急性肺血栓栓塞

null认识急性肺栓塞 －－学习“急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识”认识急性肺栓塞 －－学习“急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识”桂阳县第一人民医院麻醉科 李锴内容内容专用术语与定义 流行病学 危险因素 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断流程 治疗策略 专用术语与定义专用术语与定义一、肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 二、肺血栓栓塞症(pulmonary thrombo embolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。 null三、肺梗死(pulmonary infarction，PI)定义为肺栓塞后，其（肺动脉及其分支）支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死. 四、深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。null经济舱综合征(economy class syndrome，ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成(traveler’s thrombosis)。流行病学流行病学至今仍缺乏肺栓塞的准确流行病学资料。最新研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE；在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗。我国目前缺乏肺栓塞准确的流行病学资料，但随着临床医师诊断意识的不断提高，肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。危险因素危险因素VTE危险因素包括：1易栓倾向：遗传性（蛋白C活化抵抗、凝血酶原20210基因突变、抗凝血酶III缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏）获得性（抗磷脂抗体综合征、高同型半胱氨酸血症） 2、获得性危险因素： 高龄、动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变、肥胖、吸烟、慢性阻塞性肺疾病、VTE病史、近期手术史、创伤或活动受限如中风、急性感染、慢性感染、长时间旅行、肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入和中心静脉置管等。病理生理学改变病理生理学改变肺血栓栓塞症一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者几无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。1.　血流动力学改变： 1.　血流动力学改变： 肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少25%～30%时肺动脉平均压轻度升高，肺血管床面积减少30%～40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少40%～50%时肺动脉平均压可达40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少50%～70%可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少＞85%可导致猝死。 2.　右心功能不全： 2.　右心功能不全： 肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素。肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显。5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心功能不全。右室超负荷可导致脑钠肽、N末端脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后较差。 3.　心室间相互作用： 3.　心室间相互作用： 肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱。右室扩张会引起室间隔左移，导致左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血。大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。 4.　呼吸功能： 4.　呼吸功能： 肺栓塞还可导致气道阻力增加、相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。 临床表现临床表现1.　症状 ：肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性，主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：①胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；②咯血；③呼吸困难。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。 null2.　体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90 次/分)、血压下降及发绀。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。null3.　肺栓塞临床综合征 急性肺栓塞可分为三类综合征，有助于估计预后和指导治疗的制定(见表)。其中大块肺栓塞易导致心源性休克和多器官功能衰竭。肾功能不全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现，是需要紧急处理的急症。表：急性肺栓塞综合征分类 表：急性肺栓塞综合征分类 实验室检查实验室检查1 动脉血气：是诊断APTE的筛选性指标。 特点为：低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒。 null2. 血浆D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感度达92%～100%，但其特异度较低，仅为40%～43%，手术、外伤和急性心肌梗死时D-二聚体也可增高。血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。低度可疑的APTE患者首选用ELISA法定量测定血浆D-二聚体，若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者不主张做此检查，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体结果如何，都不能排除APTE，均需进行肺动脉造影等手段进行评价。null3. 心电图：对APTE的诊断无特异性。心电图早期常常表现为胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意与非ST段抬高的急性冠脉综合征进行鉴别，并观察心电图的动态改变。null4. 超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供APTE的直接征象和间接征象。直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE，可明确诊断。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。null5. 胸部X线平片：肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；少量胸腔积液；胸膜增厚粘连等。null6. CT肺动脉造影：CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判断肺动脉栓塞累及的部位及范围，肺动脉栓塞的程度及形态。PTE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为90%，特异性为78%～100%。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。null在临床应用中，CT肺动脉造影应结合患者临床可能性评分进行判断。低危患者如果CT结果正常，即可排除PTE；对临床评分为高危的患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞。如CT显示段或段以上血栓，能确诊PTE，但对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。null7. 放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可大大提高诊断的特异度和敏感度。null8. 磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气下(20秒内)完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。null9. 肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金”，其敏感性为98%，特异性为95%～98%，PTE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。null10. 下肢深静脉检查：肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成为静脉血栓栓塞症的不同临床表现形式，90%PTE患者栓子来源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。