套细胞淋巴瘤

nullnullR-Hyper-CVAD化疗的护理22病区 丁彩艳/包俊杰 主 要 内 容主 要 内 容病 例 介 绍病 例 介 绍2223床 住院号：320831 性别：男 年龄：47岁 入院时间：2012年2月9日 诊断：套细胞淋巴瘤ⅢE期A 简要病史简要病史主诉：右眼旁无痛性肿块2年，鼻咽活检术后1月 现病史：患者09年发现右眼内下方无痛性肿块 2010年4月行右眼泪囊肿块摘除术； 2011年10月再次出现无痛性肿块，并进行性增大， 2012.01.08外院MRI示鼻咽部顶后壁软组织肿胀伴颈部多发淋巴结增大，占位考虑 2012.01.11鼻咽部活检，我院病理会诊示：套细胞淋巴瘤，颈胸腹盆CT示多发淋巴结肿大，2012.01.21骨髓涂片示增生骨髓象 为进一步治疗收治入院 否认过敏史、既往史 辅助检查辅助检查血常规（1/31）： WBC:5.5*10^9/L, RBC:5.95*10^12/L,HGB:160g/L,PLT:162*10^9/L 肝肾功能（1/31）：ALT:24.2IU/l,AST:22.9IU/L,,Cr:83umol/l,BUN:6.11mmol/l 尿常规、粪常规、心电图（1/31）：均正常辅助检查辅助检查颈部CT(01.20)：双侧颈部、腮腺内、锁骨上及上纵膈、左侧气管食管沟多发淋巴结，部分肿大。双侧甲状腺及峡部多枚低密度灶。 胸部CT：双侧锁骨上、腋下及纵膈内多发淋巴结，部分肿大。 腹部CT：肝门区、胃小弯淋巴结肿大；腹膜后临界大小淋巴结影 盆腔CT：双侧腹股沟临界大小淋巴结，双侧髂内多发小淋巴结 外院MRI(01.08):鼻咽部顶后壁软组织肿胀伴颈部多发淋巴结增大，占位考虑;右侧泪囊及鼻泪管区异常信号影 治疗经过治疗经过02.13起行R-CVAD方案化疗： 美罗华 686mg,d0+CTX500mg,d1-3+Mesna0.4g,CTX后0,4,8h d1-3+DXM40mg,d1-4,11-14+VCR2mg,d4,11+ADM90mg,d4 同时口服可乐必妥、SMZ、氟康唑、代昔洛伐、预防感染；口服碳酸氢钠碱化尿液；别嘌呤醇预防肿瘤溶解综合征。 患者02.18起出现咽痛，上颚、悬雍垂局部发红，无溃疡，胃纳差，恶心，乏力。 02.20出现白细胞Ⅰ度减少，因Ⅲ-Ⅳ度骨髓抑制发生率高，予以预防性升白治疗。 02.29停升白治疗。体重减轻4Kg，双手手指末端发麻10天。 治疗经过治疗经过03.05起行美罗华联合大剂量MTX/Ara-C方案化疗： 美罗华375mg,d1+MTX1.77g,d2+Ara-C2.655,q12h d3-4 同时予止吐、水化、碱化尿液；及时予亚叶酸钙解救、测尿液PH值，监测血MTX浓度 患者暂无不适，出入量基本平衡 体重称体重两次，无减轻护 理护 理基础护理用药护理心理护理病情观察基础护理基础护理做好晨晚间护理，保持床单位清洁平整，做好各项基础护理，保持皮肤清洁，注意保暖 保持室内空气新鲜、流通，定时开窗通风，保持病房环境的整洁，无异味，减少不良刺激 保持口腔清洁，每次进食后予漱口，防止口腔真菌感染 饮食护理 化疗期间宜多饮水，进清淡易消化的饮食，并指导病人在适当时间内进食；少量多餐，避免食用刺激性粗糙的食物和过甜、过油腻、辛辣的食物；多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物及新鲜水果、蔬菜 心理护理心理护理化疗前建立良好的护患关系,护士应关心体贴患者,做好细致而耐心的解释工作，给患者温暖, 使患者获得安全感、亲切感和信任感，主动与患者交流,使其树立信心, 积极配合治疗。