水、电解质代谢

nullnull 外科病人的体液失调 Fluid disorders of surgical patients null 概述 summarize外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 体液的分布(distribution of the body fluid) 体液量在成人男性约占体重60% 体液量在成人女性约占体重50% 如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。 细胞内液量在男性约占体重的40% 细胞内液量在女性约占体重的35% 细胞外液量均占体重20%：血浆占5%、细胞 间液15% 外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 体液的电解质(electrolytes) 细胞外液的电解质主要的阳离子是Na+ ，主要的阴离子是Cl- 、 HCO3-和蛋白质； 细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+，主要的阴离子是 HPO42-和蛋白质。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 一、体液平衡及渗透压的调节 ①血浆和组织间液交流：取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则血管液流向组织间隙。 ②细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。 外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 外科病人的体液失调 ③体液与外界交换： 通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出 ④体液平衡调节 神经-丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统、内分泌-肾素、醛固酮（血容量） 外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 二、酸碱平衡的维持 正常人体液的酸碱度pH7.35-7.45之间，平均为7.4，低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有维持血浆pH值在7.40±0.5的调节功能，这种功能称酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的HCO3—和H2CO3是最重要的一对缓冲物质，血液中的[HCO3—]/[H2CO3]=20/1=27/1.35维护着动态平衡。肺通过排出积存CO2来调节血中的H2CO3 （分母）。肾负担排H+保Na+的作用，调节HCO3— （分子），使血中的[HCO3—]/[H2CO3]比值维持在20/1。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 外科病人的体液失调三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性 水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、发展规律，进行正确而有效的补液疗法，对疾病的恢复具有十分重要的意义。 null 体液代谢的失调 Disorder of body fluid metabolism外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 一、水和钠的代谢紊乱 Sodium and water abnormalitis （一）等渗性缺水 称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生这种缺水。主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细胞内液。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 1、病因 ①胃肠道消化液的急剧丧失如大量呕吐，肠瘘， 胃肠减压，腹泻。 ②烧伤、挤压伤、严重感染 2、临床表现 缺水症状：舌干，眼球凹，皮肤干燥，松弛，尿 少但口不渴缺纳症状：厌食，恶心乏力，周围循环衰 竭，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休克 （脉快、细弱、肢湿冷、BP下降、呼吸浅速、尿少、 意识障碍）外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 3、诊断 ①主要依靠病史和临床表现（负平衡史） ②辅助检查 a 血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量， 红细胞压积 b 血清Na+、Cl-降低不明显 c CO2结合力测定，有无酸碱中毒外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 4、治疗 ①原因处理 ②既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液 外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 （二）低渗性缺水(Hyponatremia) （水丢失少） 称慢性缺水或继发性缺水（先缺Na后缺水） 外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 外科病人的体液失调 1、病因 ①胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易。饮水电解质未得到补充）。 ②大创面慢性渗液（血浆样东西） ③肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补Na。 外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调2、临床表现 分度 缺Na量 血清Na质 症 状 轻 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、头晕、手足 麻、尿钠减少 中 0.5-0.75 130 恶心、呕吐、脉细速、 尿少、 BP下降、尿钠 和氯化物（-） 重 0.75-1.25 120 低血容量休克表现外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 3、诊断 ① 病史、临表 ② 化验： a 尿Na及Cl测定减少 b 血清Na测定，于135mmol/L c 红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积， 非蛋白氮，尿素增加， 尿比重低。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 4、治疗 ①病因处理 ②补盐为主，抗休克，补充血容量， 胶晶体同时输补（胶可提高血容量保渗 透压；晶体保容量，细胞外液容量） 轻中度缺钠：按缺Na程度给。 重度：5%NaCl200-300ml尽快纠正低钠。