老年医学综合

08康达全科一班 老年医学重点 1.老年学与老年医学 本节要点 · 老年、老年化、老年学、老年医学、老年疾病、液化智力、晶化智力的概念 · 衰老的特征 · 老年病的特点 · 老年人药代动力学特点及用药原则 · 影响老年人免疫功能的主要因素及免疫老化相关疾病 · 老年人记忆与智力特点 · 老年人心理健康标准 1.老年：WHO ：年龄≥65岁 亚太地区：年龄≥60岁 2.老年学(Gerontology)：是研究衰老的原理、特征、变化及有关老年各方面问题的综合性学科。主要包括老年生物学、老年医学、老年社会学。 3.老年医学（Geriatrics）：是医学的一个分支，研究人类衰老的机制、人体老年的变化及老年病防治的学科。主要包括老年基础学、老年临床医学、老年预防学。 4.老年疾病：老年疾病是指与衰老有关的疾病，主要包括老年人高发的疾病和老年人特有的疾病，前者如冠心病、高血压病、慢性阻塞性肺病、脑血管病、糖尿病、高脂血症等，后者如帕金森病、老年性痴呆、老年白内障、前列腺增生症、老年骨质疏松征等。 5.液化智力（fluid intelligence）：指获得新观念、洞察复杂关系的能力，成年后，液化智力随年龄增长而减退较早，老年期下降更明显，主要与人的神经系统的生理结构与功能有关。 6.晶化智力（crystallized intelligence）：与后天的知识、文化及经验的积累有关，健康成年人的晶化智力并不随老年化而减退，有的甚至还有提高，一般70-80岁后缓慢减退。 7.衰老的特征？ 1.组织逐渐脱水，弹性减低，结缔组织退变 2.细胞分裂、生长及组织修复能力减低，细胞萎缩及退变 3.基础代谢率降低 4.调节内环境稳定性的诸因素发生障碍 5.神经组织退行性变 6.骨的强度与韧性下降，脆性增加 8.老年病特点？ 1.多病并存 2.起病缓慢 3.变化迅速 4.发病方式独特 5.临床现不典型 6.并发症多 7.药物不良反应多 9.老年人药物代谢动力学特点？ 1.吸收：老年人吸收率降低或没有改变，在药物首过代谢后吸收更彻底。 2.分布：老年人体液总量和非脂肪成分随年龄增大而减少，而脂肪含量增加，主要分布在体液和非脂肪成分的药物的分布量在老年人中减少；高脂溶性药物的分布量在老年人中增加。 3.代谢：老年人肝血流量减少和肝微粒体酶系活性降低，药物代谢降低。 4.排泄：老年人肾血流量、尿浓缩功能、肾储钠能力、肾小管分泌能力和肌酐清除率随衰老而减少，许多经肾脏排泄的药物的血浆半衰期延长。 10.老年人的用药原则？ 1.正确诊断是正确治疗的基础 2.合理选用药品及给药 3.注意用药剂量 4.避免滥用补药 5.进行血药浓度监测和用药追随 6.注意记录患者用药史，防治和减少药物不良反应 7.了解用药的费用，尽可能争取符合患者的经济承受能力 11.影响老年人免疫功能的因素？ 1.免疫器官尤其是胸腺的退化 2激素的变化 3.细胞因子的生成变化 4.维生素与微量元素缺乏 12.免疫老化易患疾病？ 1.感染 2.自身免疫病 3.恶性肿瘤 4.淀粉样变 13.老年人的记忆特点？ 1.老年人理解记忆保持良好，机械记忆明显衰退 2.老年人再认衰退不明显，回忆能力明显衰退 3.老年人记忆速度明显减慢，短时记忆能力明显下降 4.老年人记忆的病理性老化 5.老年人记忆的可塑性 14.老年人的智力特点 1.老年人的液化智力衰退较早较快，晶化智力衰退较晚较慢 2.老年人智力的病理性老化 3.老年人智力的可塑性 15.老年人心理健康标准 1.具有与年龄相适应的智力水平 2.感知觉尚好 3.记忆力尚好 4.想象力丰富，不保守，不固执于现有框框 5.逻辑思维健全，考虑问题条理清楚 6.善于调节与控制情绪，保持良好心境，情绪反应适度稳定 7.有较强的意志、高尚的品质，心理承受力强，自制力好，自学能力强，不易冲动或沉郁 8.人际关系和谐 9能适应社会环境，顺应社会发展 10.心理行为符合年龄特征 11.