营造轻松的环境，鼓励家属多理解陪伴患者 化疗前在护理过程中详细说明化疗药的作用和毒副反应，讲解毒副作用的症状与体征，毒副作用的预防及对应措施，告诉患者许多不良反应是可逆的，解除患者的心理顾虑，主动解决和满足患者的合理要求，从而达到早日康复的目的 患者首次化疗，且化疗间歇期不能出院，住院时间较长，做好患者的心理疏导工作，不要心急，安心在医院静养，配合病情监测、治疗及护理。 病情观察病情观察准确24h出入量，监测尿PH值及体重 注意观察化疗不良反应，如恶心、呕吐等消化道反应、脱发、神经毒性、心脏毒性等，必要时予处理。 观察生命体征有无变化，监测血常规、肝肾功能情况， 用药护理用药护理环磷酰胺： 不良反应： 骨髓抑制（1-2周最低，3-5周可恢复）、出血性膀胱炎、心肌炎、肺纤维化、中毒性肝炎 注意事项： 用药期间及用药后一段时间内应大量饮水并使尿液碱化，避免损害肾脏。 大剂量使用时需配合美斯钠解毒用药护理用药护理长春新碱： 不良反应： 骨髓抑制、消化道反应、周围神经炎、脱发等 注意事项： 1、严格防止药液露出血管外 2、保存及运输时避免阳光直接照射 阿霉素： 不良反应：骨髓抑制、胃肠道反应、脱发、心脏毒性（心率不齐、心衰） 注意事项：化疗前做心电图检查，排除心功能异常。用药数日内尿液可呈红色，嘱患者多饮水。 用药护理用药护理美罗华： 不良反应： 过敏反应：主要见于第一次输注中，输注开始1-2h，表现为发热、寒战、抽搐 其他表现：面色潮红、荨麻疹、头痛、瘙痒、呼吸困难等。有10%患者合并低血压和支气管痉挛。 注意事项： 预防用药：30分钟前给予扑热息痛类和抗组胺类药物 使用心电监护监测生命体征，同时备急救物品 滴速要求：开始时滴速50mg/h,最大400mg/h。 用药护理用药护理MTX 甲氨蝶呤 不良反应： 肾毒性：少尿、无尿、电解质紊乱 肝脏毒性：血清转氨酶、碱性磷酸酶短暂升高 急性中毒症状：头晕、嗜睡、意识模糊、精神恍惚、昏迷 注意事项： 1、用药期间严格检查肝肾功能、血象及血药浓度，并以此作为毒性指标及CF解救依据。 2、大剂量应用时应大量饮水并予碱化利尿治疗，避免损害肾脏，尿PH值>7时给予使用，并每日监测尿PH值。 3、鞘内注射剂量过大可引起抽搐 nullAraC 阿胞糖苷 不良反应：骨髓抑制、高尿酸血症 注意事项： 1、如有胆道疾患者、有通风病史、尿酸盐肾结石病史、近期接受过细胞毒药物或放射治疗时慎用。 2、必要时用别嘌呤预防血清尿酸增高机尿酸性肾病形成。R-Hyper-CVADR-Hyper-CVAD此化疗方案的不良反应： 除了每种化疗药物引起的不良反应外，还可能发生Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制、并发严重感染、肿瘤溶解综合征等。 