各种子宫切除术式的评价

疗效果不佳,无子宫内膜切除条件而且不需要生育的 患者应考虑做子宫切除术。 7. 2 盆腔炎性疾病 对严重的、顽固的、保守治疗无 效的盆腔炎性患者, 必要时可行经腹子宫切除术。目 前由于多种新而广效的抗生素问世及患者的较早就 医,使盆腔炎症可以得到控制, 因严重的脓肿而须切除 子宫的病人已经很少。 7. 3 慢性盆腔疼痛 在子宫切除的手术适应证中, 有 10% ~ 12%是慢性盆腔疼痛。保守治疗无效时, 经腹 子宫切除可能是一较好的治疗方法。有研究表明子宫 切除术优于药物治疗,子宫切除术后 1年疼痛明显好 转,疼痛的时间和严重程度,以及生活质量诸多指标都 得到改善。 7. 4 子宫脱垂 Ò度以上的子宫脱垂通常会造成骨 盆沉重、下坠及酸痛的感觉, 无法站立。 Ó、Ô度的子 宫脱垂甚至会造成行走不便或排尿的困难。因此Ò度 以上的脱垂,就应考虑经阴道做子宫切除术,同时做阴 道前后壁的修补术。当然, 未完成生育的妇女有子宫 脱垂, 可以做子宫悬吊手术以减轻症 n ,等到生育完成 后,再视必要的情況做子宫切除术。 综上,子宫切除手术是女性最常接受的手术。由 于近年医学的进步, 包括手术本身的进步以及各种广 效的抗生素问世、输血及麻醉技术的改进等,目前子宫 切除是一种相对安全的手术,能够根治多种妇科疾病, 解除患者的症状,恢复正常的生活, 甚至挽救生命。然 而,手术毕竟对机体具有创伤性, 不能因手术的安全、 痛苦很少,没有不良后果, 就把子宫切除。应该严格掌 握子宫切除术的指征,能够用其他方法治愈的妇科疾 病,就不必用手术治疗。 参考文献: [ 1] 张国楠.宫颈上皮内瘤变的处理指南 [ J] .实用妇产科杂志, 2004, 20( 2) B71. [ 2] C op lesonM. E arly in vasive squam ou s and adnocarcinom a of cervix: ( FIGO stage Ia) C lin ical features andm anagem en t[A ]. In: Copple- sonM. Gyn ecological Oncology [M ] . 2rd ed. Thom as sp ringfield, 1992. 631. 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[ 6] 曹泽毅. 中华妇产科学 [M ] . 北京:人民卫生出版社, 2000. 802. 各种子宫切除术式的评价 周应芳 (北京大学第一医院 妇产科, 北京 100034) 中图分类号: R713 文献标识码: A 文章编号: 1008- 1070( 2006) 06- 0013- 04 子宫切除术 ( hysterectomy)是治疗子宫疾病最常 用的手术方式之一。美国每年约有 60万例子宫切除 术,估计我国每年子宫切除术例数在 250万以上。子 宫切除术途径有经腹部子宫切除术、经阴道子宫切除 术和腹腔镜子宫切除术三种 [ 1]。后两者系微创手术, 近年来在临床上应用越来越多, 正在全国快速推广和 普及。以下就各种子宫切除术的途径、范围、适应证和 优缺点做简要介绍,并重点介绍腹腔镜子宫切除术。 1 经腹子宫切除术的方式 手术范围及术式 经腹行子宫切除术 ( transab- dom inal hysterectomy, TAH )是传统的手术方式,可选用 下腹横切口或纵切口。TAH 有全子宫切除术、子宫次 全切除术和鞘膜内子宫切除术。全子宫切除术即切除 整个子宫;子宫次全切除术指切除子宫体而保留子宫 颈;若切除子宫体时再环行切除宫颈内膜及其周围部 分组织,保留宫颈的外鞘称为鞘膜内子宫切除术。