美国儿科学会最新先天性甲状腺功能低下新生儿筛查和治疗标准

·诊断·治疗· 作者简介 : 黄鸿眉 ,女 ,主治医师 ,博士学位 ,研究方向为早期脑发育 ,电 子信箱 huanghongmay@yahoo. com. cn。 通讯作者 : 余加林 ,男 ,主任医师 ,教授 ,博士生导师 ,研究方向为新生儿 疾病 ,电子信箱 yujialin486@ sohu. com。 美国儿科学会最新先天性甲状腺功能低下新生儿筛查 和治疗标准 黄鸿眉 ,余加林 (重庆医科大学附属儿童医院 新生儿诊治中心 ,重庆 400014) Upda ted Am er ican Academ y of Ped ia tr ics Gu idelines on Newborn Screen ing and Therapy for Congen ita l Hypo2 thyro id ism HUANG Hong - m ei, YU J ia - lin (Neonatal Center, Children′s Hosp ital of Chongqing Medical University, Chongqing 400014, China) 　　摘要 : 先天性甲状腺功能低下症是由于先天性因素引起甲状腺素合成障碍、分泌减少 ,而导致患儿生长障碍 ,智力发育落后的 疾病。其发病率居先天性代谢异常疾病的首位。该病早期治疗预后较好 ,延迟治疗则可出现不可逆性脑损害 ,值得有关临床医师高 度重视。2005年美国健康与人类服务部公布新生儿疾病筛查指南 ,将先天性甲状腺功能低下症作为 29种首要筛查疾病之一。因 此 ,临床医师有必要掌握该病的新生儿筛查原则 ,分析筛查结果 ,及时诊断和制定合适的治疗方案。 实用儿科临床杂志 , 2010, 25 (2) : 155 - 156 关键词 : 先天性甲状腺功能低下 ;新生儿筛查 ;诊断 ;治疗 中图分类号 : R722. 1　　　文献标识码 : A　　　文章编号 : 1003 - 515X (2010) 02 - 0155 - 02 　　先天性甲状腺功能低下症 ( congenital hypothyroidism, CH)是导致儿童智力低下的疾病之一。CH患儿如果在 出生 2周内开始治疗 ,大部分患儿的神经系统发育和智 力水平能恢复正常。但是 ,如果在新生儿期不能及时发 现和开始正确的甲状腺制剂治疗会导致儿童智力低下 , 进而影响患儿日后的生活质量。甲状腺素 ( T4 )能从胎盘 转运供给患儿 ,很多 CH患儿出生时并没有临床现 ,易 被忽视 ,因此 , CH新生儿筛查受到了全球广泛重视。美 国儿科学会最近也对 CH新生儿筛查和治疗标准指南进 行修订 ,现简述如下。 1　CH新生儿筛查原则 该指南认为 , 新生儿的筛查都需要在出生 2 ～ 4 d完成 ,如果没有条件 (例如 N ICU的患儿或者在家分娩 的早产儿等 ) ,至少在出生 7 d内完成。出生 24～48 h获取 的样本可能出现假阳性结果 ,而且危重新生儿或接受过输 血治疗的新生儿可能出现假阴性结果。当临床症状和表现 提示甲状腺功能低下时 ,无论新生儿筛查结果如何 ,都应当 抽血查游离 T4 ( FT4 )和促甲状腺激素 ( TSH)。 2　筛查结果的分析 2. 1　T4 降低合并 TSH升高 2. 1. 1　病因　CH可造成 T4 降低 ,同时 TSH升高。 2. 1. 2　处理原则 　 ( 1 )对筛查结果为 T4 降低、TSH > 40 mU·L - 1的婴儿应当立即进行血清确诊试验 ;同时应 立即开始治疗 ,无需等待确诊试验结果。 ( 2 )对 TSH轻 度升高未超过 40 mU·L - 1的婴儿 ,应当取另 1个滤纸标 本进行第 2次新生儿筛查 ,约 10%的 CH患儿 TSH水平 在 20～40 mU·L - 1 (2～6周婴儿 TSH正常参考值 : 1. 7 ～9. 1 mU·L - 1。)。 2. 2　T4 正常伴 TSH升高 2. 2. 1　病因　CH患儿在新生儿期的特征为 TSH水平增 高 ,而 T4 和 FT4 水平可能正常 ;另外 ,暂时或持续的甲状 腺功能异常 ,下丘脑 2垂体轴发育延迟 , 212三体综合征等 均可出现 T4 正常和 TSH升高的筛查结果。 2. 2. 