糖尿病人的护理

null 糖尿病病人的护理 Diabetes Mellitus(DM) 糖尿病病人的护理 Diabetes Mellitus(DM)内科护理学教研室糖尿病知多少？糖尿病知多少？你知道什么是糖尿病吗？ 中国有多少人患有糖尿病？ 什么样的人容易患糖尿病？ 作为一个医学生，怎样诊断糖尿病？ 作为护理人员，你会给病人哪些建议？ 概 述 概 述定义：由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合症。流行病学： 全世界人口约65亿 糖尿病病人1.75亿 中国人口约13亿 中国糖尿病患者约3千万 印度 中国 美国分 型分 型病 因病 因发病机制发病机制1型糖尿病 1.遗传易感性 2.启动自身免疫反应 3.免疫学异常 4.进行性胰岛B细胞功能丧失 5.临床糖尿病 6.胰岛B细胞完全破坏，症状明显2型糖尿病 1.遗传易感性2.胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷3.糖耐量减低和空腹血糖调节受损4.临床糖尿病病因与发病机制病因与发病机制病理生理病理生理一 糖尿病的病理：  1.胰腺病变： 2.血管病变： 3.神经病变： 二 胰岛素对糖、蛋白质、和脂肪代谢的作用临 床 表 现临 床 表 现多饮一、代谢紊乱症群二、并发症二、并发症急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染 慢性并发症： 大血管病变 微血管病变 神经病变 糖尿病足临 床 表 现临 床 表 现临 床 表 现1.糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis ， DKA)是糖尿病最常见而严重的急性并发症。 （1）发病机制临 床 表 现临 床 表 现（2）诱因 1型糖尿病患者有自发酮症倾向。 2型糖尿病在一定诱因作用下也可发生DKA， 常见的诱因包括： 1) 感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染居多。 2) 胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控。 3) 应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等。 4) 有时还可以无明显诱因。 null（3）临床表现 初期：糖尿病多饮（ polydispsia）、多尿(polyuria)症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。 中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。 晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（ PH<7.1） 此外，由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。临 床 表 现临 床 表 现（4）实验室检查 尿：尿酮、尿糖强阳性。 血：血糖在 16.7~33.3mmo l/L之间或更高； 血酮升高， CO2CP降低，PH<7.35,阴离子间隙增大。 血钾正常或偏低，尿量减少后血钾可偏高，治疗后可出现低钾血症。 血尿素氮和肌酐常偏高。 血渗透压轻度上升。 即使无明显感染，白细胞总数及中性粒细胞比例升高，红细胞压积也常升高，反映血液浓缩。 临 床 表 现临 床 表 现2.高渗性非酮症糖尿病昏迷 (hyperosmolar nonketotic diabeteic coma) （1）发病机制 临 床 表 现临 床 表 现（2）常见诱因 应激、摄水不足、 失水过多、高糖的摄入 药物　 （3）临床表现 前驱症状：在发病前数天至数周，常有糖尿病逐渐加重的临床表现，如烦渴、多饮、多尿、乏力、头晕、食欲下降和呕吐等。 脱水：脱水严重、周围循环衰竭常见。 精神神经表现： 原有疾病与诱发疾病的表现：临 床 表 现（4）实验室检查 尿：尿糖强阳性，尿酮多阴性或弱阳性。 血：血糖多 >33.3mmol/L，血钠>155mmol/L, 血酮多 正常或轻度升高。 血浆渗透压显著升高，一般在350mOsm/L以上。 血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）常升高，反映严重脱水和肾功能不全。临 床 表 现nullnull1.大血管病变 动脉粥样硬化 : 患病率高 , 发病年龄轻，病情进展快 心血管病变 : 冠心病 ,是2型糖尿病死亡的主要原因。 脑血管病 : 中风 下肢血管病变 : 坏疽 , 截肢， 2.微血管病变 微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病 微血管病变的典型改变。 