由于PTE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PTE诊断中的价值应引起临床医师重视，对怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像(compression venous ultrasonography, CUS)检查，即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%。急性肺栓塞诊断流程急性肺栓塞诊断流程 临床诊断评价评分： >4分为高度可疑，≤4分为低度可疑 分值：DVT症状或体征3分；PE较其它诊断可能性大3分；心率>100次/分1.5分；4周内制动或接受外科手术1.5分；既往有DVT或PE病史1.5分；咯血1分；6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1分。诊断流程诊断流程疑诊肺栓塞 病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图 临床判断评价≤4分, D-Dimer，正常－排除肺栓塞;高/临床判断评价＞4分,CT肺动脉造影,阳性－诊断肺栓塞;正常－排除肺栓塞急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗根据病情严重程度制定相应的治疗方案。 迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。 急性肺栓塞危险分层的常用指标： 1、临床表现：休克，低血压(收缩压<90 mm Hg，或血压下降超过40 mm Hg持续15min) 2、右室功能不全征象：超声心动图提示右室扩张、压力超负荷；CT提示右室扩张；右心导管检查提示右室压力过高；脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)升高； 3、心肌损伤标志：TnI或TnT阳性。 推荐治疗 推荐治疗 低危－－－抗凝治疗 高危－－溶栓或肺动脉血栓摘除术＋抗凝治疗治疗策略 治疗策略 一般治疗：对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应密切监测患者的生命体征，对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。对合并下肢深静脉血栓形成的患者应绝对卧床至抗凝治疗达到一定强度(保持国际标准化比值在2.0左右)方可，保持大便通畅，避免用力。并应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。null 呼吸循环支持治疗：对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。确诊后尽可能避免其它有创检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。 对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。对于液体负荷疗法需谨慎，因为过多的液体负荷可能会加重右心室扩张进而影响心排血量 抗凝治疗 抗凝治疗 普通肝素：首先给予负荷剂量2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。根据APTT调整普通肝素剂量： APTT<35秒(<1.2倍正常对照值)静脉注射80 IU/kg，然后静脉滴注剂量增加4 IU/kg/h；35～45秒(1.2～1.5倍正常对照值)静脉注射40 IU/kg，然后静脉滴注剂量增加2 IU/kg/h；46～70秒(1.5～2.3倍正常对照值)无需调整剂量；71～90秒(2.3～3.0倍正常对照值)静脉滴注剂量减少2 IU/kg/h；>90秒(>3倍正常对照值)停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3 IU/kg/h 低分子量肝素 ：按照体重给药（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次） 华法林：病人需要长期抗凝应首选华法林。华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而发挥抗凝作用，初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。 肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。 腔静脉滤器腔静脉滤器可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，主要适应证有：①下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；③经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；④伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。 溶栓治疗溶栓治疗1. 适应证：(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；(3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；(5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。 null禁忌证 1、绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。 2、相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压 >180 mm Hg，舒张压 >110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄>75岁。 溶栓治疗过程中注意事项 溶栓治疗过程中注意事项 常用药物尿激酶(UK) 和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)两种 。 1) 溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。 2) 备血，向家属交待病情，签署知情同意书。 3) 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素。 4) 溶栓使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 时，可在第一小时内泵入50 mg观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50 mg。应在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。null5) 溶栓治疗结束后，应每2～4h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或<80 秒)时，开始的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测APTT。普通肝素多主张静脉滴注，有起效快，停药后作用消失也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予2000～5000 IU或按80 IU/kg静脉注射，继以18 IU/kg/h维持。根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的1.5～2.5倍。 6) 溶栓结束后24h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。 null7) 使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在3～5d以上，直到国际标准化比值(INR)达2.0～3.0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林S-对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。INR过高应减少或停服华法林，可按以下公式推算减药后的INR值：[(INR下降 = 0.4 + (3.1 × 华法林剂量减少的%)]，必要时可应用维生素K予以纠正。对危急的INR延长患者，人体重组Ⅶa因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。null溶栓疗效观察指标 1) 症状减轻，特别是呼吸困难好转。 2) 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。 3) 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。 4) 心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1 S波挫折，V1~V3 S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。 5) 胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。 6) 超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等null 疗效评价标准（转归） 1) 治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。 2) 显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小75%。 3) 好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50%。 4) 无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。 5) 恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。 6) 死亡。null