门诊诊断证明书模板

门诊诊断证明书模板 精品文档 门诊诊断证明书模板 姓名 性别 年龄 门诊或住院号: 地址或单位: 电话: 病情摘要: 诊断: 医嘱及建议: 医师签名: 年 月 日 注:1、未盖本医院医疗章无效。2、医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效、涂改无效。4、只作当时疾病证明。5、医师签名处应有执业医师审核签名 XX医院疾病诊断证明书 姓名 性别 年龄 门诊或住院号: 地址或单位:电话: 病情摘要: 诊断: 医嘱及建议: 医师签名: 年 月 日 注:1、未盖本医院医疗章无效。2、医院章盖在医生签名处及盖骑缝章方有效3、涂改无效。4、只作当时疾病证明。 XXXX医院 诊断证明 00001 科别: 姓名: 1 / 4 精品文档 性别: 年龄: 入院日期: 出院日期: 就诊日期: 联系地址 诊断意见: 建议: 负责医师: 20 年 月 日 XXXX医院 诊断证明 00001 科别: 姓名: 性别: 年龄: 入院日期: 住院号: 出院日 期: 门诊就诊日期 工作单位 和家庭住址: 诊断意见: 建议: 负责医师: 20 年 月 日 XXXX医院 诊断证明 00001 2 / 4 精品文档 科别: 姓名: 性别: 年龄: 入院日期: 出院日期: 就诊日期: 联系地址 诊断意见: 建议: 负责医师: 20 年 月 日 XXXX医院 诊断证明 00001 科别: 姓名: 性别: 年龄: 入院日期: 住院号: 出院日期: 门诊就诊日期 工作单位 和家庭住址: 诊断意见: 建议: 负责医师: 20 年 月 日 3 / 4 精品文档 4 / 4