微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中 尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。 null毛细血管间肾小球硬化症是糖尿病主要的微血管病变之一， 常见于病史超过10年的患者，是1型糖尿病患者的主要死因， 在2型糖尿病中，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。糖尿病肾病糖尿病肾病的发生发展可分为五期 Ⅰ期：肾脏体积增大，肾小球滤过率增加 Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（ AER ）多正常或呈间歇性增高Ⅲ期：早期肾病，出现 微量白蛋白尿 AER 在 20-200ug/min （正常人 <10ug/min ） 。 Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多， AER> 200ug/min, 即尿白 蛋白＞ 300mg/24h ， 可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。 Ⅴ期：尿毒症null糖尿病病程超过10年，大部分患者合并程度不等的视网膜病变，是糖尿病微血管病变的重要表现，是失明的主要原因之一。糖尿病视网膜病变 I期 微血管瘤 背景性 II期 微血管瘤，出血并有硬性渗出 III期 出现软性渗出 ———————————————————— IV期 新生血管形成，玻璃体出血 增殖性 V期 机化物增生 VI期 继发性视网膜剥离，失明nullⅠ期 : 微血管瘤出血Ⅱ期 : 微血管瘤、 出血、硬性渗出Ⅲ期 : 棉絮状软性渗出Ⅳ期 : 新生血管形成Ⅴ期 : 机化物形成Ⅵ 期 : 继发性视网膜脱离 失明null（2）周围神经(peripheral neuropathy)为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。3.神经病变（3）自主神经病变 (autonomic neuropathy) a 心血管 — 体位性低血压、心律失常 b 消化系统 — 胃轻瘫至腹胀 c 膀胱受累 — 尿潴流、尿失禁 d 生殖系统 — 阳痿、性功能障碍 e其他 包括出汗及皮肤温度异常、未察觉的低血糖及瞳孔改变（1）中枢神经病变null4.糖尿病足（diabetic foot ） 糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。 实验室及其他检查实验室及其他检查尿糖测定 血糖测定 葡萄糖耐量试验 糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定 血浆胰岛素和C-肽测定 其他：自身抗体测定 1.尿糖测定1.尿糖测定尿糖阳性是发现和诊断糖尿病的重要线索 但尿糖不能准确反映血糖变化情况 可作为判断疗效的指标和调整降血糖药剂量的参考2.血糖测定血糖升高诊断糖尿病的主要依据 检测糖尿病病情变化和治疗效果的主要指标 静脉血浆葡萄糖（VPG），毛细血管全血葡萄糖（CBG）实验室及其他检查3.葡萄糖耐量试验3.葡萄糖耐量试验OGTT: 当血糖高于正常范围而又未达到诊断或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。 准备：试验前3天每天进食碳水化合物不可少于150g。应在清晨进行，禁食至少10h。 葡萄糖量：成人口服无水葡萄糖75g，儿童为1.75g/kg,总量不超过75g。 方法：试验当天晨空腹取血后将糖溶于250-300ml，于3~5min内服下，服后60、120min 取静脉血测葡萄糖。IVGTT:实验室及其他检查4.糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定4.糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白测定GHbA1 GHbA1c 120天 前8~12周 糖化血清蛋白 FA 19天 前2~3周 意义：糖尿病控制情况的监测指标之一，但不能作为诊断糖尿病的依据。 5.血浆胰岛素和C-肽测定正常人空腹基础血浆胰岛素：5~20mu/l 正常基础血浆C-肽水平：400Pmol/l 意义：评价胰岛B细胞功能,不作为诊断糖尿病的依据。实验室及其他检查6.自身抗体测定6.自身抗体测定测定血中GAD抗体、ICA、IAA等胰岛自身抗体。 1型糖尿病多为阳性，且滴度较高。 2型糖尿病阳性率低。 上述抗体的联合检测对1、2型糖尿病的鉴别有一定参考价值。 