此 外,近年来还有行子宫体 V型或 U型切除术的报道。 适应证: 适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病、良性子宫 内膜疾病、子宫颈重度不典型性增生或原位癌、子宫内 膜异位症严重痛经和子宫大出血一般治疗无效者。不 受子宫大小、有无粘连和有无子宫恶性肿瘤的限制。 优缺点: 与现在的微创手术相比, 腹部瘢痕大, 患 者术后恢复慢。现在多采用下腹横切口,美观且切口 粘连轻。在提倡和大力推广微创手术的今天, 估计我 国大多数医院 TAH在各种子宫切除术中所占比例仍 在 70%以上。相信以后经腹部子宫切除术使用会越 来越少,绝大多数将逐步为腹腔镜子宫切除术和经阴 道子宫切除术所取代。 尽管 TAH应用历史悠久, 是妇科医生最熟悉的子 宫切除术式,但仍不能杜绝手术并发症的发生。可能 出现的并发症有肠管、输尿管和膀胱损伤,纵切口者还 容易出现伤口感染和裂开等。 2 经阴道子宫切除术的方式 手术范围及术式 经阴道行切除子宫术 ( trans- vag inal hysterectomy, TVH )即从阴道切除子宫, 关闭阴 道断端。手术方式一般行全子宫切除术,技术精湛者 可行子宫次全切除术。 适应证: 适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病、良性子宫 内膜疾病、子宫颈重度不典型性增生或原位癌和子宫 13 (总 333) 5中国医刊6 2006年 第 41卷 第 6期 #专题笔谈# 大出血一般治疗无效者。子宫大小在孕 12周以下者 适合做 TVH。 优缺点: TVH临床应用已经有 180年的历史, 因 腹部无切口、美观而受到人们青睐。但因暴露不如 TAH, 手术适应证受到限制。近年来, TVH正在各级 医院逐步普及,循证医学资料表明, 对于相当于孕 12 周以下,尤其是无明显盆腔粘连的子宫, TVH 完全可 以与腹腔镜子宫切除术效果媲美 [ 2]。但对有明显盆 腔粘连者或合并附件肿物需同时处理时,借助腹腔镜 优点显而易见。本院报道的资料表明,经产妇、无盆腔 粘连及合并附件疾病可能性小的子宫切除术选择阴式 途径更适宜 [ 3]。而对大子宫、子宫活动度差、估计患 者盆腔粘连严重时一般不做 TVH。 另外,至今仍有不少妇科医生不熟悉 TVH 术式, 发生手术并发症在所难免。可能出现的并发症有膀 胱、肠管和输尿管损伤, 前者更多见, 尤其是对有剖宫 产史的患者,有经验者也不易杜绝其发生。还可能出 现手术创面出血和感染,因此, 有作者建议术毕常规置 盆腔引流。 3 腹腔镜子宫切除术的方式 1989年美国 Re ich首次报道腹腔镜子宫切除术, 实际上是腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术,是阴式子 宫切除术的一种改进。经过 10多年的临床实践,腹腔 镜子宫切除术已经成为一种比较成熟的手术方式, 是 治疗子宫良性疾病的一种理想术式之一,正在逐步替 代大部分的 TAH。根据子宫颈的去留, 可以将腹腔镜 子宫切除术为两大类,即切除子宫颈的手术有腹腔镜 辅助下阴式子宫切除术 ( laparoscop ic assisted vag ina l hysterectomy, LAVH )和腹腔镜全子宫切除术 ( laparo- scopic Tota lHysterectomy, LTH )。保留子宫颈的手术 如腹腔镜子宫次全切除术 ( laparoscopic supercerv ica l hysterectomy, LSH )和腹腔镜鞘膜内子宫切除术 ( lapa- roscop ic intrafasc ial supercerv ica l hysterectomy, LISH )。 