖, 使患者获得安全感、亲切感和信任感，主动与患者交流,使其树立信心, 积极配合治疗。营造轻松的环境，鼓励家属多理解陪伴患者 化疗前在护理过程中详细说明化疗药的作用和毒副反应，讲解毒副作用的症状与体征，毒副作用的预防及对应措施，告诉患者许多不良反应是可逆的，解除患者的心理顾虑，主动解决和满足患者的合理要求，从而达到早日康复的目的 *基础护理基础护理 做好晨晚间护理，保持床单位清洁平整，做好各项基础护理，保持皮肤清洁 保持室内空气新鲜、流通，定时开窗通风，保持病房环境的整洁，无异味，减少不良刺激 饮食护理 化疗期间宜多饮水，进清淡易消化的饮食，并指导病人在适当时间内进食；少量多餐，避免食用刺激性粗糙的食物和过甜、过油腻、辛辣的食物；多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物及新鲜水果、蔬菜 *病情观察病情观察密切观察生命体征变化 准确24h出入量 密切观察有无出现恶心、呕吐、便秘等胃肠道反应 密切监测血象，做好骨髓抑制的护理 密切观察有无骨痛，防止病理性骨折发生 *用药护理用药护理顺铂（DDP） 规格：每支10mg、20mg 用法：静脉滴注、动脉给药、腔内注射 不良反应：◆消化道反应：严重的恶心、呕吐 ◆神经毒性：耳鸣、听力下降 ◆肾毒性 注意事项：◆ 不得用注射用水溶解 ◆ 水化、利尿，嘱患者多饮，使尿量保持在2000~3000ml ◆ 记录出入量 ◆ 静滴时需避光(冻干)*用药护理用药护理 VP-16：不良反应主要为骨髓抑制、胃肠道反应、脱发、头晕、心悸等。输注速度不宜过快，以免引起血压骤降 甘露醇：快速注入,250ml需在30分钟内输完；如加压，必须专人看护；避免外渗，如有外渗,立即给予50%硫酸镁湿敷；甘露醇药液在低温条件下易引起结晶，应加温使结晶溶化后使用 博宁:通过选择性抑制破骨细胞成熟及功能活性以及在骨质吸收部位的聚集 ,从而抑制肿瘤细胞扩散、 浸润和黏附于骨基质 ,降低骨痛及骨折发生 。主要的不良反应包括发热，流感症状，关节痛／肌痛，低钙血症等。*经皮椎体成形术的护理经皮椎体成形术的护理术前护理 术前宣教：护士详细解释手术目的、过程、需配合的环节和注意事项，解除心理压力 术前禁食4h，但可适量饮水，必要时给予静脉补液 术前训练俯卧位 术前排空大小便，训练床上解大小便 按医嘱术前用药 按医嘱准备好术中所需药品*经皮椎体成形术的护理经皮椎体成形术的护理术后护理 术后密切观察生命体征变化，如无特殊每半小时监测生命体征，共4次（特殊情况根据医嘱），次晨再监测一次，观察穿刺部位的渗血情况，如有异常及时通知医生 患者返回病房后，嘱患者严格卧床4h，俯卧与平卧交替。 饮食：如无恶心呕吐可进食半流质饮食，次日可进食清淡、易消化的饮食*经皮椎体成形术的护理经皮椎体成形术的护理术后并发症的观察与护理 感染：多在术后3-7天内体温>38.5°C，切口周围红肿、压痛，一旦形成脓肿，局部出现波动感。可嘱患者多饮水，观察局部疼痛情况，遵医嘱使用抗炎药物 局部出血：密切观察伤口渗血情况，若切口渗血过多，周围肿胀，及时通知医生，并按医嘱使用止血药物 骨水泥渗漏：临床现为神经根损伤、脊髓压迫症状。应严密观察下肢血液循环、感觉运动功能及大小便情况，发现异常及时报告医生处理 肺栓塞：如患者出现胸闷、胸痛、心悸、心前区不适、心动过速、烦躁不安、呼吸困难、咳嗽、喘憋及咯血，以及出汗、发绀、血压下降等，应考虑肺栓塞。