掌长肌腱移植修复新鲜、陈旧Ι区伸肌腱断裂[整理]

掌长肌腱移植修复新鲜、陈旧Ι区伸肌腱断裂[整理] 掌长肌腱移植修复新鲜、陈旧Ι区伸肌腱断裂 掌长肌腱移植修复新鲜、陈旧Ι区伸肌腱断裂 发者:顾永平 (访问人次:797) (1)前言? Ι区伸肌腱由于其行走浅表，轻微损伤即可导致断裂，其治疗方法复杂而没有一致公认的结论1。建筑工地施工、电锯使用不当等导致大量Ι区伸肌腱完全开放性断裂，剧烈的篮球运动亦可导致青少年闭合性伸肌腱止点断裂，若处理不当可导致锤状指畸形。传统对锤状指的治疗采用保守治疗和抽出钢丝法重建伸肌腱止点或关节融合等手术方法，但疗效均欠佳。本研究介绍了一种新的手术方式，能够很好恢复手指的功能、提高锤状指手术疗效。江苏省人民医院手外科顾永平 (2)材料与方法 2006年至2009年，我院接诊2014位手外伤病人，从中连续选取了67位单纯Ι区伸肌腱断裂(断端离止点很近，无法行断端直接吻合)的成人患者作为研究对象，包括直视可见伸肌腱完全离断，需要立即肌腱移植的开放性外伤患者和闭合性外伤常规小夹板保守治疗无效的慢性锤状指病人;同时排除合并手指离断伤、血管损伤、骨折、屈肌腱断裂和多指损伤的病人。所有急性外伤病例均在6小时内早期手术治疗，所有陈旧槌状指病人在过伸小夹板保守治疗4周被诊断为保守治疗无效后，再接受此手术治疗。术后平均回访时间1年(6-18个月)。 掌长肌腱移植伸肌腱修复术的手术技巧简述如下: 2%盐酸利多卡因局部麻醉后，取下同侧掌长肌腱(图1)，对于外伤病人应先进性清创。沿伤口做“z“字型的扩大切口暴露伸肌腱，用1.5mm钻头于远节指骨头部从背侧近端向腹侧远端作一与纵轴成 25?-30?角的钻孔，钻头钻出手指指腹皮肤约0.5cm(图2)。将移植的掌长肌腱穿过钻孔，远端掌长肌腱(指腹侧)打一简单手术结并去除多余残端，再将掌长肌腱未打结的近端反向牵拉，直至手术结与远节指骨腹面紧密贴合(图3)。保持末节手指背伸，用3-0肌腱缝合线，在远节指骨背侧钻孔附近缝合掌长肌腱与断裂的指伸肌腱，并在中节指骨二次缝合掌长肌腱与原指伸肌腱(图4)。对于24位合并关节囊损伤的病人，肌腱移植修复术前先行远节指间关节囊修复。术后，均采用传统的过伸位小夹板固定4周。 临床统计 术后恢复情况分级采用Verdan分级系统(Ι区:远侧指间关节，DΙP)2.。测量掌指关节(MCP)、远侧指间关节(DΙP)、近侧指间关节(PΙP)的关节活动度，计算总主动活动度(total active motion, TAM)3。患侧的TAM与健侧的TAM的比值作为术后的手指运动功能恢复评估。TAM公式为:[TAM=(MCP+PIP+DIP)屈曲-(MP+PIP+DIP)欠伸], 单位制采用Verdan2,4(”很好”为TAM比值=100%，”较好”为>75%,”一般”为<75%、>50%，”较差”为<50%)。握力评估采用可调节式Jamar 测力计5,6，由一独立观察员记录。 (3)结果 67位病人皆取得良好回访记录，包括40位男性和27位女性，平均年龄32.7岁(16-54岁)。大拇指TAM运动范围均值在170?(155-180?)，其余四指TAM运动范围在281?(210-300?)。TAM的患侧/健侧比值平均为97.6%(90.1%-100%)。平均握力男性为46.2kg(41.4kg-49.2kg)，女性为25.0kg(22.4kg-28.3kg)。根据Verdan分级系统，54例(80%)恢复程度为”极好”，13例(19%)为”较好”，1例为”一般”(1%);根据Miller评分，56例(84%)为”极好”，10例(15%)为较般，1例(1%)为”一般”。1位(1%)病人出现手指欠伸，无病人出现屈曲功能缺失。所有病例均未发现术后感染，至最后一次回访为止，无病例需要二次手术以恢复手指运动 范围。 (4)讨论 Ι区伸肌腱断裂修复术后很难达到十分理想的恢复情况7-9。 修复术后，由于伸肌腱的位置浅表，结构复杂，缺少皮下组织，手指屈曲受限和手指欠伸常常出现9,10。 通过掌长肌腱移植重建治疗Ι区伸肌腱断裂，在手指的功能和握力恢复上均取得令人满意的疗效。同时我们亦发现，关节囊损伤并不对本术式后手指功能恢复产生不良的影响。但是，我们研究数据的得出受研究组选取范围的限制，本研究受限于Ι区伸肌腱、病例数量、病例组成、严重程度和有限的回访时间这些因素的影响。同时可能还有选择偏倚的误差，其产生可能源于我们排除了手指离断伤、血管损伤、骨折、屈肌腱断裂和多指损伤的患者。这种选择性偏倚可能限制了此术式从研究组推广到所有病例。本研究作为一种初步研究，有待更多大量后续研究继续确证。