IgA肾病的中医药治疗

r、、GP Chinese General Practice E蜀■函蟹●■圈■咖 桃体炎)、控制高血压、减少尿蛋白；终末期需行透析或肾移植治疗，并避免 目前所有IgA肾病的治疗方法虽 劳累、预防感染、避免应用可导致肾损伤的药物。 然都不是特异性的，但也取得了很大 基于 目前循证医学证据对于IgA肾病的治疗原则见图1，另外对于单纯镜下 的进步，在控制血压、减少蛋白尿和 血尿一般建议随诊观察，可暂不予特殊治疗。 延缓 肾功能进展方面都有了一些进 预后 展，但仍需要更多更大的临床试验去 IgA肾病的临床过程变异很大，可以从完全的良性病变快速进展为肾功能衰 评价治疗效果。而且我们临床医生要 竭 ，而且对治疗的反应也不同，预后较难预测。与预后相关的因素 目前仍未完 认识到肾小球的IgA沉积是个缓慢进 全达成共识。目前较一致的意见认为最可靠的预后不 良因素有大量蛋白尿、肾 展的过程，短期的治疗是不足够的， 功能不全、严重的病理损害 (如肾小球硬化、新月体形成、小管萎缩、间质纤 要坚持长期治疗，同时又必须警惕长 维化等)，高血压、高龄、男性亦可能提示预后不良，还有家族性IgA肾病预后 期治疗时药物积累所导致的潜在毒性 可能较差，持续镜下血尿、高血尿酸水平与预后的关系尚有较大争议 ，而反复 作用。 发作的血尿可能提示预后较好 ，还有一些因素与预后无明显相关性 ，如血清IgA (编辑：李雪) 水平、肾小球IgA沉积的密度。 IgA肾病的中医药治疗 100091 中国中医科学院西苑医院肾内科 余仁欢 我国，lgA肾病居原发性肾小球疾病的首位 ，是终末期肾病常见病因。 IJ—IgA肾病的临床病理类型多样，但仍以血尿和血尿伴蛋白尿最常见。通常 情况下IgA肾病属中医的 “尿血”范畴。 中医对lgA肾病的认识 早在 黄帝内经 即有对尿血的论述，如 素问·气厥论 认为 “胞热移于 膀胱，则癃、溺血。” ((素问·四时刺逆从论》有 “少阴⋯⋯涩则病积溲血”的 记载。根据Ig肾病的发病特点及其临床现，其中医病因病机可概括为如下几 点。 1 风热毒邪，上犯肺卫，下传膀胱，损伤肾络，迫血妄行，肾失封藏 ，出现血 尿和蛋白尿。该类患者以反复咽干咽痛、咳嗽、发热恶寒为特点。 2 素体脾胃虚弱、或饮食不节、或肠胃湿热积滞。脾为后天之本，日久及肾， 脾不升清，而出现蛋白尿，脾不统血 ，而出现尿血。该类患者以身倦乏力、或 易于疲劳、大便稀溏，或大便臭秽不爽为特点。由于脾不升清、谷气下流，湿 浊及虚火内生，该类患者常伴有 口舌生疮、口黏口苦等症状。 3 素体脾胃虚弱，脾虚肝乘，或平素情志不遂，肝气郁结，肝郁脾虚。患者以 胸胁及胃脘部胀满，纳食不馨，大便溏而不爽反复发作为主要特点。 4 素体肾虚或脾虚 日久，或房劳伤肾，以致肾精不足，肾气不固，出现血尿和 蛋白尿，患者以平素腰膝酸软为特点。 通讯作者：余仁欢，E—mail：tezhongeyu@vip．sina．com 总的说来，IgA肾病发病主要涉 及体质因素和诱发因素两个原因。体 质因素主要是指素体脾肾虚损，诱发 因素为外感风热毒邪、饮食不节、情 志不遂。 中医治疗思路 中医治疗IgA。肾病的优势在于通 过整体调理 ，改善患者的体质，控制 诱发因素 ，减少血尿和蛋白尿。近5 年来临床流行病学调查资料显示 ， IgA肾病主要虚证依次为气阴两虚 证、肝肾阴虚证 、脾肾气虚证等 ， 2007中华中医药学会肾病分会制定了 IgA肾病中医辨证分型。然而， 在IgA肾病具体遣方用药上 ，仍须因 时、因地、因人制宜，制定个体化治 疗方案。首先要抓住体质因素 ，即 重视 体质调理 ；其次要重视诱发 因 素，及时控制风热毒邪、肠道湿热等 因素 ；第三，IgA肾病的治疗是一个 长期的过程，往往需要标本兼顾，其中最常用的冶法是益气养阴、解毒凉血； 不利者加石苇、白花蛇舌草、滑石、 第四，饮食调理在IgA肾病防治中的作用不可忽视，但饮食疗法应以中医理论指 生甘草；头晕、耳鸣、心烦明显者加 导，不同人以及在不同肾功能状态下，饮食方案应有差别，不可人云亦云。 