修复二尖瓣前瓣叶脱垂的临床研究Loop技巧[整理版]

修复二尖瓣前瓣叶脱垂的临床研究Loop技巧[整理版] 修复二尖瓣前瓣叶脱垂的临床研究Loop技术 背景:腱索重建是二尖瓣前瓣叶脱垂瓣膜修复的重要环节。Loop 人工腱索的应用对二尖瓣脱垂外科修复具有积极意义，尤其对微创二尖瓣整形。这一技术目前不仅用于前瓣叶脱垂，而且已应用于后瓣叶腱索重建。本课拟使用Gore-Tex线自行制作人工Loop人工腱索，用于二尖瓣前瓣脱垂的外科修复，探讨这一技术的安全性及外科疗效。 临床:自2011年6月至2012年2月，我们连续收治19例二尖瓣前瓣叶脱垂患者，其中男性8例，女性11例，平均年龄:41.8?19.3，最小7岁，最大67岁，术前常规使用食道心脏超声(TEE)评估二尖瓣病变情况，明确病变范围及正常所需腱索长度，使用Gore-Tex线构建人工腱索环，以备腱索重建使用。并与经胸心脏B超评估结果比较。术中使用游标卡尺测量患者自体腱索，评估正常腱索应有长度，并与已构建的Loop腱索长度相比较，如无差异，则直接使用已备腱索，否则，重新制作腱索。结果使用Windows SPSS 13.0统计分析，P<0.05示有统计学差异。 结果:本组病例死亡，1例术后出现低心排，使用IABP治疗后病情好转。手术所用Loop人工腱索均为术前构建，无术中重做腱索病例， 腱索平均长度1.55cm， 平均每个病例使用2.8组腱索。4例合并部分后瓣脱垂而同时构建后瓣腱索。18例使用了二尖瓣成形环，其中Edwards-Lifescience Physio 4450整形环15例，国产佰仁思二尖瓣整形环3例，一例7岁患儿瓣环较小未使用整形环。同期手术包括:三尖瓣整形16例， 先天性房间隔缺损修补4例，房颤射频消融2例，先天性室间隔缺损修补1例，动脉导管未闭缝扎1例，冠脉搭桥1例，左房粘液瘤摘除1例。所有患者痊愈出院，出院复查经胸心脏B超显示，二尖瓣返流明显减轻，由3.26?1.10下降到0.47?0.61(P<0.01)，出院时所有患者二尖瓣返流均<2级;左心室舒张末及收缩末内径均明显缩小，分别由术前53.79?15.03cm, 33.00?12.05cm术后缩小到44.74?10.28cm(P<0.01), 30.16?10.58cm(p<0.05)。患者心功能明显改善，NYHA分级由术前2.17?0.81术后下降到1.12?0.33 (P<0.01)。左心室射血分数则显著性下降，由术前67.82,?5.97,下降为58.71,?8.89,(P<0.01)。 讨论:对于Carpentier 分型I、II型二尖瓣病变患者，瓣膜整形作为外科治疗首选措施，其远期手术疗效已得到广泛证实。瓣膜整形优良的生活质量使得这项技 术逐步成为临床不可或缺的治疗手段。早在1983年Carpentier www.heartmd.cn在《Cardiac valve surgery- the French correction》一文中已对心脏瓣膜成形尤其是二尖瓣病变分型及外科成形方法进行了较为详细的阐述，其中对二尖瓣瓣环、后瓣脱垂的整形方法沿用至今，技术已相当成熟。但对于二尖瓣前瓣叶脱垂楔形切除及腱索转移或缩短的方法，目前使用相对较少，取而代之的是腱索重建。1985年Gore-Tex线的发明及其在二尖瓣腱索重建上的实验研究，为日后前瓣叶脱垂整形，乃至二尖瓣Barlow’s病整形技术的开展提供了有力外科手段。二尖瓣前瓣脱垂腱索重建技术可分为功能型矫治和解剖型矫治两种。功能型矫治方法开展较早，即通常所指的左心室打水测试法，早在1985年纽约Dr. Frater RWM在其实验及临床研究中即采用这一方法。由于Gore-Tex线较易滑脱，使用这种方法时长度较难控制，尤其是使用微创手术时这一缺点更加明显。因此包括Loop人工腱索在内的解剖型矫治方法相继出现，其中，使用Loop人工腱索重建二尖瓣腱索的方法由德国莱比锡心脏中心主任Dr. Mohr FW发明，主要用于解决微创二尖瓣整形腱索重建所面临的难题，后推广作为常规二尖瓣整形腱索重建的重要手段。Loop方法临床优点在于:避免了Gore-Tex线易于滑脱的缺点，腱索长度已按正常腱索 长度固定，消除了打结时滑动缩短的问题;www.heartmd.cn可使用于大范围瓣膜脱垂，包括前后瓣叶均脱垂的病例;使用Gore-Tex腱索环替代病态自体腱索，可避免瓣叶切除，保留有效瓣叶组织 ，从而可避免缩小瓣口，增加术后跨瓣压差这一缺点;可用于微创瓣膜修复，便捷、成功率高。可避免SAM。Loop技术在2004年后逐步成熟，目前这一技术已在全球各大心脏中心相继推广使用。本课题使用Loop人工腱索重建脱垂二尖瓣前瓣叶，研究显示，腱索制作简单，每组腱索制作耗时3min左右，重建快捷，手术效果良好，全组病例无外科死亡，术后患者心功能显著改善，术后二尖瓣无返流11例，微量及轻度返流8例，出院B超显示左心室心腔明显缩小。而左室射血分数减低主要是由于二尖瓣重度返流状态，返流虚高LVEF，而在矫正二尖瓣返流后，LVEF才是左心室功能的实际反映。 结论:使用Gore-Tex Loop人工腱索环重建脱垂二尖瓣前瓣腱索，技术安全，外科疗效良好。