保持人格的完整与健康，具有清醒的自我意识 12.保持一定的学习和工作能力及业余爱好 13.保持社会道德观念与伦理观念 2.Alzheimer Disease 本节要点 · AD的主要神经病理改变 · AD的主要发病机理 · AD的诊断标准与分型诊断 · AD与VD的鉴别诊断 · AD的主要症状性治疗药物及其作用机制 1.AD的神经病理？ a.非特异性：(脑萎缩 b.特异性：1.老年斑（Senile plaques，SP） 2.神经原纤维缠结（Neurofibrillary tangles，NFT） 3.胆碱能神经元丢失 4.颗粒空泡变性 2.AD的发病机制？ 3.AD的诊断标准（DSM-IV）？ 1.存在着多种认知缺陷，包括记忆障碍及失语、失用、失认或执行功能障碍的一种 2.渐进性起病，并有连续性的认知力减退 3.认知缺陷必然导致显著的社会或职业损害 4.认知缺陷并非继发于其他障碍 5.不存在谵妄情况 6.没有其他的第一轴障碍能更好地解释以上的各种特点 4.AD分型诊断？ 1.家族性老年性痴呆 2.于65岁前发病 3.呈现21号染色体三体 4.与其他疾病并存，如PD 4.AD与VD的鉴别诊断？（老年性痴呆AD与血管性痴呆VD的鉴别诊断？） 老年性痴呆 血管性痴呆 1.起病缓慢 1.起病迅速 2.女>男 2.男>女 3.年龄较大 3.年龄轻 4.缓慢直线进展 4.阶梯样进展 5.无局灶性NS体征 5.有局灶性NS体征 6.多不并存其他疾患 6.伴其他控制欠佳疾患 7.无延髓麻痹症状 7.多有延髓麻痹症状 8.情绪平淡 8.情绪易波动 5.AD的主要症状性治疗药物及其作用机制 1.胆碱酯酶抑制药 抑制乙酰胆碱酯酶，从而提高脑内的细胞外乙酰胆碱浓度 2.NMDA受体拮抗剂（谷氨酸受体拮抗剂） 可阻断突触间谷氨酸盐水平升高引起的NMDA受体的病理活性，预防由此导致的神经元功能障碍。它还可直接激动多巴胺受体，促进多巴胺释放 3.代谢综合征(MS) 1.概述 2.临床表现 3.诊断标准 4.处理原则 A.概述 1.代谢综合征MS： 指伴有胰岛素抵抗的一组疾病的聚集 2.胰岛素抵抗IR：指胰岛素 (Ins) 介导葡萄糖代谢能力下降， 胰岛素(Ins) 不能起到正常应有的生物学效应。 3.胰岛素抵抗IR的分类? 1.Ins 受体前的抵抗 2.Ins 受体水平的抵抗 3.Ins 受体后的抵抗 4.胰岛素抵抗IR的发生机理? 1.遗传因素： Ins 、 Ins受体、 Ins受体底物等基因的变异 2.环境因素：肥胖、少动、老龄化、药物、宫内营养不良、应激、细胞因子异常(esp脂源性细胞因子：瘦素、抵抗素、脂联素、网膜素)、炎症、FFA等 3.遗传因素+环境因素 ->骨骼肌、脂肪、肝细胞以及血管内皮、胰岛β细胞等处的IR- >代偿性高Ins血症或代偿性高Ins原血症->糖、脂肪、蛋白质、嘌吟代谢的失常->临床表现 B．临床表现 5.MS的临床表现 1.IR及代偿性高Ins血(原)症->血糖↑、血压↑、血脂异常、超重、肥胖、高尿酸血症、高血凝低纤溶状态、微量蛋白尿、CRP↑等 2.早期->可无任何症状 3.晚期-> IGT、IFG、DM，高血压，冠心病(心梗、心绞痛)，脑血管意外，周围血管病(间歇性跛行)，肥胖，痛风，血栓形成，脂肪肝，PCOS，乳腺癌等 4.要重视儿童中的MS->OB、HBp、DM、血脂异常 C.诊断标准 6.如何早期发现代谢综合征? 1、体重明显增加，尤其是腰围增粗。 2、发现高脂血症。 3、血压≥130／85mmHg 4、空腹血糖≥5.6mmol／L D.处理原则 7.MS的处理原则？ 1.预防>治疗 2.综合治疗<-以改善IR为基础的全面防治心血管危险因素 3.方法 a.改变生活方式 b.饮食治疗 c.运动疗法 d.药物治疗 4.体重的下降是改善 IR 最有效的方法 4.