护士应严密监测生命体征及神志，每30分钟记录1次，共2h，同时立即报告医生，严密监护，对症处理，绝对卧床，严禁搬动，以防栓子再脱落 *相关知识相关知识骨转移患者经皮椎体成形术*恶性肿瘤骨转移的现状 恶性肿瘤骨转移的现状 恶性肿瘤骨转移是晚期肿瘤的常见并发症，几乎所有恶性肿瘤均可发生骨转移 常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤等 由于乳腺癌和前列腺癌患者中位生存期较长，因此更多的患者在发生骨转移后仍会面临治疗的问题 尽管肺癌患者中位生存时间较短，由于肺癌的高发生率，但骨转移仍是需要引起注意的问题之一 *骨转移后的危害形式骨转移后的危害形式骨痛 高钙血症 病理性骨折 脊髓神经压迫（瘫痪） 肢体活动受限（运动功能障碍） 影响生活质量，甚至死亡 *治疗原则治疗原则恶性肿瘤骨转移应该采取综合治疗的策略，就是要合理应用现有各种治疗手段，控制肿瘤进展，缓解骨转移痛，预防和治疗骨相关事件，以改善患者生活质量，延长患者生存期 *治疗 治疗方法 针对病因的全身抗肿瘤治疗--化疗 缓解疼痛症状的药物治疗--三阶梯镇痛 预防和降低骨相关事件的--双磷酸盐治疗 缓解压迫性神经痛或降低承重骨骨折风险的—放射治疗 恢复机体功能而进行的--外科骨置换治疗 防止肿瘤骨破坏后对脊髓及神经根的压迫—介入治疗*经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasy,PVP) 经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasy,PVP) 是在影像学技术引导下应用骨穿针经过皮肤穿刺到病变椎体，然后将骨水泥注入，加固椎体并防止椎体塌陷的一种介入治疗技术 在转移的骨肿瘤中注入骨水泥，起支撑作用，并具有控制疼痛及遏制肿瘤的作用，特别是对椎体骨，可防止肿瘤骨破坏后对脊髓及神经根的压迫。国内报告总有效率达90%以上 *骨水泥的作用骨水泥的作用骨水泥能够增强椎体的强度和刚度，缓解病变椎体诱发的疼痛，可明显提高肿瘤患者的生活质量 骨水泥在一定程度上截断了癌细胞与周围组织的联系，阻碍了癌细胞从周围组织中获取营养物质而增生。骨水泥的成分及反应产生的热量能够杀死癌细胞 目前常用的骨水泥有：PMMA骨水泥、磷酸钙骨水泥 *适应症适应症骨质疏松引起的多发椎体压缩性骨折 椎体血管瘤 椎体恶性肿瘤：PVP对椎体恶性肿瘤有三个作用，即稳定脊柱、止痛、防止椎体进一步压缩作用 骨折和脊柱外其他部位肿瘤 PVP还可用于携带某些药物，如骨水泥混 入骨生长激素或其他生物活性物质或抗肿瘤药物 *患者准备患者准备因PVP是一种侵袭性操作，术前应综合评价患者的生命质量评分，完善血常规，心、肝、肾功能检查，检查出凝血时间、凝血酶原时间，如有出凝血机制障碍，予相应药物纠正，完善影像学资料，如骨ECT、CT、MRI检查。术前做好碘过敏试验。评估穿刺点皮肤，有无感染、出血点、破溃等。