肿瘤溶解综合征：由于肿瘤细胞的快速破坏使细胞内的离子、核酸、蛋白质、其他代谢产物骤然释放到细胞外，超出人体正常的自我平衡能力，引起以高尿酸血症、高钾血症、低钙血症、高磷酸血症、急性肾功能衰竭为特点的一种综合征。 null应对策略应对策略骨髓溶解综合征肝肾毒性感 染预防性给予抗真菌、抗细菌、抗病毒药物口服给予别嘌呤醇预防高尿酸血症 监测血常规、电解质口服碳酸氢钠碱化尿液 监测肝肾功能相关知识介绍——套细胞淋巴瘤相关知识介绍——套细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 (Mantlece cell lymphoma,MCL) 是一类比较少见的B细胞侵袭性非霍奇金淋巴瘤 ( NHL )。以男性发病为主,中位生存期3年左右,在NHL中属预后差的类型。平均生存时间为3-5年。 本病为Real淋巴瘤分类新增亚型,国外报道约占NHL发病的5%-8%,但国内少见。 起病隐匿,淋巴结是最常受累的部位,其次为脾脏和骨髓。常涉及的结外部位还有消化道及Waldeyers环、累及胃肠道时常形成特征性的多发性淋巴瘤性息肉病,套细胞淋巴瘤的治疗方案套细胞淋巴瘤的治疗方案R-CHOP 总有效率为94%，CR为34% R-Hyper-CVAD 总有效率为97%，CR为87%，但在老年中化疗致血液系统的不良反应明显增加，所以此方案不适合作为老年MCL的标准方案。 弗达拉滨 对MCL的有效率较差，41%，作为MCL治疗的主要药物，证据尚不充分 其他治疗： 沙利度胺、蛋白酶体抑制剂、干细胞移植、放射免疫治疗等，但有效率皆不高，CR很低。 R-Hyper-CVADR-Hyper-CVAD适用范围：初治的套细胞性淋巴瘤 为目前治疗套细胞淋巴瘤的一线治疗方案，短期有效率高。 由于使用化疗药物剂量较大，副反应较重，年龄较大者不易耐受。预防性使用G-CSF支持治疗，仍有71%的患者会出现Ⅲ/Ⅳ骨髓移植。 60岁以上的患者使用该方案，阿胞糖苷需常规减量，甲氨蝶呤剂量也需相应调整。R-Hyper-CVADR-Hyper-CVAD给药方案：预防给药：美罗华前消炎痛栓+非那根甲氨蝶呤开始后36h予CF解救，q6h，静推安全给药安全给药MTX总量的1/3于2h内快速滴入，其余2/3匀速缓慢滴入，维持22h。 MTX滴注结束后每隔24h抽血检测血MTX浓度，24h、48h、72hMTX浓度分别超过10、1、0.1μmol/L称为排泄延迟。 按时给予准确剂量的CF解救，并根据血MTX浓度调整CF剂量，实行个体化解救。 持续碱化尿液和水化 监测24h尿量、体重、尿PH值：尿ph值应始终>7.0，24h出入量保持基本平衡。 化疗前需行心电图检查，排除心脏疾病，以降低阿胞糖苷引起心脏毒性的可能。不良反应的观察不良反应的观察由于某些不良反应为剂量依赖型，所以出现的时间可能较早，症状较重，应经常观察、询问患者有无不适。 出现口咽部疼痛、粘膜发红，及时给予漱口液、西瓜霜等治疗口腔溃疡，并嘱患者食软的、易消化的食物，避免坚硬、辛辣刺激食物。 定时检测血常规、肝肾功能。出现白细胞下降，及时予升白治疗。嘱患者多休息，注意保暖，预防感冒。每日测体温。 长春新碱、VP-16可引起外周神经毒性，询问患者有无手指或脚趾麻木、感觉异常等症状。出现外周神经疾病者应评估症状有无加重，嘱患者防止烫伤。 