3. 1 LAVH术式 手术范围及术式: 需要腹腔镜和 经阴道两种途径,切除子宫体和全部子宫颈。 Munro等建议为便于比较手术效果, 使术者根据 手术难度分级,循序渐进的训练操作,警惕易出现并发 症的手术步骤及解剖部位, 应将 LAVH 术式化即 按操作复杂性将手术分为 4型: I型:双侧骨盆漏斗韧带或固有韧带、输卵管、圆 带切断。 II型: 离断双侧子宫动、静脉。 III型:部分主韧带的切断或分离切断骶韧带。 IV型:离断全部骶韧带及主韧带。 国内李光仪等认为 LAVH的分型 I、II型仍按 Mu- nro的分型不变, 而离断全部骶韧带及主韧带则属 III 型,阴道取出子宫后, 残端由阴式缝合则属 IV型 [ 4]。 LAVH是早期腹腔镜下子宫切除术的代表作。尤 其是Ñ、Ò型术式,由于腹腔镜下操作的部分比较少, 实质上是阴式子宫切除的一种变异。只要有阴式子宫 切除术的基础, 便能开展此项术式。LAVH 从易到难 分为Ô型术式, 当熟练掌握 LAVH 的第Ô型手术方 式,再具有缝合技术时就具有施行 LTH的能力了。 适应证: 适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病、良性子宫 内膜疾病、子宫颈重度不典型性增生或原位癌。子宫 大小以不超过妊娠 5个月为宜。子宫活动度差、估计 患者盆腔粘连严重时和其他不适合做 TAH的情况下, 可考虑做 LAVH。 优缺点: LAVH可以弥补 TVH的不足,直视下分 离盆腔粘连组织, 有效地防止损伤盆腔脏器。 LAVH 实质上是阴式子宫切除术的改进, 尤其是 I、II型。因 此,子宫的取出有别于 LSH和 LISH, 它是从阴道完整 取出的,可以避免了子宫颈残端癌的发生,即使是出现 早期子宫内膜癌的漏诊,单纯子宫全切除术亦可以达 到治疗的目的。 对腹腔镜初学者,大多选用 LAVH的 I型或 Ò型, 子宫切除的大部分步骤是从阴道进行的,如果术者技 术不娴熟或选择病人不当, 反而会增加并发症发生的 机会。LAVH亦可能损伤输尿管, 也可以引起膀胱阴 道瘘、直肠阴道瘘等, 其发生率高于 TAH, 甚至还高于 TVH。因此, 在学习作 LAVH 术式时, 子宫应少于 12 周妊娠大小,选择盆腔粘连或轻度粘连的病人,如遇伴 有严重的盆腔粘连患者,以中转腹式手术为宜。 3. 2 LSH术式 手术范围及术式: 在腹腔镜下切除 子宫体而保留子宫颈。 适应证:适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病和良性子宫 内膜疾病。子宫大小以孕 5个月以下为宜。孕 3个月 以上的大子宫适合 LSH, 因为如果采用 LISH、LTH 或 LAVH等术式,由于盆腔操作空间相对较小, 手术难度 增加,手术并发症可能增加。 优缺点: LSH 术式操作简单, 出血少、方法简单。 特别是 L igasure、PK刀和超声刀等问世后, 切断双附 件比较容易。只要有腹腔镜手术的操作技巧, 配有子 宫粉碎器,便能开展此项手术。由于 LSH可以不离断 子宫血管,只要子宫下段套扎牢固,不存在术中、术后 出血的问题;同时,仅剪开膀胱腹膜反褶,不易伤及膀 胱和输尿管,术后也不存在阴道残端出血的问题。 到目前为止,子宫颈的真正作用还未完全阐明,但 14 (总 334) 5中国医刊6 2006年 第 41卷 第 6期 #专题笔谈# 在保持盆底的承托力和维持正常性功能这两方面是肯 定的, 特别对于年轻患者, 切除子宫颈使她们有一种沉 重的器官丢失感。保留了子宫颈, 使患者觉得自己虽 然丢失了子宫,但还保存了女人的 /功能 0, 促进了病 人的身心健康。