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 （三）高渗性缺水 hypernatremia （原发性缺水）（水丢失多） 水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。 1、原因： 水入量不足：不能进食 失水过多：高热 外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 2、临床表现： 分 度 缺水量 症 状 轻 2-4% 口 渴 中 4-6% 烦渴、唇舌干燥、皮肤 弹性差、眼窝凹、尿少、 比重高 重 6% 神经症状、躁狂、幻觉、 谵妄、昏迷，低血容量 性休克外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 3、诊断 病史：临床表现 实验：尿比重、血液浓缩，血清Na150mmol/L 4、治疗 解除病因 补充水，5%糖就是水，或0.45%盐水 按程度补 6000ml×2%=1200ml 按Na浓度计算外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 外科病人的体液失调四、水中毒（稀释性低钠血症） Water intoxication 临床表现：颅内压增高，神经精神症状 脑疝，神经定位症状 实验室检查 治疗：立即停止水分摄入 利尿外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 二、体内钾的异常 Potassium abnormalitis （一）低血钾症 hypokalemia 血清钾低于 3.5mmol/L 外科学总论 外科病人的体液失调null1、原因 ①钾的摄入量不足：长期进食不足， 补液病人长期接受不含钾的液体。 ②钾的损失过多：呕吐，胃肠减压， 肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 2、临床表现 低钾的临床表现不仅取决于血K浓度降低的程度，而重要的是取决于缺K发生的速度与期限、起病缓慢等。体内缺钾可达到严重程度，而临床症状不一定显著；相反，若发病急促，患者在短期内丢失大量阴离子则临床症状迅速出现。钾的主要功能是调节内外液渗透压，维持细胞的新陈代谢，如肝糖元合成，保持神经肌肉应激性高时兴奋、低时麻痹，维持正常心肌功能。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 主要表现：低钾三联征 ① 神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消失，严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫（起来倒不下，倒下起不来，有的被送N内科） ② 胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀。 ③ 心脏张力降低：传导和节律异常外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 3、诊断 ① 病史，临表 ② 心电 ③ 血清钾测定 4、治疗 ① 治疗原发病 ② 补钾均尽量口服外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 重在静点，化验做参考 正常每日需钾（氯化钾）3-4g，低钾可补4-5g， 重者6-8g，稀释于补液中。 补钾时要注意速度和量，速度不超过20mmol/h 每日补钾量不超100-200mmol 安全补钾0.3% 补钾注意：a 切不可推注 b 注意肾功，尿量40ml/h再补外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 （二）高血钾症： hyperkalomia 血钾浓度高于5.5mmol/L 临床表现和低钾差不多（软瘫，心律慢，失常，心电） 外科学总论 外科病人的体液失调null病 因： ①输入钾过多：输入，输大量库存血（Rbc破坏） ②肾排泄功能减退 ③缺氧、酸中毒、休克 诊 断：化验、心电 治 疗：给Ca、Na能缓解K+对心肌毒性作用降K+用高张糖、酸性药、阴离子交换树脂、人工肾 外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 三、体内钙的异常(calcium abnormalitis) 钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨 骼中。血清钙浓度的正常值为2.5mmol/L。45%为 离子化钙，约一半非离子钙。pH值降低可使离子 化钙增加，pH值上升可使离子化钙减少。 （一）低钙血症 hypocalcemia 病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功 能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 临床表现：神经肌肉的兴奋性增强所引起， 易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足 抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。 诊断：Chvostek征和Trousseau征阳性。血 清钙测定低于2mmol/L。 治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml 作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治（葡萄糖 酸钙1g含Ca2+2.5mmol；氯化钙1g含Ca2+10mmol）， 服乳酸钙，同时补充维生素D。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 外科病人的体液失调 四、体内镁的异常 (Magnesium abnormalitis) 正常成人体内镁总量约23.5g。血清镁浓度的 浓度的正常值为0.70∼1.20mmol/L。 (一)镁缺乏 (Magnesium deficiency) 原因： 长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗， 急性胰腺炎等。 外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 外科病人的体液失调诊断： 记忆力减退、精神紧张、易激动、神志 不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。 病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。 某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善 时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙 有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应 怀疑有镁缺乏。 镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。 外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调null治疗： 按0.25mmol/(kg•d)的剂量补充镁盐。 