实验室及其他检查诊断要点诊断要点糖尿病诊断新标准1：糖尿病症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以确诊 2：糖尿病症状+空腹血浆血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以确诊 3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值 ≥11.1mmol/L，可以确诊。 如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立! 术语解释： 1.空腹：指8~10小时内无任何热量摄入 2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻 3.空腹血浆血糖(FPG)：正常值 3.9~6.0mmol/L (70~108 mg/dl ) 4.空腹血糖调节受损(IFG)：6.1~6.9mmol/L (110~125mg/dl ) 5.空腹血浆血糖(FPG)≥7.0mmol/ L (126mg/dl )，考虑糖尿病 6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)<7.7mmol/L (< 139mg/dl ) 为正常 7.口服葡萄糖耐量减低(IGT) 7.8~11.0mmol/L (140~199 mg/dl ) 为减低 8.口服葡萄糖耐量≥11.1mmol/L(≥ 200mg/dl )，考虑糖尿病 补充说明： 1.在急性感染、创伤或各种应激情况下出现的血糖升高，不能诊断为糖尿病。 2.儿童糖尿病的诊断标准与成人相同。null1型糖尿病和2型糖尿病的区别点治疗要点治疗要点健康教育饮食治疗运动治疗血糖监测药物治疗一 健康教育一 健康教育是重要的基本治疗措施之一，是其他治疗措施成败的关键。 目的：提高知识、培训技巧以及改变行为，加强病人对治疗的依从性和严格控制代谢，从而改善和提高糖尿病病人的生活质量。 方式：集体教育、小组教育、个体化教育 内容：治疗要点二饮食治疗二饮食治疗饮食原则：合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜. 平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物 提倡少食多餐，定时定量进餐 饮食的与安排治疗要点null第一步：评价体型体重指数：BMI = 体重（公斤）÷ 身高（米）2评价表：刘先生的BMI = 82÷1.76 2 = 26.5（公斤/米2）刘先生的体型：超重知 识 到 实 践null理想体重（公斤） = 实际身高(厘米)-105 刘先生的理想体重 = 176-105 = 71公斤第二步：计算理想体重知 识 到 实 践null第三步：确定体力劳动类型体力劳动对照表：刘先生是机关干部，属于轻体力劳动者。知 识 到 实 践null第四步：确定每日所需的总热量 总热量=理想体重(公斤)×每日每公斤体重所需热量总热量 = 71(公斤) ×20 = 1420千卡不同人群每日每公斤体重所需热量数(千卡/公斤日)知 识 到 实 践null第五步：确定每日所需的食物交换份数能产生90千卡热量的食物重量叫做一个交换份；如：35克馒头和200克菠菜均可产生90千卡热量，可记作一个交换份。公式：总食物交换份数=总热量÷90 刘先生每天所需的食物总交换份数： 1420÷90≈16份知 识 到 实 践null知 识 到 实 践第六步：确定三大营养素的份数三大营养素的热能分配比例碳水化合物脂肪蛋白质null知 识 到 实 践碳水化合物份数 = 总份数×60 % 蛋白质份数 = 总份数×15 % 脂肪份数 = 总份数×25 %三大营养素的份数：刘先生每日所需的三大营养素的份数：碳水化合物份数=16×60%≈10份 蛋白质份数=16×15%≈2份 脂肪份数=16×25%≈4份null知 识 到 实 践第七步：确定六大类食物的交换份数主要提供碳水化合物的食物及相应的份数： 蔬菜类：1 份 水果类：1 份 谷薯类：碳水化合物份数 - 蔬菜份数 - 水果份数 主要提供蛋白质的食物： 豆乳类：2 份 瘦肉/鱼/蛋类：蛋白质份数 - 豆乳类份数 主要提供脂肪的食物： 油脂类：2份 瘦肉/鱼/蛋类：脂肪份数 – 油脂类份数null知 识 到 实 践刘先生每天各类食物份数： 蔬菜类：1份 水果类：1份 谷薯类：10-1-1=8份 豆乳类：2份 油脂类：2份 瘦肉/鱼/蛋类：4-2=2份 null知 识 到 实 践第八步：确定食物份数的餐次分配每天必须保证早、中、晚三餐。 全天食物按照早1/3、中1/3、晚1/3，或者早1/5、中2/5、晚2/5分配。 加餐量可占总热量的5-10%，并从正餐的量中扣除。null知 识 到 实 践刘先生每日三餐的热量分配：null知 识 到 实 践第九步：将食物份数换算为具体食物重量每餐营养要均衡搭配，尽量做到每餐均含有碳水化合物、蛋白质、脂肪、纤维素、微量元素等营养物质。 