第12章 出凝血监测

null第十二章 出凝血监测第十二章 出凝血监测目的与目的与要求熟悉出、凝血监测的临床应用 了解人体正常的出、凝血和抗凝血的机制；出、凝血的监测方法，掌握实验室监测指标的意义第十二章 出凝血监测第十二章 出凝血监测正常的止血机制：包括血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统三个部分。 凝血和抗凝系统在正常情况下保持动态平衡状态。12-1 出血病人的临床监测表12-1 出血病人的临床监测（一）出血的原因（一）出血的原因常见的出血原因： 1.局部原因：如术中止血不全、外伤、皮肤粘膜糜烂等 2.出凝血机制异常： ①不能单纯用局部因素来解释的出血； ②自发性出血或轻微创伤引起的出血不止； ③同时有多个部位出血； ④有家族遗传史或常有出血史； ⑤伴有易出血的全身性疾病，如尿毒症、严重肝病等。 病情动态监测包括：①出血部位监测；②凝血功能试验指标监测；③生命体征监测；④警惕并发症的发生。 术后大出血 >20000ml术后大出血 >20000mlnull（二）出凝血机制异常的环节（二）出凝血机制异常的环节1.血管因素 常表现为皮肤瘀点、瘀斑及粘膜出血，通过局部压迫往往可止血。 2.血小板计数异常或功能缺陷 ①原发或继发性血小板减少症：皮肤出血最常见，粘膜出血次之，女性患者可有月经增多，术野渗血不止； ②原发性血小板增多症：常表现为内脏出血和血栓形成； ③血小板功能缺陷：常见于血小板无力症和尿毒症。表12-2 血小板疾病所致的出血表12-2 血小板疾病所致的出血（二）出凝血机制异常（二）出凝血机制异常3.凝血因子缺乏 ①遗传性凝血因子缺乏：以血友病最常见； ②获得性凝血因子缺乏：如弥散性血管内凝血（DIC）、严重肝病、白血病、大量库血输入等； ----DIC多部位的广泛出血压迫不能止血，补充凝血因子可止血。 4.纤维蛋白溶解亢进 主要见于DIC纤溶期； ----常表现为大片状皮下出血、肌肉等深部组织出血及针眼样出血，手术伤口无血块形成。二、实验室监测二、实验室监测由于机体的止血/凝血机制十分复杂，监测项目很多。 （一）检查血管壁和血小板相互作用的实验 1.出血时间（bleeding time，BT） 指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间。可粗略估计血管壁和血小板的功能。。 2.毛细血管脆性试验（capillary fragility，CFT）又称束臂试验，出血点的数量正常值：男性0～5个，女性0～10个。 当毛细血管有缺陷时可呈阳性，但它不能鉴别是毛细血管还是血小板功能缺陷。null（二）检查血小板的实验 1.血小板计数（blood platelet count，BPC） ----指单位容积的血液中血小板的含量； 正常值（100～300）×109/L。 2.血浆血小板第4因子（platelet factor 4，PF4） PF4为反映血小板激活的指标； 正常值：2.89～3.2μg/L。 如PF4大于正常值，常提示血栓形成前期或血栓形成期。null接触因子途径激肽酶激肽酶原ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨaHKHKⅦaCa++抗凝血酶Ca++ Ⅶa组织因子途径组织损害组织因子ⅦaⅦⅩaTFPIⅩ aⅩPL Ca++ⅡⅡa纤维蛋白原纤维蛋白单体C1－抑制物肝素辅因子Ⅱ蛋白CAPCⅤⅤaPL Ca++Ⅱa蛋白C抑制物蛋白SⅡaTMⅧaⅧⅡa激活抑制凝血机理凝血因子凝血因子接触活化凝血蛋白 Ⅻ因子、Ⅺ因子， 前激肽释放酶，高分子量激肽原 组织因子 维生素K依赖性凝血因子 因子Ⅱ（凝血酶原）、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 凝血辅因子 因子Ⅷ和Ⅴ抗凝系统抗凝系统细胞抗凝机制：单核巨噬细胞系统对激活的凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬作用。 体液抗凝机制 丝氨酸蛋白酶抑制物： 抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ） 蛋白C/蛋白S抗凝系统 表面结合抑制物 组织因子途径抑制物（TFPI）（三）检查血液凝固机制的实验（三）检查血液凝固机制的实验1.