常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。 一般量为50%硫酸镁2.5∼5ml，肌肉注射或稀释后静脉注射。 null 酸碱平衡失调 Disorder of acid-base balance外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢 性、碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中 毒、混合性酸碱平衡失调5大类 外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 一、代谢性酸中毒 Metabolic acidosis 1、原因 1）属于阴离子间隙正常原因（直接丢失），间隙=Na+- Cl-- HCO3- a 丧失HCO3- b 肾小管泌H+功能失常，HCO3-再吸收障碍 c 体液中加入HCl 外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 2）属于阴离子空隙增大原因（间接丢失） ①体内有机酸形成过多，当代谢亢进，高热， 腹膜炎，休克，慢性饥饿等。 ②肾功不全，产酸多，耗HCO3-多。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 外科病人的体液失调2、临床表现 ①轻症 常被原发病的症状所掩盖 ②重症 有疲乏，眩晕，嗜睡。可有 感觉迟顿或烦燥。最突出的表现是呼吸深 而快（代偿机制排CO2 使H2CO3 减少），面 潮红，心率加快，BP常偏低，可神经志 不 清或昏迷，肌张力下降。 外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 3、诊断 （1）病史，临表 （2）血气，测pH 4、治疗 （1）病因治疗：轻度病因处理后往往自行代偿 （2）重点应用抗酸性药物 先输给总量的1/2，2-4h内输完，以后再决定是 否继续输剩下量的全部或一部分。外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 二、代谢性碱中毒 Metabolic alkalosis 1、常见幽门梗阻，由于持续呕吐胃液， 造成低氯低钾碱中毒。 2、临表：重，低渗性缺水表现呼吸慢 浅，常伴低钙，神经兴奋性亢进，手足抽 搐。 3、诊断外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 4、治疗 轻度 去掉病因即可，补盐水、KCl能 纠正低Cl-性酸中毒，补胶体（长时间营养 缺乏，血压低，血容量不足），对危重病 人给酸性药，均酸稀释溶液。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 三、呼吸性酸中毒 Respiratory acidosis 呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，PCO2增高，引起高碳酸血症。原因：全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等，引起PCO2持久性增高的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿、慢性阻塞性肺部疾患，导致高碳酸血症。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 ⒈ 血液中的[H2CO3]与Na2HPO4结合，形成 NaHCO3和NaH2PO4，后者从悄排出，使[H2CO3]减少， [HCO3-]增多。同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐 酶和谷氨酰酶活性增高，H+和NH3的生成增加。可 使[HCO3-]/[H2CO3]比值接近于20/1，保持pH值在 正常范围，呼吸性酸中毒得到代偿。 ⒉ 细胞外液[H2CO3]增多，可使K+由细胞内 移出，Na+和H+转入细胞内，使酸中毒减轻。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 临床表现和诊断 呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫 绀、头痛、胸闷。血压下降、谵妄、昏迷等。 病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，血液pH 值明显下降，PCO2增高，血浆[HCO3-]正常。慢性 呼吸性酸中毒时，血液pH值下降不明显，PCO2增 高，血浆[HCO3-]有增加。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 治 疗 尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。 气管插管、气管切开术，使用呼吸机，单纯给高 浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可 使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 四、呼吸性碱中毒 Respiratory alkalosis 病因：呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血症。原因有癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 代偿：PCO2的降低，超初虽可抑制呼吸中枢， 使呼吸减慢变浅，CO2排出减少，血液中[H2CO3]代偿性增高，肾小管上皮细胞生成H+和NH3减少。 H+与Na+的交换，H+与NH3形成NH4+，以及NaHCO3的 再吸收都有减少，使血液中[HCO3-]降低，[HCO3-] 比值接近于正常，维持pH值在正常范围。外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 临床表现和诊断：眩晕，手、足和口周麻木 和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。危重 病人发生急生呼吸性碱中毒，常提示预后不良， 或将发生急性呼吸窘迫综合征。 诊断：病史，临床表现，血液pH值增高， PCO2和[HCO3-]下降。 治疗：处理原发疾病。减少CO2的呼出和丧失，以提高血液PCO2。可给病人吸入含5%CO2的氧气。 外科学总论 外科病人的体液失调null 临床处理的基本原则 Principles of clinical management 外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调充分掌握病史,详细检查病人体征 即刻的实验室检查 血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖 血离子 血气分析 血、尿渗透压测定外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 外科病人的体液失调外科学总论 外科病人的体液失调确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度 制定纠正水、电解质及酸碱失调的治疗 积极恢复病人血容量，保证循环状态良好 纠正缺氧 纠正严重的酸中毒或碱中毒 重度高钾血症的治疗 null 谢 谢！