第29章 术后肝功能障碍

null第二十九章 术后肝功能障碍第二十九章 术后肝功能障碍教学大纲教学大纲掌握急性肝功能衰竭的临床表现及治疗原则 熟悉急性肝功能衰竭的基本概念、病因及并发症 了解急性肝功能衰竭发病机制 肝移植术后的常见问题及治疗原则为自学内容急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭Acute hepatic failure (AHF) 是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疽、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群 病 因病 因1. 病毒性肝炎(重型)： A、B、C、D、E、G型肝炎病毒，TTV及其它病毒(90%~95%)。 2. 急性药物性肝炎： 氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。 病 因病 因3. 急性中毒： 毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。 4. 其 它： 急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切除或肝移植、肝恶性肿瘤浸润、肝豆状核变性肝缺血等术后肝功能障碍原因术后肝功能障碍原因术后高胆红素血症 麻醉因素的影响 手术操作的影响 全身应激反应 全胃肠外营养发病机制发病机制（一）原发性损伤 （二）继发性损伤null（一）原发性损伤 肝炎病毒 超强免疫反应 超强免疫病理反应超强免疫病理反应 产生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗体复合 物， 引起Ⅲ型超敏反应。 Arthus反应 激活补体 ADCC LFA-1 ICAM-1 HbcAg(HCV-Ag) Tc TCR (CD8) MHC-1 FasL Fas （二）继发性损伤（二）继发性损伤内毒素 细胞因子轴 微循障碍TNF作用机制TNF作用机制 1、线粒体溶解 激 活 蛋白酶 磷脂酶A2 肝细胞内自由基 膜性结构损伤，DNA链断裂 肝细胞变性坏死null 2 、肝血窦内皮细 胞 粒细胞 过氧化物酶 、溶酶体酶 内皮细胞损伤 微血栓形成 纤维蛋白沉积 纤维蛋白粘连素 微循环障碍 肝细胞坏死 3 、病理条件下肝细胞凋亡3 、病理条件下肝细胞凋亡 基因指导 非溶酶体核酸内切酶 肝细胞双链DNA 寡聚核酸体片段 肝细胞凋亡 临床表现临床表现1、黄疸进行性加深 2、肝浊音界进行性缩小 3、出血倾向明显 4、无腹水或腹水发生晚 5、急性肝性脑病肝性脑病肝性脑病是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一种精神神经综合征精神神经综合征：精神神经综合征：神经上： 轻微性格、行为改变精 神 错 乱 嗜睡、昏迷肌张力增高，键反射亢进和扑翼样震颤。精神上： 临 床 分 期临 床 分 期一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激 动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行 为失常为主。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。巩膜黄染巩膜黄染null 早期：Ⅰ度肝性脑病 典型期：Ⅱ度肝性脑病以上 晚期：发生脑水肿等致死性并发症 （达MOF） 并发症并发症脑水肿 感染 肾衰竭 低血压 电解质和酸碱平衡紊乱 低血糖 急性胰腺炎 门脉高压 内毒素血症实验室检查 实验室检查 1、凝血酶原时间（PT）明显延长，PT是诊断肝衰竭重要性指标之一，常提示肝细胞有大片坏死，凝血因子合成减少 2、胆碱酯酶明显降低，肝细胞的严重损害可引起该酶的合成减少 实验室检查实验室检查3、胆-酶分离现象，在肝功能衰竭时胆红素进行性升高，而ALT达到一定高峰后逐渐下降，而病情反而严重，这一现象是肝衰竭预后不良的标志。 4、氨基酸测定，肝衰竭时氨基酸代谢紊乱，使支/芳比值降低，如该比值＜1可诱发肝性脑病。 5、血氨升高可诱发肝性脑病诊断诊断临床诊断:依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析确定 (1)急性肝衰竭:急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者: ①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。 诊断诊断②短期内黄疸进行性加深 ③出血倾向明显，且排除其他原因 ④肝脏进行性缩小急性肝功能衰竭治疗急性肝功能衰竭治疗基本原则基本原则早期诊断，早期治疗；根据发病机理，采取多环节综合性治疗.