石决明、生牡蛎；血脂升高者加何首 辨证论治 乌、荷叶、草决明；有舌质瘀斑加当 《景岳全书》云 “病有标本者 ，本为病之源，标为病之变；病本唯一，隐而 归、白芍、丹参、益母草、蒲黄等， 难明；病变甚多，显而易见。”因此，在IgA肾病辨证过程中还要认真观察和分 5 脾肾气虚证 析引起IgA肾病的病因，即原发病因素，或者说体质因素。同时，还要重点关注 主证：神疲乏力，腰膝酸软， 疾病的诱发因素。在疾病的治疗过程中，将二者结合起来。如患者表现为反复 夜尿偏多，大便溏薄，口淡不渴，舌 咽痛、感冒等肺卫症状时冶宜疏风清热、清上冶下 ；当患者反复腹泻时 《宜重 淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。治 点调理脾胃。 则：健脾补肾。 1 风热证 方药为补中益气汤加减 ：黄芪l5 主证：发热微恶风寒，头痛咳嗽，咽喉肿痛，尿红赤或镜下血尿，舌边尖 g，党参15 g，白术12 g，陈皮10 g， 红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治则：疏风清热、凉血 血。 当归10 g，升麻6 g，柴胡6 g，杜仲 方药为银翘散加减：银花30 g，蒲公英15 g，连翘12 g，牛蒡子10 g，桔梗 10 g，川断10 g，苑丝子15 g，小蓟 10 g，荆芥6 g，淡豆豉6 g，薄荷10 g，鲜芦根30 g，生甘草6 g，丹皮1 5 g，白茅 30 g，荷叶12 g。伴全身浮肿者合五 根30 g，小蓟30 g。咽喉疼痛明显者加 马勃、野菊花、胖大海；咽千口渴者加生 苓散；纳少者加砂仁、鸡内金；尿蛋 地、玄参、麦冬；大便干结者加牛大黄；反复感冒者加生黄芪、蝉蜕、僵蚕。 白较多者，加芡实、莲须；兼四肢不 2 湿热证 温、畏寒等阳虚症状者加仙灵脾、巴 主证：心烦 口渴，口苦 口黏，或小便频数、灼热涩痛，大便干结 ，或大便 戟天、附子 ；有瘀血征象者加丹参； 不爽，腰腹胀痛，尿红赤或镜下『II【尿，舌红，苔黄腻 ，脉滑数。治则：清利热 伴有反复便溏或腹泻者，改用参苓白 湿，凉血止血。 术散加减。 方药为三仁汤加减：杏仁10 g，白蔻仁6 g，薏苡仁30 g，法半夏6 g，黄芩 中成药的运用 10 g，黄连3 g，炒栀子6 g，竹叶10 g，厚朴10 g，生地榆炭10 g，小蓟30 g，滑 目前临床没有专门用于治疗IgA 石30 g。腹痛，里急后重，下痢赤白者DnA头翁、木香、大黄；若有头晕、耳 肾病的中成药，主要以治疗慢性肾炎 鸣、心烦、胸胁苦满等肝胆湿热症状者，改用龙胆泻肝汤加减。 药物为主，常用的有肾炎康复片、黄 3 气阴两虚证 葵胶囊、保肾康、百令胶囊、金水宝 主证 ：疲乏无力，腰膝酸痛 ，怕冷或手足心热，自汗或盗汗 ，口不渴或咽 胶囊等，但应用时要根据患者的证型 干痛，舌淡红边有齿痕或舌胖大 ，苔薄白或薄黄而干，脉细数而无力。治则： 辨证使用。肾炎康复片适用气阴两虚 益气养阴。 证患者，黄葵胶囊适用湿热证患者， 方药为参芪地黄汤加减：太子参15 g，生黄芪15 g，生地20 g，山萸肉10g， 保肾康适用血瘀证患者 ，而百令胶 山药10 g，茯苓15 g，丹皮l0 g，丹参6 g，银花30 g，小蓟30 g，旱莲草12 g， 囊、金水宝胶囊适用IgA肾病伴肾功 当归10 g，A芍15 g。伴咽喉疼痛明显者，加连翘、牛蒡子清热解毒利咽；兼腹 能不全辨证属肾虚证者。 胀、大便不爽者加厚朴、苍术、生苡仁理气祛湿；尿蛋白较多者 ，加芡实、莲 (注：如有读者需要阅读参考文 须。 献，请与本刊编辑部联 系。) 4 阴虚内热证 (编辑：张元浩) 主证 ：五心烦热 ，咽干而痛 ，头 目眩晕，耳鸣腰痛，大便偏干 ，舌红苔 干，脉细数或弦细数。治则：滋养肝肾。 方药为知柏地黄汤加减：知母l0 g，黄柏15 g，生地12 g，山萸肉10 g，山 药12 g，丹皮12 g，茯苓30g，泽泻15 g，旱莲草12 g，天麻12 g，炒栀子6 g，小 蓟30 g，白茅根30 g。兼咽喉肿痛者加银花、连翘、僵蚕等；伴有大便1二结者， 加大黄；口苦171黏、脘闷纳呆、舌苔黄腻者加黄连、厚朴、生苡仁；小便涩痛