全血凝固时间（clotting time，CT） 又称凝血时间，试管法；主要反映内源性凝血系统的凝血功能。 正常值：5～10min。延长常见于：凝血因子Ⅱ、Ⅴ、 Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ 、Ⅺ缺乏症；严重的纤维蛋白原缺乏、纤溶活动亢进；血液中有抗凝物质等。 3.白陶土部分凝血活酶时间（kaolin partial thromboplastin，KPTT） KPTT主要反映内源性凝血系统的凝血功能。正常值：32～42s。KPTT较正常对照延长10s以上有诊断意义。 5.凝血酶原时间（prothrombin time，PT） PT是主要反映外源性凝血系统缺陷的筛选实验，正常值：12s±1s。PT是较正常对照延长3s以上有诊断意义。PT延长表示凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏：严重肝病、DIC、阻塞性黄疸或口服抗凝药过量等。（三）检查血液凝固机制的实验（三）检查血液凝固机制的实验6.血浆纤维蛋白原定量（fibrinogen，Fg） 正常值：2～4g／L。 Fg降低见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期、重症肝病等。Fg增高见于血液高凝状态。 2.激活全血凝固时间（activated coagulation time，ACT） 又称硅藻土激活凝血时间（celite activated clotting time）， 正常值：90～130s。该法常用于体外循环监测肝素抗凝效果，计算鱼精蛋白用量。 4.简易凝血活酶生成试验（simple thromboplastin generation test，STGT） 检测内源性凝血过程第一阶段的凝血因子有无缺陷。本试验较KPTT敏感。正常值：10s～14s。null纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活物 抑制剂纤溶酶原纤溶酶α2-抗纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）降解产物纤溶系统的基本组成与纤溶过程转变催化抑制（四）检查纤维蛋白溶解的试验（四）检查纤维蛋白溶解的试验1.凝血酶凝固时间（thrombin clotting time，TCT） 又称凝血酶时间（thrombin time，TT），正常人为16～18s，较正常对照组延长3s以上有诊断意义。 TT延长见于血液FDP增多、血浆中肝素或肝素样物质含量增高、纤维蛋白原浓度降低、DIC等。 2.血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagulation test，3P test） 阳性见于DIC早期，但假阳性率较高。 3.纤维蛋白降解产物（fibrinogen degradation products，FDP）和D-二聚体检测（D-di-mer，D-D） FDP正常值0～6mg／L。FDP≥20mg／L有诊断意义。FDP增高见于原发性或继发性纤溶、溶栓治疗、尿毒症等。 D-D是继发性纤溶的标志，正常为阴性；阳性是诊断DIC的辅助条件。null（五）抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量（antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ:C及AT-Ⅲ:Ag）测定 AT-Ⅲ:C的正常值：96.6％±19.4％； AT-Ⅲ:Ag的正常值：364.1±83.0mg／L。 降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病等。 （六）血栓弹性图（thromboelastogram，TEG）与声凝分析仪（sonoclot analyzer，SCT） 分析血小板与凝血功能；第二节 出凝血监测的应用第二节 出凝血监测的应用围手术期出血两方面： 一是术前已存在凝血功能障碍性疾病----做好术前准备； 二是术中或术后渗血不止： 术中止血不彻底； 原有凝血功能障碍性疾病的加重； 或大量输血、继发性血小板与凝血因子减少； DIC及原发性纤溶等。