老年高血压 重点内容 · 血压水平的定义和分类 · 老年高血压的临床特点 · 原发性高血压危险度的分层 · 老年高血压的药物治疗策 1.老年高血压定义 根据1999年WHO/ISH高血压防治指南 a.老年高血压定义：年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日血压收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg b.老年单纯收缩期高血压(老年ISH)的定义：收缩压(SBP)≥140mmHg，舒张压(DBP)＜90mmHg 2.老年人群中的高血压病分类 1.ISH* 弗明翰研究中ISH 的定义为：SBP≥160mmHg/DBP(90mmHg) 2.单纯舒张压升高 3.高血压 3.老年高血压的临床特点 1.收缩压增高为主 2.脉压增大 3血压波动大 4.易发生体位性低血压 5.常见血压昼夜节律异常 6.常与其他慢性病并存，并发症多 4.原发性高血压危险度的分层 5.老年高血压的药物治疗策略 1.小剂量开始，逐步降压 2.慎重选药，严密观察 3.多药联合，逐步达标 4.监测立位血压，避免低血压 5.因人而异，个体化治疗 5.心力衰竭 重点内容 · 心力衰竭的病因和诱因 · 心力衰竭的分级 · 心力衰竭的分期 1.心力衰竭：各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降时心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。 2.心力衰竭的病因和诱因? A.基本病因 1.原发性心肌舒缩功能障碍 a.缺血性心肌病 b.心肌炎和心肌病 c.心肌代谢障碍性疾病 2.心脏负荷过重 a.压力负荷过重 b.容量负荷过重 B.常见诱因 1.感染 2.心律失常 3.过度劳累 4.输液过快 3.心力衰竭的分级? 美国纽约心脏病协会（NYHA）分级 I级 :体力活动不受限，日常活动不引起心衰症状； II级:体力活动轻度受限，日常活动出现心衰症状; III级:体力活动明显受限，轻于日常活动出现心衰症状; IV级:不能从事任何体力活动，静息状态下有心衰症状. 4.心力衰竭的分期? A期:有心衰的高危因素，无器质性心脏病，无心衰症状; B期:有器质性心脏病但是没有心衰症状; C期:有器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状; D期:终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰。 6.老年人肺部感染的诊治进展 本节课程内容 1.老年人肺部感染的流行病学 2.老年人肺部感染的易感因素 3.老年人肺部感染的特点 4.老年人肺部感染的诊断 5.老年人肺部感染的治疗 6.老年人肺部感染的预后与预防 1.老年人肺部感染的易感因素? 1.解剖生理特点 2.免疫功能低下 3.基础疾病多 4.医源性因素 5.口咽部定植菌增加 6.大团或小量误吸 7.胃肠功能紊乱 8.营养不良 2.老年人肺部感染的特点？ 老年人肺部感染的临床表现 1.临床表现常不典型，常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。 2.往往表现为：意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。原有基础疾病恶化。 3.最早出现的症状常为：呼吸加快、心动过速，由于临床表现常不典型或与基础疾病的表现相混淆，因此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗的时机。 3.老年人肺部感染的诊断？ 重症肺炎的诊断标准 1.意识障碍 2.R>30次/分 3.PaO2<60mmHg, PaO2/FiO2<300 或需机械通气治疗 4.BP<90/60mmHg 5.胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩大50% 6.少尿，<20ml/h 或<80ml/4h ,或出现急性肾衰需透析治疗 4.老年人肺部感染的治疗？ 治疗原则 1.积极控制感染 2.采取综合措施 3.并发症的防治 4.加强营养支持及护理 5.老年肺部感染的预后？ 1.年龄 2.感染细菌的种类 3.有无并发症 4.有无基础疾病 5.治疗是否及时 6.老年肺部感染的预防？ 1.戒烟 2.避免受凉和感冒 3.改善咳嗽和吞咽反射 4.肺炎疫苗 5.流感疫苗 6.防治胃食道反流 7.减少口咽部菌量 8.其它增强免疫治疗 9.护理 老年人骨质疏松症 本节课程内容（重点内容请标示） · 1.骨质疏松的流行病学 · 2.骨质疏松的定义及分类 · 3.骨质疏松的病因及发病机制 · 4.骨质疏松的诊断 · 5.骨质疏松的鉴别诊断 · 6.骨质疏松的治疗 1. 骨质疏松：是一种全身代谢性骨病，骨量减少，骨组织微结构破坏，骨密度、骨小梁变薄、变小，骨骼脆性增加，骨折危险升高。 2. 骨质疏松的分类： a.绝经后骨质疏松（I型） a.原发性{ b.老年性骨质疏松（II型） 骨质疏松症{ b.继发性 c.特发性 3.骨质疏松的病因与发病机理？ · 1.内分泌因素:性激素(雌激素)不足、降钙素和甲状旁腺素失衡、1，25双羟维生素D不足、皮质类固醇、甲状腺素、胰岛素、生长激素等。 · 2.营养、生活因素：生活方式、饮食习惯、运动、疾病、年龄等。 · 3.药物因素：糖皮质激素、肝素等 · 4.遗传因素：雌激素受体基因、VitD受体基因、I型胶原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。 · 5.细胞因子 4.骨质疏松症的诊断？ 1.临床表现 2.辅助检查：a.骨密度检查 b.骨转化的生化指标测定 5.骨质疏松症的鉴别诊断? 1.内分泌疾患 1）糖尿病 2）甲亢 3）原发性甲旁亢 2.骨髓疾患 1）多发性骨髓瘤 2）肿瘤广泛骨转移 3）分泌PTH相关肽的肿瘤 3.肾疾患 1）慢性肾衰退 2）肾小管病变 4.骨软化症 6.骨质疏松症的治疗? 1.骨质疏松症的治疗原则:早期治疗、长期治疗、综合治疗！ 2.骨质疏松症的治疗目标：延缓骨丢失量、缓解疼痛、防止骨折 8.老年多器官功能障碍综合征 本节课程内容（重点内容请标示） · 1.MODS的概念 · 2.MODS的发病机制 · 3.MODS的临床特点 · 4.MODS的诊断标准 · 5.MODS的治疗 1. 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS): 因感染或非感染因素作用于机 体而引起的一种全身性炎症反应临床综合征 2. 多器官功能障碍综合征（MODS）：MODS是指机体遭受严重创伤、休克、感染、烧伤、急性胰腺炎和药物中毒等急性损害24小时后，同时或顺序出现两个或两个以上器官功能不全，并达到各自器官功能障碍的诊断标准。 3. 多器官功能衰竭（多系统器官衰竭） （MSOF） 4. MODS的发病机制？ 肠道动力学说 肠道的感染、梗阻、休克、烧伤、免疫缺陷等损伤->肠壁屏障功能受损->细菌、内毒素移位->全身内皮细胞活化,炎性介质和细胞因子释放，启动SIRS-> MODS 5. MODS的临床特点？ a.常累及多个器官 b.常序贯发生 c.也可同时受损 6.SIRS的诊断标准？ 1.T ＞38℃ 或 ＜36℃ 2.Ｒ＞ 20 次/分PaCO2＜4.3kPa 3.H R ＞90次/分 4.WBC ＞12×109/L ＜4×109/L或 未成熟粒细胞 ＞0.10 7.MODS的治疗？ 1.治疗原发病 2.抗感染及清除内毒素 3.维持及保护脏器功能 4.改善微循环 5.清除或拮抗炎症介质 6.营养支持及监测、预防