鉴于患者术后有患子宫颈残端癌 (发 生率 1%左右 )的可能,术前必须向病人解释清楚保留 了子宫颈的利弊。不过,现在的阴道细胞学检查的技 术已很先进,再加上 HPV检测和阴道镜等一系列的检 查,早期子宫颈癌是完全可以得到确诊的。因此,在决 定保留子宫颈以前,必须通过各种检测手段,排除子宫 颈癌, 如遇有 C IN I-II级,病人年轻或坚决要求保留子 宫颈者, 可考虑行 Leep刀行子宫颈环行切除后再行 LSH。术后告知患者要定期做妇科检查。 做 LSH时另一个需要注意的问题是患者有无子 宫内膜癌或其他子宫恶性肿瘤的可能。因为 LSH 术 式是通过粉碎子宫体而取出子宫的, 如果有子宫内膜 癌,可能会使癌细胞遗留在盆、腹腔或促进其扩散。因 此,对年龄在 40岁以上有月经异常的患者应先行子宫 内膜病理学检查, 确定子宫内膜无恶性病变后再行 LSH。若术中发现子宫内膜或子宫肌瘤有恶性可疑, 须立即行冰冻病理切片明确诊断。 近年来,随着人们对宫颈疾病的认识和治疗水平 的提高,也是出于增加腹腔镜手术的安全性和减少手 术并发症的目的,保留宫颈的腹腔镜子宫切除术式又 受到人们青睐,次全宫切除术应该是理想的术式。鞘 膜内子宫切除增加了操作,而且出血、感染和残端宫颈 囊肿的发生率增加,也不能杜绝残端宫颈癌的发生,因 此给人有 /画蛇添足0的感觉,其使用在减少。 3. 3 LISH术式 手术范围及术式: 在腹腔镜下切除 子宫体,再环行切除宫颈内膜及其周围部分组织,保留 宫颈的外鞘。LISH是经特殊器械旋切子宫颈管组织 而完成,它是在 Semm教授的、标准的、经腹部的 子宫切除术 (即 Calasis Adom ina lK. Semm Hysterectomy CASH或 CISH )的基础上, 由李光仪等通过数百例手 术的经验,探索出的一种简便、快捷、效果相同,在腹腔 镜下完成的类似术式。在离断双侧附件后,只需旋切 子宫颈管组织,便可套扎子宫下段,粉碎子宫体而完成 手术。 适应证:适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病和良性子宫 内膜疾病。子宫大小以孕 3个月以下为宜。若子宫过 大,盆腔可操作空间较少, 用导引杆穿刺子宫或旋切子 宫颈管组织及部分子宫体组织时不易掌握方向, 容易 损伤脏器。 优缺点: L ISH从术式的设计上是新颖的、合理的, 在保留子宫颈的同时,去除子宫颈管移行上皮,有利于 防止子宫颈残端癌的发生。然而在临床实践中, 如果 选用 15mm的子宫颈旋切器,有可能会遗留部分的子 宫颈管内膜组织,达不到原术式设计的目的。该术式 封闭了子宫颈残端, 容易发生黏液潴留或积血等而增 加术后并发症。如选用 20mm旋切器, 则有可能会误 伤直肠、膀胱甚至输尿管。因此, 选择 LISH术式时, 子宫导引棒必须置于子宫底正中, 检查切出的子宫颈 管组织是否完整,如果未旋切干净,则可考虑用单极或 双极电凝残留的子宫颈管组织。 LISH术中、术后的并发症高于其他腹腔镜子宫切 除术式。李光仪报道的 1323例 LISH术式中, 膀胱损 伤 2例 (中转开腹 1例 ), 子宫血管损伤并中转开腹 1 例,套扎线圈滑脱 18例 (中转开腹 1例 )。在术后随 访中,阴道出血 46例 (需要处理的 32例 ) , 子宫颈潴 留囊肿 6例 (需要穿刺抽液的 3例 ) ,子宫颈残腔脓肿 2例。如将术中、术后并发症相加,则并发症的发生率 为 4. 08% ( 75 /1323)。当然, 有些并发症有些是可以 预防的。例如子宫颈套扎线圈滑脱与操作技术有关, 如果能正确掌握粉碎子宫体的技巧, 线圈滑脱而致出 血的几率将会大大降低。