【2017年整理】血液透析用中心静脉导管颈内静脉置管术

【2017年整理】血液透析用中心静脉导管颈内静脉置管术 血液透析用中心静脉导管颈内静脉置管术 北京大学第一医院肾脏病研究所 金其庄 血液透析用中心静脉导管(简称临时导管)是血液透析和其他血液净化疗法的血管通路之一。其原理是将一根双腔导管置入中心静脉，将双腔导管的其中一腔作为动脉腔，用于引出血液，另一腔作为静脉腔，用于将净化后血液回输病人体内。静脉腔开口于导管末端，动脉腔开口于接近末端的导管侧壁，这样可以减少透析过程中的再循环。体外部分分别对动静脉腔用红蓝两色作出标记。 导管的置入部位一般为双侧颈内静脉、双侧锁骨下静脉以及双侧股静脉，以右侧颈内静脉作为首选，是临床上最常用的置管部位。 根据留置时间，导管可以分为临时导管和长期导管，区别在于长期导管带有一个涤纶套，并固定在一个皮下隧道中，可以留置数月甚至更长的时间。 【临时导管的适应证】 1( 紧急血液透析或临时血液透析; 2( 血浆置换; 3( 血液灌流; 4( 连续性肾脏替代治疗; 5( 其他血液净化治疗; 【长期导管的适应证】 1( 内瘘建立时间不长或拟行内瘘手术的尿毒症患者，因病情需要立即开始维持性血液透析治疗。 2( 有临时导管，但不能满足内瘘成熟获无法建立内瘘。 3( 内瘘手术多次失败，已经无法在肢体制作各种内瘘。 4( 部分因为心功能较差而不能耐受内瘘的患者。 5( 部分腹膜透析病人，因各种原因需要暂时停止一段时间的腹透，用血液透析过渡一段时间，可以选择长期导管作为血管通路。 6( 一些病情较重的尿毒症患者，或者合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限，可以选择长期导管作为血管通路。 【禁忌证】 1( 绝对禁忌证: 穿刺部位、皮下隧道部位以及导管出口部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤等。 2( 相对禁忌证: (1). 拟留置长期导管的部位曾行过多次临时导管插管 (2). 明显的出血倾向 (3). 安装有起搏器 【即刻的并发症及处理】 1( 气胸: 穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。作颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应请外科医生紧急处理。 2(血肿: 颈内静脉穿刺尤其易损伤相邻的颈动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。 一般血肿可以很快吸收，较大的血肿有压迫窒息的可能，必要时要紧急行气管插管并请外科处理。 3(出血: 颈内静脉一般情况下压力不高，特别是病人在插管后取半卧位或坐位时，压力更低，不会造成大量出血。反而是穿刺时造成的一些皮下小血管特别是颈外静脉、皮下小动脉的出血会有可能出现大量出血，此时一般的处理是压迫止血，必要时请外科予以结扎止血。 4(血胸或血气胸: 无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在扩张或送管时撕裂静脉甚至将导管穿透静脉而送入胸腔内，会造成血胸，如果同时损伤肺组织，则可造成血气胸。若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，原导管不宜当时草率拔出，应在外科医生监视下拔除原导管，必要时开胸从胸腔内缝合止血。 5(空气栓塞: 穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病(无心内分流)的病人进 入少量空气不致引起严重后果，但对有心内分流的先天性心脏病病人(尤其是右向左分流的紫绀病人)可能引起严重后果。