术前记录患者一般情况及生命体征，护送患者到介入治疗室   *器材药品准备器材药品准备介入器材和药品的准备：骨水泥CBONE COM ENT. BCS的配制，将固体粉状甲基丙烯酸树脂多聚体和液态甲基丙烯酸树脂单体按3∶2比例调配，并适度加入2 ml显影增强剂 各种抢救药品、氧气、心电监护仪，非离子型造影剂碘化醇，5ml、10 ml及20ml注射器，利多卡因 *术前宣教及术中配合术前宣教及术中配合 术前常规准备：皮肤清洁；排空大小便；术前需 要禁食，以免术中俯卧位时引起胃部不适 术中体位指导（在手术时需要采取俯卧位，头偏向一侧） 环境及患者的准备 ：调节室温20℃～25℃，协助患者将上衣反穿，纽扣开口在背部，暴露穿刺部位，俯卧于导管床上，密切观察病情及生命体征变化，尤其是呼吸情况     *术中配合术中配合术中配合：协助医生常规消毒、铺巾，准确无误地向医生递送各种无菌介入器材、药物等，做好工作人员和患者的X线防护；术毕无菌敷料覆盖穿刺点，按压5min，维持原体位15 min，监测生命体征，完成护理记录，护送患者返回病房 不良反应和并发症的观察：PVP常见并发症为骨水泥发生渗漏导致神经压迫及肺栓塞发热、穿刺点出血和感染。患者如发生胸闷、气促、呼吸困难，术侧胸部疼痛，脸色苍白等，应停止操作，立即予抢救 *术后护理术后护理术后床上平卧4小时 术后6小时内要严密观察双下肢的感觉、活动、肌力的情况，如有感觉、活动、肌力的异常，神经根的疼痛 使用心电监护监测生命体征 观察穿刺点有无渗血渗液 发热的护理（嘱其多饮水，定时监测体温的变化体温过高可给予物理降温，必要时予药物降温） 做好患者的基础护理 进易消化的食物，注意口腔护理，使其感觉舒适 *并发症并发症 PMMA的渗漏 肺栓塞 疼痛加重 肋骨骨折 发热 感染*PMMA的渗漏的处理  PMMA的渗漏的处理  为主要并发症 术前一定要行X线和CT检查，了解椎体后壁的完整性，引起压迫症状时需手术减压；尽量避免在较稀薄阶段注射；应在透视严密监视下，准确穿刺，一旦发生外溢，应立即停止注射*肺栓塞的处理肺栓塞的处理是致死性并发症（呼吸困难、胸痛和咯血） 术前行椎体静脉造影可减少肺栓塞的发生。骨水泥一旦进入椎旁静脉，应立即停止注射，以免骨水泥径椎旁静脉→ 腔静脉→右心房→右心室→肺动脉，最终引起PE *肺栓塞的处理肺栓塞的处理肺动脉溶栓治疗（如尿激酶静脉滴注，低分子肝素皮下注射等） 突发胸痛、紫绀和呼吸急促，及时给予氧气吸入 出现咯血让患者头侧向一边，密切观察咯血颜色和量并记 录 保证静脉畅通，观察止血药物的作用和不良反应，准备抢救物品 心理护理，消除患者紧张情绪，给予温凉、易消化半流质，大咯血时禁食 *疼痛加重的处理疼痛加重的处理PMMA会对神经根或周围组织产生热损伤，致疼痛一过性加重，需密切观察患者的双下肢肌力、运动和皮肤色泽，温度和足背动脉搏动情况等，必要时应用止痛剂。大部分患者经药物治疗可缓解 *发热的处理发热的处理最常见的并发症（炎性反应） 做好患者的生活护理，保持床单位清洁干燥，鼓励患者多饮水 做好口腔护理，增加患者舒适感 高热患者每4h测量体温1次，可给予温水、酒精擦浴，遵医嘱服用退热药等。行降温措施30min后应复测体温 *健康教育健康教育指导患者注意安全，日常生活中应避免剧烈运动、跌倒、碰撞，预防发生病理性骨折，饮食宜高维生素、高蛋白、高纤维清淡易消化饮食，多食吃新鲜蔬菜水果，养成定时排便的习惯，预防便秘。出院后坚持腰背肌功能锻炼 *参考文献 参考文献 [1] 武强，张明. 椎体成形术的生物力学研究进展[J]. 医学综述,2011(16):2474-2476. 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