2　处理原则　这种情况是否需要治疗 ,目前尚有争 议。虽然这类患儿在出生前几个月内 TSH水平都可能出 现增高 ,但是对于大于 2周龄的患儿 ,当 TSH水平仍高于 10 mU·L - 1是异常情况 ,应予治疗。未接受治疗的婴儿 应该在 2周和 4周复查 FT4 和 TSH,如果结果仍异常应该 开始治疗。 2. 3　T4 降低和 TSH正常 2. 3. 1　原因 　 (1)有 3% ～5%的新生儿出现 T4 降低和 TSH正常 ,这时 T4 通常 < 2 s,对新生儿来说 < 10μg·L - 1 (129 nmol·L - 1 ) ,可能提示有甲状腺功能低下。 (2)早产 儿和一些危重疾病如心脏病患儿也较常见。 (3)可能是由 于下丘脑不成熟 (尤其是早产儿 ) ,蛋白结合功能紊乱如甲 状腺素结合球蛋白缺乏症 ,中枢性甲状腺功能减退症 ,伴发 TSH升高延迟的 CH等原因导致。 (4)长期输入多巴胺或 者应用大剂量糖皮质激素可以抑制 TSH,导致 T4 水平降 低。 (5)合并面正中线缺陷、低血糖症、小阴茎或视觉障碍 常提示下丘脑 2垂体异常。 (6)合并垂体功能低下症和眼盲 或者脑正中缺陷常提示视隔发育不良。 2. 3. 2　处理原则　对这类患儿的处理并不十分清楚。可 选择滤纸试验随访 ,直至 T4 正常 ,或检测第 2份血样本的 FT4 和 TSH水平。但是 , FT4 和甲状腺功能试验的结果常 是正常的 ,除非是中枢性甲状腺功能减退症或 TSH延迟增 高 ,否则左旋甲状腺素 (LT4 )的治疗无任何益处。 ·551· 第 25卷第 2期 2010年 1月　J A ppl C lin Pedia tr, V ol. 25 N o. 2, J an. 2010 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 2. 4　T4 降低伴 TSH升高延迟 2. 4. 1　病因　T4 降低合并 TSH升高延迟在低出生体质 量和危重疾病新生儿中较常见 ,这类患儿的血清 TSH可 以在出生几周才升高至 CH患儿水平。 2. 4. 2　处理原则 　对这类患儿不推荐常规进行第 2次 筛查 ,但是 , T4 水平非常低和具有甲状腺功能低下的高危 因素 (如家族遗传性的甲状腺激素合成不足、已有甲状腺 功能低下的表现等 )的婴儿必须进行血清 FT4 和 TSH检 测 ;单卵双生的双胞胎应在 2周龄时取第 2份血进行检 验 ,因为脐血可能混合在一起影响筛查结果 ; 6周后持续 高促甲状腺素血症者应接受 T4 替代治疗 , 3岁时复查。 2. 5　暂时性 TSH升高 2. 5. 1　病因　暂时性甲状腺功能低下可能导致筛查结 果异常 ,但 TSH和 T4 能恢复正常。暂时性甲状腺功能低 下的原因包括母亲服用抗甲状腺素的药物 ;产前和产后 碘摄取异常 (碘摄入过多和碘缺乏 )等 ;母亲有自身免疫 性甲状腺疾病 ,并可能导致促甲状腺激素阻断抗体 ,通过 胎盘转运给胎儿 ,但这种情况很少见。 2. 5. 2　处理原则 　暂时性 TSH升高一般不作处理。因 母亲服用抗甲状腺药而导致的新生儿 T4 和 TSH升高 , 1～3周能够自行恢复正常。 3　治疗 3. 1　原则　新生儿一旦发现甲状腺功能低下应立即接 受 T4 治疗 ,以尽快恢复正常的甲状腺功能。治疗的时间 和是否接受足够的治疗与神经系统后遗症相关。 3. 2　药物及剂量 　首选的治疗药物为 LT4 ,不推荐用三 碘甲状腺原氨酸 ( T3 ) ,首次剂量 10～15μg·kg- 1 ·d - 1 ,更 高的首次治疗剂量 (12～17μg·kg - 1 ·d - 1 )能够使血清 T4 在 3 d内恢复 , TSH在 2周内恢复到正常范围 ,但是对 神经系统的影响尚需要评估。 3. 3　注意事项　 (1)治疗期间避免食用大豆、纤维素和含 铁丰富的食物 ,这些成分均能够影响 T4 的生物利用度。 (2) 1周后复查 FT4 ,以保证合适的血清 T4 升高速度。 (3) 治疗 2周内 T4 应该至少升高至 100μg·L - 1 , FT4 升高至 26 pmol·L - 1。TSH应该在 1个月内恢复正常。 (4) LT4 的 剂量应根据血清 FT4、TSH水平和临床表现调整。 (5)在治 疗的前 3 d,血清总 T4 和 FT4 应在正常参考范围的较高水 平 (50%以上 ) ,血清 TSH应控制在 0. 5～2. 0 mU·L - 1。 (6)神经垂体素 (垂体后叶素 )的抵抗作用可能延迟血清 TSH的恢复 ,而导致患儿血清 T4 水平正常或增高 ,而 TSH却 增高。对于这类患儿 ,用药剂量应根据血清 T4 水平来调整。 4　临床医师对筛查发现的 CH患儿的处理 接诊 CH患儿 ,首先进行详细的病史询问和体格检 查 ,请儿科内分泌专家会诊 ,复查 TSH和 FT4、甲状腺超 声检查和 (或 )甲状腺扫描等检查助诊。 4. 1　药物治疗 　LT4 : 10～15μg·kg - 1 ·d - 1 ,持续应用 1个月。 4. 2　复查 T4 和 TSH　治疗 2～4周首次复查 ;前 6个月 每 1～2个月复查 1次 ; 6个月 ～3岁每 3～4个月复查 1次 ; 3岁以后每 6～12个月复查 1次。 4. 3　治疗目标　使 TSH恢复正常水平 ; T3 和 T4 保持在 正常范围的较高水平 (50%以上 )。 4. 4　预后评估 　如果患儿甲状腺扫描结果显示腺叶缺 失或异位 ,甲状腺功能低下一般会持续终生。如果患儿 TSH < 50 mU·L - 1 ,在新生儿期没有增加 ,则尝试在 3岁 后中断治疗 ,如果治疗终止后 TSH增加 ,则甲状腺功能低 下一般会持续终生。 参考文献 : [ 1 ] Rose SR, B rown RS, Foley T, et al. Update of newborn screening and therapy for congenital hypothyroidism [ J ]. Pediatrics, 2006, 117 ( 6 ) : 2290 - 2303. (收稿日期 : 2009 - 11 - 12) (本文编辑 :王家勤 ) 欢迎订阅 2010年《实用儿科临床杂志》 《实用儿科临床杂志》是由新乡医学院主管、主办的儿科学类高级学术期刊 ,为儿科学类核心期刊、中国科技论文 统计源期刊 (中国科技核心期刊 ) , RCCSE中国核心学术期刊 ,河南省一级期刊 ,美国《化学文摘 》、俄罗斯《文摘杂志》、 波兰《哥白尼索引》、美国《乌利希期刊指南》来源期刊 ,首批加入 WHO西太平洋地区医学索引。本刊始终坚持突出实 用为主 ,理论联系实践 ,注重基础与临床相结合。以贯彻党和国家的卫生工作方针、政策 ,贯彻理论与实践、普及与提高 相结合的方针为办刊宗旨 ,反映国内外儿科医疗、科研等方面的新技术、新成果、新进展 ,促进学术交流。本刊辟有专家 论坛、学术争鸣、热点、论著、小儿神经基础与临床、中西医结合、实验研究、儿童保健、误诊分析、药物与临床、综述、小儿 外科、病例 (理 )讨论、病例、临床应用研究、英文原著、诊断标准 ·治疗方案、继续教育等栏目。本刊为半月刊 , A4 开本 , 80页 ,铜版纸印刷 ,每月 5、20日出版。 ISSN 1003 - 515X, CN 41 - 1106 /R, CODEN SELZBJ, Dewey #: 618. 92。国 内外公开发行 ,国内邮发代号 : 36 - 102,国外邮发代号 : SM 1763。欢迎广大儿科医务工作者和医学科教研人员 ,各级图 书馆 (室 )、科技情报研究院 (所 )通过全国各地邮局订阅 ,也可与本刊编辑部直接联系订阅。国内定价 : 7. 20元 /期 , 172. 80元 /年 ;国外定价 : 10美元 /期 , 240美元 /年。联系地址 :河南省新乡市新乡医学院《实用儿科临床杂志》编辑部 , 邮政编码 : 453003。联系电话 : 0373 - 3029144, 0373 - 3831456;传真 : 0373 - 3029144;电子信箱 syqk@ chinajournal. net. cn; syqk@ xxmu. edu. cn。 ·651· 第 25卷第 2期 2010年 1月　J A ppl C lin Pedia tr, V ol. 25 N o. 2, J an. 2010 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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