穿刺时应注意观察，发现去掉注射器后血液不向外流而是向体内流的时候，应该立即用手指堵住穿刺针末端，并尽快放入导引钢丝。 空气栓塞一旦发生，应立即让病人左侧卧位，并做好机械通气的准备，必要时请外科处理。 6(折管: 由于导管质量差，术中病人躁动或作颈内静脉置管时扩张不充分而造成。预防:? 劣质导管一律不用，尤其是颈内静脉置管。? 扩张充分，不光扩张皮肤，应扩张到颈内静脉。 7(心肌穿孔: 由于导管太硬且送管太深直至右心房，由于心脏的收缩而穿破心房壁(也有穿破右室壁的报道)，在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法:送管不宜过深，右侧颈内静脉导管长度一般为12-14cm。左侧颈内静脉导管长度一般为14-16cm。一定要正确选择规格合适的导管，并在插管后立即行胸片检查，如果发现插管过深，可向外适当拔出一部分导管并固定。 8(导丝断裂或导丝留在血管内 当导丝沿穿刺针送入血管时，如果发现不顺利，常常会抽出导丝，此时动作不可过猛，否则有可能穿刺针锋利的针尖边缘会将导丝切断而导致一部分导丝留在体内;导丝送入血管成功后，扩张血管或者放置导管时，一定要确保导丝尾端长出扩张管或者导管末端，否则，再扩张或者送入导管时，会将导丝送入血管内。发生导丝断裂到血管内或者导丝全部进入血管内，应该请血管介入科室或血管外科协助解决。 9. 神经损伤: 常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。 10.纵隔损伤 11( 参阅临时导管颈内静脉置管术。 12( 由于长期导管有皮下隧道，其中的一些小血管破裂可以导致导管出口在插管后长时间渗血，此时可压迫隧道区止血。 【远期的并发症及处理】 1( 导管功能不良 2( 感染 3( 导管损伤 4( 导管意外脱落 ZL40D-? 具有马力强劲,卸载高度高,卸载距离大,转弯半径小,作业灵活等特点。 -------------------------------------------------------------------------------- 优越的性能 -------------------------------------------------------------------------------- 上海6135K柴油发动机,马力强劲,排气引射自动除尘,节省保养旪间,维修方便。 双泵合分流、转向优先的卸荷系统，专利技术，,高效节能,动力性能更好,油耗更低。 全液压流量放大转向系统,操纵轻便灵活,性能稳定可靠。 匹配合理,联合工况牵引力大。 整体式淬火刀刃板铲斗,强度更高,更耐磨,可成倍提高寿命。 Z型连杆机构,掘起力大,作业效率高。 双涡轮液力变矩器,可减少档位数,方便操作。单杆操纵变速系统,操纵简便。 隔音,隔热,减震,可加压驾驶室。视野宽敞,座椅舒适,操纵轻便灵活,配备冷暖空调。 四轮双管路钳盘式制动,后置储气罐,保证操作更加安全可靠。 卸载高度高,卸载距离大,转弯半径小,作业灵活。 多种工作装置可供选择。 ZL40D是在ZL40基础上对变速箱、变速操纵、转向系统、工作液压系统、制动系统、驾驶室及机罩等进行改进设计的新产品。整机性能获得进一步优化～具体体现如下: 1、采用专利技术～大幅度降低能耗～据测试油耗可降低15—20%。 2、ZL40D工作循环时间不变～动臂缸提升能力较ZL40提高33%。 3、铲斗结构刚性好～铲刀刃采用整体式高耐磨材料制造～并采用特别配方铸钢件加长斗齿～寿命提高3-5倍。 4、采用全密封减震式驾驶室～降低机内噪音～内置暖空调～提高驾驶室舒适性和安全性。 