超声在类风湿性关节炎诊断中的运用

超声在类风湿性关节炎诊断中的运用 【摘要】　目的　探讨彩色多普勒超声在类风湿关节炎(RA)诊断中的运用价值。方法 选择临床疑似RA病人20例和RA病人25例，应用彩色多普勒超声检测观察病人的掌指关节、指间关节、腕关节、膝关节等病变关节滑膜的厚度、血流变化及血管增殖、关节积液、软骨及骨质破坏等表现。结果（1）临床疑似病人有临床症状的关节仅出现较轻程度的滑膜增厚、血流改变、关节积液,无软骨及骨质破坏。（2）RA病人的出现较重程度的滑膜增厚、血流变化及血管增殖、关节积液、软骨及骨质等表现。结论 超声检查是诊断早期类风湿性关节炎关节滑膜病变的首选的方法；超声是检查RA病人关节病变和判断疾病活动的一种简便易行、安全有效的方法,具有独特的临床意义和价值。 【关键词】 超声；类风湿性关节炎；病变关节 The Diagnostic Value of Ultrasonography on Rheumatoid Arthritis [ Abstract] Objective To approach the diagnostic value of ultrasonography in detecting rheumatoid arthritis (RA) Methods metacarpophalangeal joints, inter-phalangeal joints, Wrists , knees in 45 cases were examined by color Doppler ultrasound,including 25 cases of RA and 20 cases with clinical suspicion of RA, The thickness of synovial joints , blood supply and vascular proliferation,joint effusion， soft tissue situation and bone face were measured；Results （1）damaged joints of clinical suspicion of RA showed lower changes only in The thickness of synovial joints , blood supply and joint effusion,no changes in soft tissue situation and bone face .(2)joints of RA showed heavier changes in The thickness of synovial joints , blood supply and vascular proliferation，joint effusion， soft tissue situation and bone face. Conclusion ultrasound is a best diagnosis method in detecting thickness of synovial joints of early stage RA; Ultrasound is an easy,effective and safe diagnosis method for lesions in joints of RA and judges whether to be in the active stage， which has the unique clinical significance and value. [ Key words] 　Ultrasonography ; Rheumatoid arthritis; arthropathy 类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis RA)是以关节滑膜为主要靶组织进而引起病变肢体关节严重畸形和其他结缔组织广泛性炎症为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病。但主要侵犯手足小关节（掌指关节、近端指间关节及跖趾关节），晚期也会侵袭膝关节等大关节；病变关节的滑膜炎持久反复发作，可最终导致关节内软骨和骨质的破坏，关节功能障碍，甚至残废。临床上以关节症状、手部X线片异常以及血清学检查阳性为主要诊断依据[ 1 ]。但Combe B等研究表明：RA发病的最初3年病程发展最快，大约20％～30％的患者X线摄片在此时期没有异常表现[ 2 ]。