每种食物的每一交换份的重量(克)，可查询营养学课本。null知 识 到 实 践刘先生的食谱三 运动治疗三 运动治疗促进血液循环 缓解轻中度高血压 减轻体重 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善血脂情况 改善心肺功能，促进全身代谢治疗措施适应症适应症病情控制稳定的2型糖尿病 体重超重的2型糖尿病－最佳适应症 稳定期的1型糖尿病 稳定期的妊娠糖尿病禁忌症 合并各种急性感染 伴有心功能不全、心率失常、并且活动后加重 严重糖尿病肾病、糖尿病足、严重的眼底病变、新近发生的血栓、有明显酮症或酮症酸中毒 血糖控制不佳治疗措施运动方式运动方式有氧运动 如步行、慢跑、广播体操、太极拳、游泳、跳绳等治疗措施运动量选择运动量选择强度：合适的运动强度是病人的心率应达到个体６０％的最大耗氧量． 达到个体６０％的最大耗氧量时的心率＝１７０－年龄 时间：运动累计时间一般以20—30分钟为宜 频率：每周锻炼3—4次为最适宜 若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次 运动锻炼不应间断，若运动间歇超过3—4天，则效果及蓄积作用将减弱 治疗措施运动注意事项运动注意事项1.运动前评估：血糖高于14mmol/L，不要运动 ①饭后1～2h，尤其早餐后； ②胰岛素口服降糖药作用最强时不运动； ③胰岛素注射部位与运动； ④早饭前运动：注意根据血糖调整进食 血糖>6.6mmol/L，可进行运动； 血糖6.0mmol/L左右，应先进食10～15g碳水化合物，再运动； 血糖<5.6mmol/L则需进食30g 碳水化合物。 忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食。 2.预防意外发生： 多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物 避免高强度运动，防止意外伤害。 注意身体不适，应立即停止。 注意足部护理 3.其他 佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情四 血糖监测四 血糖监测经常观察血糖水平 每 2－3 个月复查 GHbA1 每年 1－2 次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况五 药物治疗五 药物治疗口服药物（tablet to swallow） 胰岛素(insulin)治疗措施null胰岛素应用胰岛素应用1、适应症： ①1型糖尿病； ②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒； ③各种严重的糖尿病急性或慢性并发症 ④手术、妊娠和分娩； ⑤2型糖尿病胰岛B细胞功能明显减退者 ⑥其他特殊类型糖尿病。治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施3.初治胰岛素用量的估算 1）按空腹血糖估算：　胰岛素（U）=（血糖mg-100）*10*体重kg*0.6/1000/2 2）按24小时尿糖定量估算：胰岛素1U/ 2克尿糖 3）按尿糖定性估算：三餐前尿糖定性，一个“+” 4U胰岛素 4）体重估算：总胰岛素需要量 典型者为0.5~1.0 U·kg-1·d-1（临床常用方法） 　　　　病情较轻：0.4~0.5U/kg.日 病情较重：0.5~0.8U/kg.日 伴应激状态　 <1.0U/kg.日 5）根据生理需要量估算： 每日胰岛素的分泌量约为48U　 治疗措施null4.治疗原则和治疗方法 1型糖尿病的治疗：维持昼夜基础胰岛素水平约需全天胰岛素的40%~50%，剩余部分用于每餐前。 基础胰岛素方法：①睡前和晨起注射中效胰岛素。②每天注射1 ~ 2次长效胰岛素。 强化治疗：餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效或长效胰岛素。　 　 2型糖尿病的治疗：胰岛素作为补充治疗。 　 ①空腹血糖(FPG ) <7.8mmol/L者不需用胰岛素 　 ② FPG 7.8~11.1 mmol/L者可于睡前注射中效胰岛素。（睡前(Bed time: B)中效胰岛素(Insulin:I)联合白天(Day time: D)口服降糖药(Oral hypoglycemic agents: O),简称BIDO疗法,是西方多年来提倡的。 　 ③ FPG>11.1 mmol/L者可每天注射2次中效胰岛素，或加用速效胰岛素，或用预混制剂（3:7诺和笔）　 　 ④ FPG >13.9~16.7 mmol/L者按1型糖尿病的强化治疗。 