一、术前评估：血小板一、术前评估：血小板血小板数量与质量与手术出血密切相关。如果血小板功能正常，则： ①血小板≥100×109／L以上，即使接受大手术也无异常出血； ②血小板（50～100）×109／L，严重外伤时，患者有可能因血小板数量减少发生出血倾向； ③血小板（20～50）×109／L，轻伤时易出血，为手术禁忌。 除脾亢及原发性血小板紫癜可作脾切除外，术前最好使血小板至少达到（70～80）×109／L以上； ④血小板＜10×109／L，患者有严重的出血危险，包括颅内出血； ⑤血小板增多症：术前血小板计数降至（200～400）×109／L。 药物可引起血小板功能异常，最主要的是阿司匹林和非甾体类抗炎药物：不可逆地抑制血小板环氧合酶，从而抑制TXA2生成。 长期服用阿司匹林的病人停药7d～10d后才能使出血时间恢复，非甾体类抗炎药物的作用持续时间较短。 尿毒症时代谢物质可干扰血小板功能，必要时输入浓缩血小板。 获得性凝血因子缺乏常见的疾病获得性凝血因子缺乏常见的疾病（二）凝血因子评估 先天性凝血因子缺乏，术前须应用相应的凝血因子作为替代治疗。 二、术中与术后出血分析二、术中与术后出血分析麻醉与手术中及术后遇到不明原因的出血不止或手术野广泛渗血考虑： （一）麻醉因素 除氯胺酮外，麻醉药物都扩张末梢血管。 乙醚、氟烷可抑制血小板聚集，引起纤溶亢进，而恩氟烷、异氟烷对凝血过程没有影响。 临床常用的静脉麻醉药、肌松剂对凝血过程也几乎没有影响。 浅麻醉导致的应激反应增强，有增强纤溶活性的可能。 （二）手术因素 打结线脱落、术中止血不全等。手术期间血浆纤溶活性升高，凝血因子消耗而引起凝血功能障碍，导致出血或渗血增加。 由于除因子Ⅷ外，大部分凝血因子都由肝脏合成。null（四）体外循环 出血的原因是由于凝血障碍或手术止血不彻底所致； 为单纯胸腔引流液增加，往往提示外科性出血； 血液循环中残留肝素，追加鱼精蛋白直至ACT＜130s。 血小板因素所致的出血：可输注浓缩血小板悬液。 若术后胸腔、心包引流液增加，同时伴切口渗血及（或）动脉、静脉穿刺处弥漫性渗血，要考虑凝血功能异常，可进行凝血实验及纤溶实验。（三）大量输血输液 大量输血、输液，库存血、红细胞等必会导致稀释性血小板减少症，也会导致凝血因子的稀释，从而引发出血倾向，在原有严重肝、肾疾病等更易发生。在采血过程中，血小板损耗可达20％，放置24h后损失50％，48h后损失达70％。血液中的因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ等放置10～15d后即减少50％。 术中误输异型血液可导致血管内凝血。null弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC） 临床症状： 一方面由于微循环中广泛的血小板和（或）纤维蛋白微血栓形成，微血管堵塞，组织器官发生缺血性损害； 另一方面由于血液凝固时大量的凝血因子与血小板被消耗，同时激活继发性纤维蛋白溶解亢进，可发生严重的大量出血。 本病分急性与慢性两类。 临床的主要症状有出血、休克、多脏器系统损害和溶血。三、弥散性血管内凝血三、弥散性血管内凝血病因三、弥散性血管内凝血病因1.感染 细菌感染是发生DIC最常见的原因，约占30％。阴性菌更常见。 2.病理产科 如羊水栓塞、先兆性子痫、子痫、妊娠高血压综合征、胎盘早剥、剖宫产等，约占DIC发生率的8.6％～20％，其中以羊水栓塞最为常见。 3.外科手术和创伤 如大面积烧伤、颅脑外伤、挤压综合征、骨折及各脏器手术，约占DIC患者的12.7％～15％。 4.恶性肿瘤 前列腺癌、乳腺癌、肺癌、各种白血病等，表现以慢性型为主。 5.其他 溶血反应、急性坏死型胰腺炎、急性出血坏死型肠炎、低氧血症、急性肝功能衰竭等；此外，巨大海绵状血管瘤也可引起DIC。三、弥散性血管内凝血诊断三、弥散性血管内凝血诊断标准DIC诊断必须符合以下三方面的条件才能成立： 目前DIC诊断尚无统一的国际标准。第五届全国血栓与止血会议制定的诊断标准如下： 1.临床表现 （1）存在易引起DIC的原发疾病。 （2）有下列两项以上临床表现： ①多发性出血倾向； ②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克； ③多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等器官功能障碍。三、弥散性血管内凝血诊断标准三、弥散性血管内凝血诊断标准2.实验室检查 同时有下列主要诊断指标三项以上异常： （1）血小板计数低于100×109／L或进行性下降（肝病、白血病患者血小板计数可低于50×109／L）；或有下述两项以上血浆血小板活化产物增高：①β血小板球蛋白；②PF4；③TXB2；④颗粒膜蛋白（GMP）140。 （2）血浆Fg＜1.5g／L或进行性下降或超过4g／L（白血病及其他恶性肿瘤＜1.8g／L，肝病＜1.0g/L）。 （3）3P试验阳性或血浆FDP＞20mg／L（肝病FDP＞60mg／L），或D-D水平升高（阳性）。 （4）PT缩短或延长3s以上，或呈动态变化（肝病PT延长5s以上）。 （5）纤溶酶原含量及活性降低。 （6）AT-Ⅲ含量及活性降低。 （7）血浆FⅧ：C活性低于50％（肝病为必备项目）。三、弥散性血管内凝血诊断标准三、弥散性血管内凝血诊断标准3.疑难病例应有下列一项以上异常： ①因子Ⅷ：C降低； vWF：Ag升高； 因子Ⅷ：C/vWF：Ag比值降低； ②血浆凝血酶-抗凝血酶复合物浓度（TAT）升高或F1+2水平升高； ③血浆纤溶酶和纤溶酶抑制物复合物（PIC）浓度升高； ④血（尿）纤维蛋白肽A水平增高。DIC分期DIC分期DIC时凝血机制异常可分三期： ①高凝期：临床上以微循环障碍及血栓形成为主要表现。血从病人静脉抽出后很快凝固。CT、KPTT缩短；纤维蛋白原水平正常或增高；血小板轻度减少。 ②消耗性低凝期：在微血栓形成的过程中，凝血因子大量被消耗，临床表现微微循环障碍与出血并存。血小板减少，PT及KPTT延长；纤维蛋白原减少；3P试验可阳性。 ③继发性纤溶亢进期：纤维蛋白溶解系统被激活。CT延长，纤维蛋白原水平严重降低，DIC晚期3P试验反而可呈阴性，血FDP增高。（三）DIC的监测（三）DIC的监测1.监测病人引起DIC基础疾病的变化。 2.观察出血进展情况及全身各处有无出血。 3.结合临床表现及实验结果作出DIC的分期判断 4.定期复查DIC实验指标 每日或隔日测定三项筛选试验（BPC、PT、纤维蛋白原定量）及纤溶试验。 5.如用肝素治疗需作CT监测 CT（试管法）测定延长到正常的1倍左右为宜。若CT超过30min以上，提示肝素过量，需用鱼精蛋白中和。 （四）DIC的防治（四）DIC的防治目前关于DIC的治疗观点尚未统一： 1.治疗必须个体化 如果患者并无出血或血栓症状，且诱发因素已去除，则不需特殊处理。 2.原发病治疗 原发病的治疗是DIC治疗的一项根本，如控制感染、抗肿瘤治疗、清宫术等。 3.支持疗法 DIC同时存在缺氧、血容量不足、低血压和休克等情况可影响DIC治疗，必须予以纠正。 酌情补充凝血因子（如FFP、冷沉淀、凝血酶原复合物和因子Ⅷ浓缩物等）、浓缩血小板悬液或新鲜全血。肝素（1）肝素（1）4.肝素 关于肝素的使用尚有不同的意见。 由于肝素可引起血小板减少、激活白细胞和补体途径种的某些成分，因此，肝素不仅可以加重出血并能导致血栓形成。 结构与生理效应 肥大细胞合成，分子量2500－33000之间 抗凝作用 直接抗凝机制 间接抗凝机制：与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白（AT－Ⅲ、肝素辅因子Ⅱ）结合 肝素抗凝作用机制 增强血浆中抗凝蛋白活性 增强血管内皮抗凝功能 促进纤溶（四）DIC的防治（四）DIC的防治4、肝素一般认为，对以栓塞症状为主的DIC患者应争取早用，防止病情加重。 脓毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、妊娠高血压综合征和肝病引起的DIC在决定是否使用肝素时应慎重。 原发病很快控制者不宜使用肝素。 脑外伤或其他因素引起的有增加脑出血的危险者，应慎用肝素。 原发病不易控制时，肝素可能不得不应用较长时间以待原发病得以控制。 5.抗纤溶药物 一般禁止使用抗纤溶药物；继发性纤溶为主要出血已使用肝素的基础上，则可考虑使用。常用药物有6-氨基己酸、止血芳酸和止血环酸。 6.其他药物 可根据具体情况，选择潘生丁、AT-Ⅲ、蛋白C浓缩制剂和重组水素等。null