辩证施治，抓住重点 阻止肝细胞进一步坏死 促进肝细胞再生 为肝细胞再生创造良好的内环境 积极防治和果断处理各种并发症（一）支持疗法（一）支持疗法急性肝衰竭患者常出现多器官功能障碍综合症（MODS），内环境严重紊乱，营养不足严重影响肝细胞再生营养管理营养管理每日1200-1600Kal 高糖低脂， 适量蛋白（＜25克/日）维持水电酸碱平衡维持水电酸碱平衡血钠 血钾 血钙 代谢性、呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 每日液体量1500-2000ML 注意补充各种维生素和微量元素 （安达美、水乐维它） 支持治疗支持治疗新鲜血浆（FFP） 白蛋白 新鲜血 丙种球蛋白（二）及时去除病因（二）及时去除病因停用可疑药物 及时纠正低血压 改善全身氧合情况 有外科手术指症及早手术（三）免疫调节治疗（三）免疫调节治疗1、抑制超强的免疫反应 肾上腺皮质激素：重型倾向、早期（中晚期禁用） 环胞素A FK606 抗LFA-1-单抗 抗ICAM-1-单抗 秋水仙碱 2、免疫增强剂2、免疫增强剂胸腺肽α1 1.6mg （日达仙） 胸腺肽 160-200mg / 日（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生1.促肝细胞生长素（PHGF）：促进肝细胞DNA合成，改善Kupffer细胞功能，减少TNF-α生成 2.前列腺素E1（PGE1）：扩张肝脏血管，增加肝血流量，促进肝细胞再生，稳定溶酶体膜，减少TNF-α产生，减轻肝损伤等作用 （四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生（四）抗肝细胞坏死和促肝细胞再生3.生长激素（GH）： 通过代谢调节缓解各种应激状态下的高分解代谢，通过免疫调控作用抑制TNF-α的产生，提高抗炎细胞因子IL－10的水平，在急性肝损伤中起到保护作用 4. 其它生长因子: TGF-α. EGF, aFGF是一组参与正常肝再生的细胞因子，在活化、增生及分化的全过程中持续高表达，在体外实验中有促HC增生的作用 （五）肝性脑病的防治（五）肝性脑病的防治肝性脑病的治疗尚无特效方法，仍以综合治疗为主。包括去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等，限制饮食中的蛋白摄入(CLF)高血氨症的处理高血氨症的处理A、减少氨的产生： （1）严格限制蛋白质饮食； （2）抑制肠道细菌，防止细菌将肠内蛋白质分解产生氨。口服新霉素每日2-4 g；甲硝唑（灭滴灵）200 mg，每日4次；也可选用氟嗪酸(ofloxacin)等 （3）慎用利尿剂，以免引起低钾性碱中毒、促进肾脏氨的生成。高血氨症的处理高血氨症的处理B、防止氨的吸收：酸化肠道，降低肠内PH，使氨的形成吸收减少，还可使血液中的氨通过肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出，降低血氨。（1）可用食醋10-20 ml(或冰醋酸1-2 ml)加入生理盐水100-150ml内，保留灌肠； （2）口服乳果糖（lactulose）10-15g，每日3次，在结肠经大肠杆菌作用分解为乳酸、醋酸，乳酸又分解出H+，使肠道pH<5，保留灌肠可用50%乳果糖100ml，加水至 230ml,每日1次 高血氨症的处理高血氨症的处理C、去氨药 （1）谷氨酸钠每日静脉滴注23g，在三磷酸腺苷和镁（25%硫酸镁每日肌注3~5ml）作用下，可与等克分子量氨结合。如肾功能正常，还能循环利用以降血氨。 （2）精氨酸每日量25g，作用为与氨形成乌氨酸的尿素排出。 （3）门冬氨酸钾镁能促进肝细胞内三羧酸循环和乌氨酸循环，用于治疗高胆红素血氨性肝性脑病。用本品10%溶液20-40 ml加10%葡萄糖500ml静滴，疗程10-21天或更长。 恢复正常神经递质恢复正常神经递质左旋多巴可进入脑细胞内，经多巴脱羧酸作用，生成生理性神经递质多巴胺，解除肝功能不良时末受解毒的假性神经递质（苯乙醇胺、胺）对中枢神经的抑制，适用于非氨性肝昏迷者。每日口服2-4g或静脉滴注200-600mg纠正氨基酸失调纠正氨基酸失调肝衰竭时血中氨基酸式改变，支链氨基酸/芳香族氨基酸（支/芳）比值明显下降，利于芳香氨基酸进入脑内转变为胺等假性神经递质，引起昏迷。输入高浓度支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）可以抑制芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）进入脑内过程苯并二氮卓（BZ）受体拮抗剂苯并二氮卓（BZ）受体拮抗剂氟马西亚尼（flumazenil）静脉用药，显效快，本品15mg滴注3小时，可使大部分肝性脑病患者病情改善，在体内代谢快，需反复用药，疗效有待进一步证实 （六）并发症的防治（六）并发症的防治脑水肿 肝肾综合征 出血 感染 DIC ARDS（七）肝脏支持疗法（七）肝脏支持疗法非生物人工肝非生物人工肝目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换（PE）、血液灌流（HP）、血液滤过（HF）、血液透析（HD）、血浆胆红素吸附（PBA）等。其中最常采用的治疗模式仍为血浆置换null生物人工肝及混合型人工肝生物人工肝及混合型人工肝生物型人工肝将培养肝细胞置于生物反应器中，当患者血液/血浆流过生物反应器，通过半透膜或直接接触与培养肝细胞进行物质交换，从而为肝衰竭患者提供肝支持功能（八）干细胞移植治疗（八）干细胞移植治疗中央社伦敦2006年10月31日消息：“培育人体肝脏有重大突破，英国Newcastle University 研究人员从初生婴儿的脐带取得干细胞，成功培育出全球第一个部分人体肝脏，写下医学新页”。 null图：英国科学家从婴儿脐带中取得干细胞，培育出全球首个部分人体肝脏 （九）肝移植（九）肝移植（九）肝移植（九）肝移植我国每年肝移植例数已超过2000 例，移植数量已达到了美国年肝移植数量的一半 统计结果显示我国大陆的肝移植例数9118例中，总体1 年、3 年、5 年生存率分别达84%、80%、76%null