卫生部高血压防治继续医学教育

null卫生部高血压防治继续医学教育卫生部高血压防治继续医学教育nullII型糖尿病患者高血压的治疗null糖尿病是胰岛素缺乏和/或胰岛素生理作用的缺陷引起的体内碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢紊乱的代谢综合症、持续高血糖为其基本生化特征。null长期高血糖致全身大血管及微血管病变。发生心肌梗死、脑卒中、下肢坏疽、双目失明、肾功能衰竭及感觉、运动神经障碍null 正常 空腹血糖受损/糖耐量低减 糖尿病 FPG<6.1mM/L FPG 6.1-6.9mM/L FPG 7.0mM/L (110mg/dL) (>110 <126mg/dL) (126mg/dL) 2h PG<7.8mM/L 2h PG7.8mM/L 2h PG 11.1mM/L <11.1mM/L RPG 11.1mM/L (140mg/dL) (>140 <200mg/dL) ( 200mg/dL) 糖尿病诊断II 型糖尿病II 型糖尿病胰岛素抵抗 胰岛素分泌减少null胰岛素抵抗血糖 细胞分泌胰岛素细胞功能降低糖耐量低减糖尿病 胰岛素受体 （靶细胞膜）基因变异Glut4 (脂肪、骨骼肌） IRS2等 （靶细胞内）卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:*null胰岛素抵抗高血糖高血压高脂血症动脉硬化高凝中心性肥胖脑卒中多囊卵巢卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:*null1986年 1.2% 1994年 2.3% 1996年 3.2% 60岁以上人群 >10%我国II型糖尿病 (25岁) 患病率null占糖尿病患者总数90%以上 起病缓慢，多数无明显症状，部分病人以血管并发症为首发症状 发病前超重或肥胖者约占60% 可发现糖尿病家族史 成年女性有巨大儿分娩史 予以合理平衡饮食、适当运动、减轻体重及正确服用 降糖药物常能显效II 型糖尿病的主要临床特点null70 — 80% 是心脑血管病变II 型糖尿病的死亡原因null II 型糖尿病2060%同时患有高血压因种族、年龄、BMI不同，共患的比例各异II 型糖尿病与高血压的关系null 高血压使糖尿病发生大血管及微血管并发症的危险性显著增加II 型糖尿病与高血压的关系nullII型DM高胰岛素血症肥胖钠潴留心房利钠肽高血压1型DM？肾动脉狭窄基因（原发性）细动脉硬化症神经调节交感神经输出儿茶酚胺血管反应性AII肾素血管紧张素系统钠潴留-肾病（MAU）高血压的发病机制: 遗传与环境因素共同参与高血糖对微血管病变发生的影响高血糖对微血管病变发生的影响葡萄糖浓度增加 葡萄糖向细胞内流入增加 二脂酰甘油增加（DAG) 蛋白激酶e活性增加（PKC) 生长因子增加血管通透性增加， 血流量减少基底膜合成增加卫生部高血压防治继续医学医学教育null高浓度葡萄糖促使冠状动脉的平滑肌细胞过度增殖高血糖对心血管系统的主要影响 (1)null血管壁胶原蛋白糖基化显著增多，血管壁增厚，管腔狭窄，糖化胶原蛋白易于捕获小而密的LDL颗粒高血糖对心血管系统的主要影响 (2)null高血糖激活蛋白激酶C (PKC)，使血管内皮细胞损伤高血糖对心血管系统的主要影响 (3)null血循环中，可溶性细胞间粘附分子-1 (SICAM-1)及血浆纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物-1 (PAI-1) 水平升高，血液易于凝结高血糖对心血管系统的主要影响 (4)null细胞内超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、过氧化物酶、谷胱甘肽过氧化物酶等清除自由基的酶系统活性显著降低。过多的自由基使心肌细胞及血管内皮细胞损伤高血糖对心血管系统的主要影响 (5)null多元醇旁路活化、细胞内山梨醇堆积、肌醇减少，细胞膜上磷脂酰肌醇减少，血管和神经细胞形态破损及功能障碍高血糖对心血管系统的主要影响 (6)null高血糖： 二脂酰甘油（DAG），蛋白激酶C活化，内皮NS，ECM ， 山梨醇 高胰岛素血症 氧化应激： 反应性氧化物（ROS）；羰基过度负荷 高级糖化终产物（AGE）：核因子kB(NFkB)活化；炎症性细胞因子产生过多 血脂异常：小而密LDL，HDL ，高甘油三酯血症 促凝，抗纤溶状态：纤维蛋白原，PAI-1 ，血小板功能增强 基因异常：过氧化物体增殖激活受体r（PPARr）突变糖尿病血管病变的发生机制null收缩期血压平均降低10mmHg ，则 糖尿病并发症 12% 糖尿病相关死亡 15% 心肌梗死 11% 微血管并发症 13%UKPDS显示null积极控制血糖和严格控制血压 对糖尿病远期预后的影响 积极控制血糖 严格控制血压 所有糖尿病有关终点 ↓12%(P=0.029) ↓24%(P=0.0046) 糖尿病有关死亡 ↓10%(P=0.34) ↓32%(P=0.019) 脑卒中 ↓11%(P=0.52) ↓44%(P=0.013) 心肌梗塞 ↓16%(P=0.052) ↓21%(P=0.13) 微血管并发症 ↓25%(P=0.0099) ↓37%(P=0.0092) null肾实质性高血压：糖尿病肾病,其他肾疾患 肾血管性高血压 库欣综合征 原发性醛固酮增多症 嗜铬性细胞瘤 睡眠呼吸暂停糖尿病患者继发性高血压的原因null糖尿病患者的目标血压 <130/80mmHg 尿蛋白>1g/24h，血压应降至 125/75mmHg 糖尿病患者高血压的治疗null膳食中，低盐 (<2.5g/d)、低脂 (脂肪占总热量20~25%) 适当运动 肥胖者降体重 戒烟高血压的非药物治疗null血管紧张素II的作用 ACEI的应用糖尿病高血压的药物治疗null1. 使血管收缩 2. 刺激内皮素1分泌 3. 激发粘附分子在内皮细胞达 4. 促进PAI-1合成 5. 抑制NO活性血管紧张素II (AII) — 真正祸害null在心血管疾病的发生、发展方面具有重要的作用 减少或抑制AII 的生成具有治疗意义血管紧张素IInull高血糖、AIITGF肾小球系膜增生，肾小球硬化血管紧张素IInull糖尿病患者中，仅11%血压可控制在130/85mmHg以下 肾功能衰竭的主要原因--糖尿病+高血压 尿白蛋白减少可改善预后 血肌酐2mg/dl 的病人，收缩压从160mmHg降至130mmHg，则可增加5年生存时间 为糖尿病患者降低血压，可为纳税人节约25万美金 首选降压药---ACEI 第3次美国健康与营养调查报告null目的 ACEI与利尿剂/ 阻滞剂作为一线治疗药物，对高血压糖尿病患者心血管发病率及死亡率干预的效果 芬兰、瑞典 Diabetes Care 24:2091,2001CAPPP (Captopril Prevention Project)null10985名高血压患者中，4.9%（572例）同时患 II 型糖尿病作为研究对象。 前瞻性、随机、开放实验CAPPPnull572例高血压糖尿病患者年龄25~66岁，治疗前舒张压100 mmHg ,两次入选，分两组： 第1组 服用Captopril最大剂量100mg/日，必要时可加用利尿剂 第2组 常规治疗组服用利尿剂或阻滞剂，必要时两药联合使用或再加钙拮抗剂 目标血压：仰卧位舒张压90 mmHg 平均随访6.1年，3445人-年 CAPPPnull572例研究对象均接受饮食控制 或/和降糖药治疗CAPPPnull Captopril组 常规治疗组 n=309 n=263 血压 基线值 163.6/97.1 163.3/97.3 观察期 平均血压 155.5/89.0 153.5/88.0 P=0.091P=0.040CAPPPnull Captopril 常规治疗组 致死性心梗 4 8 脑卒中 2 3 CAPPPnull Captopril组 常规治疗组 P 心梗总数 12 27 0.002 脑卒中总数 23 19 0.96 心脏事件 54 63 0.029 总死亡率 0.034CAPPPnull(1) ACEI 减少高血压糖尿病患者 心血管疾病的发生率和死亡率 不是由于降血压而取得的CAPPP结果充分显示null(2) 合并高血压的糖尿病患者的首选 降压药—ACEI (3) 单一降压药尚不能使血压达标 (130/80mmHg) 时，应联合使用 钙拮抗剂、利尿剂或阻滞剂CAPPP结果充分显示null 1. 通过正常血糖钳夹实验可观察 到ACEI 促进组织细胞对葡萄糖 的摄取 2. 削弱交感神经兴奋性 3. NO合成增加ACEI治疗糖尿病患者的高血压， 可以取得降血压以外的诸多益处:null4. 改善内皮细胞的功能 5. 改善冠脉的血流 动物实验观察到直接抑制动脉硬 ACEI治疗糖尿病患者的高血压， 可以取得降血压以外的诸多益处：null微量白蛋白尿不仅提示糖尿病早期肾脏病变而且是心血管疾病的独立危险因素，因此微量白蛋白尿应是糖尿病治疗目标之一 ACEI作为降压药物使用，同时减少尿白蛋白排泄，而CCB无此作用微量白蛋白尿的临床意义null糖尿病患者抗高血压治疗的大系列评估研究卫生部高血压防治继续医学医学教育卫生部高血压防治继续医学医学教育*糖尿病患者抗高血压治疗的大系列评估研究糖尿病患者抗高血压治疗的大系列评估研究卫生部高血压防治继续医学医学教育卫生部高血压防治继续医学医学教育*null 低 中 高 ACEI + +++ ++++ -B + +++ ++++ ARB（AT1） + +++ ++++ 1B ++++ ++ + 利尿剂 ++++ ++ + Ca²+拮抗剂 ++++ ++ +糖尿病患者血浆肾素活性（PRA） 原发性高血压患者30%低PRA，50%中PRA，20%为高PRA。ACEI、ARB、-B适用在肾素依赖性血管收缩而不适用于低PRA。卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:*北京协和医院北京协和医院王姮教授卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:*