观察患者恶心、呕吐、便秘等消化道反应，必要时予药物治疗。 若脱发严重可将头发剔去。不良反应的护理——口腔黏膜炎不良反应的护理——口腔黏膜炎门腔黏膜炎(OM)是指口腔黏膜上皮组织的一类炎症和溃疡反应，表现为口腔黏膜的红斑和溃疡。在接受细胞毒性化疗药物治疗的病人中0M的发病率为15％～40%。可影响患者的吞咽、语言及睡眠，使患者对治疗的承受能力下降。严重者不仅严重影响病人的营养摄入和生活质量，还可诱发腮腺炎、中耳炎、或全身严重感染等并发症，甚至还会使化疗中断。 已有的评估量表：口腔评估标准(OAG)、常用新毒性标准(NCI-CTC)、口腔黏膜炎评估标准(0MAS)、西方癌症护理研究标准(WCCNR)的使用频率最高，但目前缺乏临床使用一致性。 危险因素评估危险因素评估与病人有关的危险因素： 18-20岁及>50岁的发生率高 女性>男性 吸烟、酗酒 化疗前口腔黏膜评分高的患者 中性粒细胞减少 与治疗有关的危险因素： 放疗方案 化疗药物：最易引起OM的为抗代谢类化疗药，如5-FU、依托泊苷、甲氨蝶呤等，其他还有博莱霉素、环磷酰胺、阿胞糖苷、顺铂等。 使用大剂量的化疗药，或者放化疗联合，OM的发生率增加。 骨髓移植预 防预 防 化疗前治疗口腔基础疾病。 保持口腔黏膜湿润，经常用清水或盐水漱口，尤其是饭后。保持室内空气湿度适宜。 保持口腔和牙齿清洁，用软毛刷或海绵牙刷清洁牙齿，当血小板<20*109/L，应用软绵轻轻擦拭牙齿，以防出血。 改变口腔的理化环境：含冰块降低口腔温度、用呋喃西林液或碳酸氢钠漱口 饮食指导：日常饮食应增加高蛋白食物的摄入量，多食多汁的食物来促进口腔黏膜的新陈代谢，避免进食粗糙、坚硬、带骨刺、辛辣刺激食物，避免进食过热或过冷的食物(如热咖啡、冰激凌)。避免柑橘类饮料或食物，因其刺激口腔黏膜。 保证充足的睡眠，以增强机体抵抗力。 营养支持：化疗期间患者会有胃肠道反应，宜清淡易消化饮食，必要是给予肠外营养。护 理护 理单纯溃疡无感染——保护黏膜，改善局部血液循环 雷尼替丁、西咪替丁粉外涂溃疡面，减轻疼痛，促进溃疡愈合 硫糖铝混悬液外涂，可减轻顺铂、氟尿嘧啶引起的口腔黏膜炎。 控制口腔黏膜感染： 口腔黏膜炎以厌氧菌居多，其次为霉菌、病毒。可用灭滴灵对溃疡面反复冲洗或者碳酸氢钠漱口再外涂制霉菌素。 神经毒性神经毒性中枢神经毒性:头晕、呕吐、小脑或大脑功能失调、听力毒性 阿胞糖苷类、长春新碱等 外周神经毒性:感觉、运动、自主神经损伤 CIPN表现为对称性的，从肢体远端开始。一般最先出现在脚趾，然后发展到足部、脚踝，再到小腿（长袜征）。上肢的典型症状出现的较迟，从指尖发展到手指，然后到整个手，再继续向上发展（手套征）。但是多数患者都是先关注到手部症状 顺铂、奥沙利铂、长春碱类、紫杉醇等护 理护 理评估高危因素： 所用的化疗药物类型、剂量、用法。 先前用过的及目前联合应用化疗药物。 是否单药、大剂量使用、输注速度。 患者化疗前是否已存在感觉神经损伤。如若存在，则会增加发生CIPN的几率。 高龄。年纪大的癌症患者承受化疗的能力降低，更易出现化疗不良反应，包括CIPN。 其他，如糖尿病、酗酒、营养问题、、HIV感染、免疫抑制性疾病、先天性神经系统疾病、服用其他神经毒性药物、暴露于某种有毒物质。