治疗措施治疗措施6. 胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因： ① 夜间胰岛素不足 ② 黎明现象（ down phenomenon ）：夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制可能为胰岛素拮抗激素分泌增加。 ③ Somogyi 现象 : 夜间曾有低血糖，未发觉，继而发生低血糖后反跳性高血糖。 鉴别方法：夜间多次（于 0 、 2 、 4 、 6 、 8 时）测血糖治疗措施完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，象一个简单的 “ 人工胰脏 ” ,又叫 “ 持续皮下胰岛素注射CSII ” 。 7.胰岛素泵治疗措施治疗措施治疗措施六 酮症酸中毒治疗 急救原则： 1. 尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。 2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖 处理方法： 1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。 2.胰岛素治疗 3.电解质紊乱 4.纠正酸碱平衡失调 5.处理诱因与并发症 null六 酮症酸中毒治疗 急救原则： 1. 尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。 2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖 处理方法： 1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。 2.胰岛素治疗 3.电解质紊乱 4.纠正酸碱平衡失调 5.处理诱因与并发症 使用液体 ①生理盐水。 ②5%葡萄糖 13.9mmol/L左右改输5%葡萄糖，并在葡萄糖中加入短效胰岛素（按 3－4 g葡萄糖加1U胰岛素）。 补液量 ②补液量可按原体重10%估计。补液先快后慢，在头2小时内输入 1000－2000 ml，从 2－6 小时输入 1000－2000 ml。第1个24小时输液总量约 4000－5000 ml。严重失水可达 6000－8000 ml。 ③可以同时开始胃肠补液，胃肠补液速度在头2小时约 500－1000m l。 null六 酮症酸中毒治疗 急救原则： 1. 尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。 2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖 处理方法： 1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。 2.胰岛素治疗 3.电解质紊乱 4.纠正酸碱平衡失调 5.处理诱因与并发症 ①小剂量胰岛素（0.1U/kg/小时）治疗简便、有效、安全。常将普通胰岛素加入生理盐水中持续静滴； ②血糖下降速度每小时下降 3.9~6.1 mmol/L为宜； ③开始治疗后2小时血糖无肯定下降，提示患者对胰岛素敏感性低，胰岛素剂量加倍； ④输液过程中每 1~2 小时检测血糖、钾、钠和尿糖、尿酮； ⑤尿酮消失后，根据患者尿糖、血糖及进食情况改为皮下注射胰岛素。 null六 酮症酸中毒治疗 急救原则： 1. 尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。 2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖 处理方法： 1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。 2.胰岛素治疗 3.电解质紊乱 4.纠正酸碱平衡失调 5.处理诱因与并发症 ①一开始血钾正常或偏低的人可以立即补钾，一般第一日补钾6-8g，头2-4小时补钾1.0-1.5g，一般用氯化钾 ②如血钾高或无尿，少尿（<30ml/h）宜暂缓补钾，但治疗过程中监测血钾水平，心电图 ③神志清醒者，可口服氯化钾，鲜橘汁等 ④补钾同时注意血镁，血磷的纠正。null六 酮症酸中毒治疗 急救原则： 1. 尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。 2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖 处理方法： 1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。 2.胰岛素治疗 3.电解质紊乱 4.纠正酸碱平衡失调 5.处理诱因与并发症 ①血PH<7.1或血碳酸氢根降至5mmol/L（相当与CO 2CP 4.5－6.7 mmol/L）,补碱。 ②当血PH> 7.1或血碳酸氢根>10mmol/L（相当与CO 2CP11. 