5、采用全液压转向系统～操纵轻便灵活。 额定斗容:2.2m3 额定功率:125KW 额定载重量:4000kg 掘起力:110kN 最小转弯半径，铲斗外侧，:6228mm 牵引力:120KN 操作重量:12800Kg ZL40D轮胎式装载机脚制动系统 我公司生产的,,,,,轮胎式装载机脚制动系统采用单管路全液压四轮盘式制动，具有制动平稳，安全可靠，结构简单新颖，维修方便，沾水沾油复原性好等优点。,工作原理 如图,所示，该系统由齿轮泵,、滤油器,、充液阀,、蓄能器,、压力,、脚制动阀,及盘式制动器,等组成。当发动机启动后，齿轮泵,经过滤油器,、充液阀,向蓄能器,供油。当蓄能器,中的液压油压力达到上限额定压力,,,,,(可以调定)时，齿轮泵,则通过旁路,向变矩器、变速器系统供油。当蓄能器内充满高压油并踩下脚制动踏板时，蓄能器,中的高压油沿着管路进入前后驱动桥的盘式制动器，推动活塞、摩擦片，压向制动盘;当放松脚踏板时，盘式制动器内的高压油直接回油，制动状态解除。,主要部件结构,(,充液阀 如图,所示，它主要由阀体,、阀芯,、单向阀,、控制阀芯,和调压阀,等组成， 主要作用是向蓄能器供给额定压力的工作油;同时，它又向变矩器、变速器系统供给工作油。 工作原理:当发动机启动后，齿轮泵来油通过,口进入充液阀，油液通过单向阀,向蓄能器供油。阀芯,的左端通过节流油道与进油相通，随着蓄能器内油液压力的升高，控制阀芯,在油液压力作用下逐渐向左移动，直至当 ZL40D装载机制动系统的改进 1、原制动系统 ZL40D轮式装载机原制动系统由脚制动和手制动两部分构成。脚制动系统(图1)由空气压缩机、油水分离器、压力控制阀、加力泵组、脚制动阀、储气筒、钳盘式制动器以及管路等组成。 图1:脚制动系统原理图 工作时，发劝机带动空压机，压缩空气经油水分离器和压力控制阀进入贮气筒 ，经客路进入脚制动阀;当系统压力超过0.7MPa时，压缩空气，上压力控制阀上的安全阀排出。制动时，踏下脚制动踏板，压缩空气分两路进入前、后桥加力泵组，高压油进入钳盘式制动器，推动钳盘式制动器活塞，将磨擦片压向制动盘从而制动车轮。松开脚踏板时，前、后加力泵组中的压缩空气由制动阀排入大气，制动状态解除。变速器的动力切断可通过选择阀选择切断或不切断动力的两种工况。 手制动系统是操纵自动增力双足内涨式，主要由操纵杆、软轴和制动器等组成。停止工作时，拉动操纵杆，通过软轴使制动器内两蹄片涨开压在制动毂上达到制动目的。 2、改进后的制动系统 改进后的制动系统如图2所示，增设了紧急制动阀、弹簧制气室、气控截止阀、快放阀、三通阀和手制动等元件。 图2:改进后的脚刹车系统原理图 改进后的制动系统工作原理:发动机拖动空压机，压缩空气经油水分离器、压力控制阀进入贮气筒，然后经三通阀分别进入脚制动和手制动阀。当气压达到 0.35MPa时，按下手制阀柄扭，压缩空气经快放阀，其中一路进入制动气室，克服气室内的弹簧推力，从而解除手制动;另一路进入气控截止阀，经乞控截止阀进入变速器离合器进适应入接合状态。行车制动时踏下脚制动板，压缩空气经脚制动阀，其中一路经三通阀进入前、后桥加力泵组，推动制液，进入钳盘式制动器的制动分泵。从而制动车轮;另一路进入气控载止阀，将气控截止阀进气口堵塞，使变速器切断阀自动进入空当位置。 当装载机遇到紧急情况时，在踏下脚动制动阀踏板的同时，拉出手制动阀手柄按钮，制动气室中的压缩空气经快放阀排出，手制动器在制动气室中弹簧力的作用下进入制动状态，变束器自动进入空档位置，提高驾驶员的安全性。 该系统也可实行自动控制，当贮气筒中的气压低于0.35MPa时，手制动阀手柄按钮自动弹起，说明气压太低不能进走，以免烧坏手制动器。 改进后的制动系统操纵简单、轻便、安全可靠，深受用户的好评。