null甲氨蝶呤鞘内注射可引起中枢神经系统不良反应，表现为脑膜刺激征（头痛）、颈强直、恶心呕吐、同时伴有发热和脑脊液白细胞升高。几天或几周后可出现亚急性症状，如下肢轻瘫，颅神经麻痹和小脑症状。反复鞘内注射可使脑功能进行性衰退，出现神经错乱，嗜睡和痴呆，有时伴有惊阙，震颤和共济失调。神经功能障碍可能是暂时的或急性的，可完全恢复，也可延缓发作，伴有个性改变，发生率从5%-15%不等。 长春新碱等植物碱类药物对周围神经有明显毒性，剂量限制性毒性。最初引起手指感觉异常。典型表现为最初发生跟腱发射消失，再发展为全发射消失，指端对称感觉异常，肌无力，垂足和肌萎缩。VCR注射后偶然会发生急性下颌和腿部肌肉疼痛，症状可持续数小时至数天。神经毒性通畅是可逆的，其恢复可能数周至数月。观察及护理观察及护理做好基线评估、化疗前后的评估，症状严重者需酌情减量或者改用其他药物。 健康宣教：教会患者观察并自述神经毒性症状，以便了解神经毒性的进展及严重程度评估。嘱患者勿用热水袋，洗漱时水温不要过高，以免烫伤。下肢存在症状者预防跌倒。多锻炼四肢，以促进神经功能恢复。 化疗安全给药管理 在每个疗程前后评估患者是否具有发生CIPN的高危因素，有无CIPN发生等。心脏毒性心脏毒性阿霉素 有心肌损害时可出现心率增快、心律异常、传导阻滞或收缩期心力衰竭,这些情况偶可突然发生而常规心电图无异常迹象。 随着阿霉素的剂量加大，心脏毒性的发生率增高 延长阿霉素的输注时间可减轻其心脏毒性作用，且疗效相当。 用药前行心电图检查，无异常方可用药。用药期间监测心功能。 环磷酰胺 心脏毒性较少见，常规剂量不会产生心肌副作用，大剂量（120-700mg/Kg）可产生心肌病变，可累及心内膜、心肌,致急性充血性心力衰竭而有生命危险。 用药前行心电图检查，无异常方可用药。用药期间监测心功能。 心律失常的观察:对采用阿霉素化疗的病人 ,注意脉搏的节律、 速率及弱变化。对房早、窦速等轻度心脏损害,可勤观察心律及心率变化 ,一般不作特殊处理.而对室早、室速等严重心律失常,除暂时停用阿霉素外,还应持续心电监护,迅速处理,尽早控制。消化道不良反应消化道不良反应化疗致恶心呕吐等消化道反应的发生率占化疗病人的60%，其机制与延脑呕吐中枢及化学感受器受化疗药物的代谢产物刺激有关。易受心理因素的影响。分为急性反应、延迟性反应、预期性反应。 消化道反应给患者带来的最大损害是体能的消耗，常在化疗后有明显的消瘦和体重下降，机体抵抗力减低 有效的饮食指导科可预防或减轻化疗所致的消化道反应。合理安排三餐时间，化疗会影响病人进食量，早餐取平时量的1／2、中、晚餐取2／3的清淡易消化食物，早、晚餐应分别安排在清晨7时前、晚上7时后，延长用药与进食之间的间隔时间，可有效地减轻化疗所致呕吐症状。 多饮水，多食新鲜蔬菜水果，以防便秘。必要时予开塞露。 心理护理：安慰鼓励患者，消除或降低患者焦虑、恐惧的情绪，从而提高患者对化疗恶心、呕吐的应激性。调节患者情绪，分散注意力。 保持病房整洁，空气清新无异味。合理安排休息与活动。参考文献参考文献[1] 焦力，周道斌，王杰，等. 血药浓度监测在大剂量甲氨蝶呤治疗中的应用价值[J]. 中国医学科学院学报,2009(5). 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