而在术后并发症中, 几乎全 部都是由阴道因素而引发的。在 K Semm设计 CASH 术式时,旋切后的子宫颈残腔是用内凝器止血的,不需 缝合,因此, 按原设计术式根本就不存在残端黏液囊 肿、脓肿等, 而内凝止血后, 也将极大地减少术后残端 出血的发生。然而改良后的 LISH对子宫颈残腔的处 理不同于原术式,它将价格昂贵的内凝器屏弃而改用 缝合残腔的方式,但增加了术后并发症的发生率。因 此,在处理子宫颈残腔的时候, 可以考虑以下几个问 题: ¹检查切出的子宫颈管组织是否完整, 如前所述, 如发现遗留,则用电凝方法去除残留的组织; º 关闭子 宫颈残腔时,中间可放一胶片引流,保证子宫颈残腔通 畅,减少术后黏液囊肿、血肿或脓肿的形成; » 缝合子 宫颈残腔时,最好选用带线的圆针, 避免 /针眼0出血, 缝合点应选择在距子宫颈外口 1. 5cm处, / 80字间断 缝合。 LISH与 LSH一样, 需要通过粉碎子宫体而取出 子宫,因此, 当子宫内膜癌或子宫肉瘤漏诊时, 将会污 染盆、腹腔或促使其扩散。 3. 4 LTH术式 手术范围及术式: 在腹腔镜下切除 子宫体和全部子宫颈, 并缝合阴道断端。国外一些学 者认为,只要包括阴道穹隆环行切开在内的所有步骤 是在腹腔镜下完成的,阴道断端缝合即便是经阴道缝 合的也可以认为是 LTH。 15 (总 335) 5中国医刊6 2006年 第 41卷 第 6期 #专题笔谈# 适应证:适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病和良性子宫 内膜疾病、子宫颈重度不典型性增生或原位癌。子宫 大小超过妊娠 3个月时, 由于盆腔空间小, 操作更困 难,并发症的发生率更高。因此,当子宫大于孕 3个月 时,需慎重选择 LTH。 优缺点:该术式子宫是经阴道取出的,保持了子宫 体的完整性,即使有早期子宫内膜癌漏诊,亦不致污染 盆、腹腔。因为没有长时间的扩张阴道和向外牵拉盆 底,对盆底组织的影响较轻。 LTH要在腹腔镜下离断血管和韧带,还要镜下缝 合阴道残端,是各种腹腔镜子宫切除手术中难度最大、 操作技巧最强的一种术式。需要熟练掌握钳、剪、打 结、缝合和电外科等操作等,如果熟悉超声刀、PK刀或 L igasure的使用原理和使用方法, 正确使用这些器械 手术, 手术难度会下降。如能熟练掌握 LTH术式, 说 明腹腔镜手术已到达一个里程碑, 为进一步开展腹腔 镜下广泛全子宫切除术奠定了良好的基础。 LTH是各种子宫切除术中耗时最长的一种术式, 术中容易出现并发症,最常见是处理子宫血管时的出 血和膀胱、输尿管及肠管的损伤等。我们的经验是,对 大子宫行 LTH时, 可先按 LSH 术式将子宫体粉碎取 出,但不要求象 LSH 切除的那么彻底, 然后再进行以 下的手术, 采用这种方式我们切除的子宫最重者达 900g(孕 6个月大小 )。 总之,子宫切除术的术式较多, 对患者选用那一 种方法能达到最佳治疗效果, 需要具体情况具体分 析。在有能力和条件的情况下首选 TVH, 依次为 LAVH、LTH和 TAH [ 5, 6 ]。微创手术是否能成功最主 要取决于手术医生的微创手术技巧和具备的手术设 备及器械, 子宫大小和有无粘连是次要因素。在当 今以人为本新的医疗模式下如何安全合理地选用这 些术式,是妇科腔镜医生经常需要考虑的问题。同 时, 加强医患沟通, 强调知情同意也是保证所选择手 术成功的重要因素。 参考文献: [ 1] 夏恩兰. 子宫切除术手术的选择 [ J] . 中华妇产科杂志, 2005, 40 ( 10) B716- 717. 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