社区老年人活动记录表 社区老年人访谈记录表

社区老年人活动记录表 社区老年人访谈记录表 锦龙社区老年人访谈记录表 (一)调查对象的基本情况 1、 姓名:____________ 2、 性别:______ 3、 年龄:______ 4、 居住地址:____________________________________ 5、 兴趣爱好:____________________________________ 6、 婚姻情况: a、配偶健在 b、丧偶 c、离异 d、未婚 7、 居住形式: a、夫妻同住 b、独居 c、其他______ 8、 子女情况: a、0个 b、1个 c、2—4个 d、5个及以上 9、 子女工作: a、无工作或失业 b、有工作(务农) 10、 11、 文化程度: a、大专及以上 b、高中或中专 c、初中 d、 e、没上过学 职业状况: a、政府机关 b、事业单位 c、企业单位 d、农林牧副渔 e、其他 (二)调查对象的生活状况 1、经济来源: a、离退休金 b、基本生活养老保险金 c、 1 城镇最低生活保障金 d、子女供给 e、政府(社会)临时救济 f、其他没有经济来源 2、收入状况: a、1000元及以上 b、500—1000 c、200—500 d、0—200 e、没有收入 3、工作情况: a、退休后仍受聘 b、从事个体经营 c、志愿劳动者 d、带孙子孙女 e、从事农业劳动 (三)调查对象的身体情况 1、健康状况: a、能自理 b、半自理 c、不能自理 2、患病情况: a、无明显疾病 b、高血压 c、心脏病 d、糖尿病 e、其他________ 3、医疗保险: a、农村医疗保险 b、城镇医疗保险 c、其他保险 d、没有保险 4、生病处理: a、有病就去医院 b、大病才去医院，小病在家自己吃药 c、不管 5、看病陪护: a、老伴 b、子女 c、邻居或朋友 d、亲戚 e、社区干部 f、自己 (四)调查对象文娱活动情况 1、文娱活动情况: a、文体活动 b、棋牌娱乐 c、音乐舞蹈 d、其他_________ 2、参与情况: a、经常参加 b、偶尔参加 c、不参加 3、活动场所: a、家里 b、附近公共场所 c、社区图书馆 d、其他________ 4、您目前参加的文化娱乐活动方式是: (五)社会关系状况 2 1、子女探望情况: a、经常探望(每周一次或以上) b、偶尔探望(一月至半年一次) c、每年探望一次 d、不探望 2、亲朋照顾情况: a、经常 b、偶尔 c、基本没有 3、与亲朋联系情况: a、经常 b、偶尔 c、基本没有 4、有心事时向谁诉说: a、 老伴 b、子女 c、老邻居 d、老同事朋友 e、亲戚 f、社区工作者 g、没有可以诉说的人 (六)养老意愿及需求情况 1、养老意愿: a、在家养老(子女赡养) b、机构养老(敬老院等) c、自己生活 d、其他__________ 2、最迫切需要: a、需要解决基本生活保障 b、需要改善医疗保健或生活救助 c、需要改善住房条件 d、需要有人陪伴排解孤独 e、其他__________ 百度搜索“就爱阅读”,专业资料,生活学习,尽在就爱阅读网92to.com,您的在线图书馆 3