2－13 .5mmol/L）,无明显酸中毒深大呼吸者可以暂不补碱。null六 酮症酸中毒治疗 急救原则： 1. 尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。 2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖 处理方法： 1.输液：是抢救DKA首要的十分关键的措施。 2.胰岛素治疗 3.电解质紊乱 4.纠正酸碱平衡失调 5.处理诱因与并发症 休克 :如休克严重经输液不能纠正，需分析原因，积极抗休克处理。 严重感染：为本症常见诱因，应使用有效抗生素。 心力衰竭：对于年老或原有心脏病者，注意调整输液量和速度。 肾衰竭：为本症常见死因，注意预防，积极处理。 脑水肿：若治疗后昏迷反加重，应警惕，并及时采取脱水治疗。null七 高渗性昏迷治疗原则 ①患者严重失水，可超过体重12%，需积极补液。以输入生理盐水和5％葡萄糖液为主，输入过量的低渗液（0.45%氯化钠液）有诱发脑水肿、低血容量休克和溶血危险，必须慎用。可考虑同时胃肠补液。 ②小剂量胰岛素持续（0.1/kg/小时）持续静滴，当血糖降至16.7mmol/L左右改输5%葡萄糖，并在葡萄糖中加入短效胰岛素。 ③参考每小时尿量补钾 ④治疗诱因和防治并发症。 护理程序护理程序一 护理评估 1.病史、身体评估 2.实验室及其他检查 3.心理、社会资料 二 护理诊断 1.营养失调 低于或高于机体需要量 与胰岛素分泌绝对或相对不足引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。 2.有感染的危险 与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良和微循环障碍有关。 3.潜在并发症(potential complication) 酮症酸中毒。 4.潜在并发症 低血糖。护理程序三 护理措施 1.饮食护理 2.体育锻炼 3.口服降糖药物护理 4.预防感染 5.胰岛素治疗的护理 6.潜在并发症(potentialcomplication) 酮症酸中毒。 7.潜在并发症 低血糖。护理程序null 三 护理措施 1.饮食护理 2.体育锻炼 3.口服降糖药物护理 4.预防感染 5.胰岛素治疗的护理 6.潜在并发症(potentialcomplication) 酮症酸中毒。 7.潜在并发症 低血糖。观察药物不良反应： 磺脲类药物：低血糖反应，特别是肝、肾功能不全和老年病人，其他副作用有胃肠道反应，偶有药物过敏如白细胞减少、贫血、皮肤瘙痒和皮疹。 双胍类药物：食欲减退、恶心、呕吐、口干苦、金属味、腹泻等，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。 观察病人血糖、GHB、FA、尿糖、尿量和体重的变化，评价药物疗效和药物剂量。 null 三 护理措施 1.饮食护理 2.体育锻炼 3.口服降糖药物护理 4.预防感染 5.胰岛素治疗的护理 6.潜在并发症(potentialcomplication) 酮症酸中毒。 7.潜在并发症 低血糖。糖尿病足(diabetic foot， DF) １. 危险因素　 2．足部观察与检查 3．保持足部清洁，避免感染 4．预防外伤 5．促进肢体的血液循环 　　①冬天注意足部的保暖 　　②经常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩静脉曲张患处。 　　③每天进行适度的运动，如散步、起坐等锻炼，以促进血液循环，避免同姿势站立过久。 ６.积极戒烟 护理程序使用胰岛素注意事项 1)准确用药：准确执行医嘱 做到制剂种类正确，剂量准确，按时注射。普通胰岛素于饭前半小时皮下注射。 2)吸药顺序　长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素。 ３)保存：４－８℃ ４)注射部位：皮肤疏松部位 腹部＞上臂＞大腿＞臀部。 ５）注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。 ６）监测血糖：护理程序护理程序全身反应： ①低血糖反应：最常见，症状有饥饿感、头晕、乏力、出汗、心悸，甚而出现神经精神症状； ②过敏反应； ③胰岛素性水肿； ④屈光失常。 胰岛素不良反应的观察及处理 　局部反应： ①注射局部皮肤红肿，皮下小结； ②皮下脂肪萎缩或增生。护理程序null三 护理措施 1.饮食护理 2.体育锻炼 3.口服降糖药物护理 4.预防感染 5.胰岛素治疗的护理 6.潜在并发症(potentialcomplication) 酮症酸中毒。 7.潜在并发症 低血糖。①准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。液体输入量应在的时间内完成，胰岛素用量必须准确和及时。 ②病人绝对卧床休息，注意保暖，预防褥疮和继发感染，昏迷者按昏迷护理。 ③严密观察和记录：病人神志状态、瞳孔大小和对光反射、呼吸、血压、脉搏、心率及每日出入液量等变化。在输液和胰岛素治疗过程中，需每1～2小时留取标本送检尿糖、尿酮、血糖、血酮、血钾、血钠、二氧化碳结合力。 低血糖预防与处理 低血糖预防与处理什么是低血糖？ 低血糖的常见原因 症状与体症 低血糖紧急护理措施 预防措施护理程序 低血糖预防与处理低血糖是血糖低于正常水平的一组临床综合征,临床表现为交感神经兴奋和中枢神经功能紊乱的症候群,重者可引起昏迷,甚至可危及生命。 量化指标是血糖低于2. 8 mmol/L,但有些糖尿病患者因血糖长期处于较高水平,一旦血糖降至正常水(3.6~6.1mmol/L),也会出现低血糖症状。护理程序什么是低血糖？ 低血糖的常见原因 症状与体症 低血糖紧急护理措施 预防措施 低血糖预防与处理 低血糖预防与处理胰岛素使用不当 口服降糖药物不当 饮食不当 强烈运动护理程序什么是低血糖？ 低血糖的常见原因 症状与体症 低血糖紧急护理措施 预防措施低血糖预防与处理低血糖预防与处理①肾上腺能症状：出汗、神经质、颤抖、无力、心悸和饥饿感。因为交感神经活动增强和肾上腺素释放增多; ②中枢神经系统的表现：嗜睡、昏迷等意识障碍。 护理程序什么是低血糖？ 低血糖的常见原因 症状与体症 低血糖紧急护理措施 预防措施低血糖预防与处理什么是低血糖？ 低血糖的常见原因 症状与体症 低血糖紧急护理措施 预防措施低血糖预防与处理①进食含糖食物：大多数低血糖病人通过进食含糖食物后15分钟内可很快缓解，含糖食物可为2～4块糖果或方糖，5～6块饼干，一匙蜂蜜，半杯果汁或含糖饮料等。 ②补充葡萄糖：静脉推注50%葡萄糖40～60ml是紧急处理低血糖最常用和有效的方法。 ③胰高血糖素1mg肌注，适用于一时难以建立静脉通道的院外急救或病人自救。 低血糖预防与处理 低血糖预防与处理护理程序什么是低血糖？ 低血糖的常见原因 症状与体症 低血糖紧急护理措施 预防措施准确用药： 老年人血糖不可控制过严： 注射胰岛素后及时进餐： 初用药物应从小剂量开始： 强化治疗时注意事项： 日常指导　病例讨论病例讨论 患者，女,12岁。平素健康。入院前2周无明显诱因出现多尿、多饮,明显消瘦,其家长未予重视,并常予糖水饮用。入院前2天出现头昏、乏力、纳差及恶心、呕吐,按“感冒”治疗无效,症状逐渐加重,并出现嗜睡、呼吸深大。入院时查体:体温37.6℃,脉搏112次/min,呼吸32次/min,血压102/50mmHg。身高140cm,体重28kg。意识模糊,颜面潮红,皮肤弹性差,双眼稍凹陷,呼吸深大,呼气中有烂苹果味。双肺呼吸音粗糙,未闻及音。四肢湿冷,肌张力对称性降低。值班护士立即予吸氧、保暖、以10%葡萄糖注射液500ml建立1条静脉通道,观察生命体征并及时记录等。病例讨论病例讨论问题1:你认为该患者患什么病? 问题2:该作哪些初步处理? 问题3:值班护士的处置是否妥当?请做出评论。 问题4:请简述糖尿病的典型表现和并发症。 病例讨论病例讨论 检验结果:血糖32.6mmol/L,血酮体36mmol/L,血钾4.2mmol/L,血钠142mmol/L,血氯93mmol/L尿糖(++++),尿酮体(++++)。 血气分析:pH7.32,HCO318.3mmol/L,PCO22.7kPa(20mmHg),剩余碱-3.2mmol/L。 问题5:简述糖尿病酮症酸中毒的救治原则。 问题6:现患者是否存在酸中毒?若是,是代谢性还是呼吸性?是代偿性还是失代偿性?需立即补碱吗,为什么? 问题7：如何协助医师进行抢救？病例讨论病例讨论 经小剂量胰岛素和补液治疗3h后,患者清醒。5h后出现头昏和乏力加重、胸闷、心悸,心音低钝,四肢肌张力、肌力明显下降,下肢较上肢重,近端较远端重,腱反射减弱,心电图T波低平并出现u波。值班护士立即推注了50%葡萄糖注射液100ml,并报告医生。 问题8:此时出现什么情况?该如何处理? 问题9:值班护士的处理是否恰当?请作出评论。 问题10:简述糖尿病酮症酸中毒发生低钾的原因。为什么该患者入院时血钾不低,在治疗后反而出现低钾血症?如何预防? 病例讨论病例讨论 入院第2天上午血糖降至14.2mmol/L,血酮体 2mmol/L,继续维持小剂量胰岛素治疗,当晚再次昏 迷,面色苍白,四肢湿冷。值班护士加快原输液组滴 注速度后立即报告医生。 问题11:患者出现什么情况?该如何处理? 问题12:值班护士的处理是否恰当?请作出评论。 问题13:简述胰岛素的主要副作用。 问题14:对应用胰岛素的患者,如何防止低血糖的发生?病例讨论病例讨论 经治疗25天,患者精神好,胃纳一般,胰岛素用量 为48U/24h,空腹血糖稳定在5.2mmol/L,餐后2h 血糖8.4mmol/L,酮体阴性。准备出院。 问题15:请作出院指导。 问题16:通过对这份病例的学习,你有什么体会和收获?null谢谢！