因此本研究通过观察临床疑似RA病人和RA病人的病变关节的超声检查表现，并对临床疑似病人进行了大约2年的跟踪检查，确定了超声诊断类风湿性关节炎和判断临床分期的价值。 研究对象与方法 １1　研究对象 选择2008年1月～2010年1月在我院确诊的25例RA病人，作为一观察组，所有患者均符合1987年美国风湿病学会修订的分类诊断标准[ 3 ]；其中男性10例，女性15例；年龄32～79岁，平均年龄为55岁；病程2～14年，平均病程为8年。选择2008年6月份之前在我院诊断为临床疑似RA病人20例，作为另一观察组；男性8例，女性12例；年龄29～48岁，平均年龄为38岁；关节症状6个月～1年，平均病程8个月。疑似RA病人的关节症状至少具有晨僵、压痛及活动时痛间歇或持续至少三周、关节肿胀间歇或持续至少三周、皮下结节、血沉增快和（或）C-反应蛋白阳性等诊断标准中的两项。所有疑似RA病人均排除外伤史,3个月内未进行关节穿刺等创伤检查及激素等药物注射史。 1 2 研究方法 应用美国通用公司生产的彩色多普勒超声诊断仪，使用高频变频探头，探头频率为8.0-9.0MHz，采用直接扫查法检测。对所有RA病人的腕关节、手部小关节采用Schmidt 等[ 4 ]的超声检查方法：取坐位,手平放于检查台,掌面向上,对双侧腕关节、第二、三、四、五掌指关节、第二指间关节和第三近端指间关节进行超声扫差。检测关节滑膜的厚度、血流变化及血管增殖、关节积液、软骨及骨质破坏的情况。对所有RA病人的膝关节进行检测，方法：仰卧位,两腿伸直检测髌上囊滑膜；屈膝60°～90°在膝眼处检测半月板前角、侧副韧带及前交叉韧带；俯卧位屈膝15°左右检测内外髁关节软骨、骨质、腘窝及半月板后角、后交叉韧带。检查中注意观察滑膜厚度、血流变化及血管增殖、关节积液、软骨及骨质改变情况（是否光滑、连续性有无破坏）。对所有临床疑似RA病人的有临床症状关节进行检查，方法如上；并每月常规超声检查一次，临床症状加重时随时检测一次，每次检测由固定的主治医师完成。 1 3 按照Walther[ 5]标准将腕关节滑膜厚度>2mm定为滑膜增厚,将掌指关节、指间关节间隙低回声>1mm定为滑膜增厚。膝关节滑膜厚度>3mm定为滑膜增厚[ 6 ]。 2 结果 2 1 关节滑膜改变　疑似RA病人无症状的腕关节、掌指关节、指间关节的滑膜厚度处于正常范围。但疑似RA病人有临床症状的关节和RA病人关节的滑膜增厚明显，并且疑似RA病人的病变关节滑膜厚度随着时间的推移逐渐增厚。滑膜改变超声表现主要为增厚的滑膜以低回声为主,滑膜周围的脂肪组织回声增强。 2 2 血流变化及血管增殖 按照李锐[ 7 ]等的血流信号分级，疑似RA病人的病变关节仅出现0级（无彩色血流信号）和Ⅰ级血流信号（少数点状血流信号），2年内随着时间的推移出现了Ⅱ级血流信号（较多的短线状及点状血流信号），但未见Ⅲ级血流信号（丰富的树枝状及网状血流信号）；RA病人病变关节滑膜内血流信号多以Ⅱ级和Ⅲ级为主，并出现低回声软组织团块，呈绒毛样，并可见与关节囊相连的血管翳这一血管增殖现象。血管翳内血流信号强度与患病时间、是否处于活动期相关，这与王金锐[ 8 ]等研究结果相一致。 2 3 关节积液 研究早期疑似RA病人的所有关节未见积液，中后期有关节症状的腕关节可见较少量的关节积液。部分RA病人病变的腕、膝关节发现较明显的积液（即使膝关节浮髌实验阴性），这一现象尤其在疾病活动期更加明显。关节积液超声表现为关节腔内见液性暗区，透声良好。 2 4 软骨及骨质破坏 疑似RA病人病变关节超声检查未见软骨及骨质的破坏。18（72%）例RA病人病变关节出现软骨的破坏，超声表现为关节软骨表面不光滑，厚度不均匀，有的在骨骺处出现软骨下囊肿，囊肿内有低回声的血管翳的出现。5（20%）例RA病人病变关节出现软骨下骨质的破坏，超声表现：骨质表面不光滑,连续性中断,有缺损,似“虫蚀”样改变,缺损处被血流信号充填。 讨论 类风湿性关节炎的最早表现在由自身免疫反应引起的滑膜充血、水肿，滑膜血流增加进而形成血管翳，导致关节软骨面受损、坏死，甚至侵犯骨质而形成关节硬化等一系列病理变化。所以早期的及时确诊和治疗，是控制病情发展和减少致残率的关键，特别在医学技术相对落后的广大农村地区显的尤为重要。 现今临床上诊断类风湿性关节炎的标准主要依据临床表现、手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）、类风湿因子阳性（滴度>1:32）。并依据X线表现将其分为Ⅰ期：破坏期；Ⅱ期：骨质疏松期；Ⅲ期：严重破坏期；IV期：强直期[ 9 ]。但X线仅对骨质敏感，无法关节周围软组织进行检查，限制了其在早期类风湿性关节炎中的诊断作用，所以仅依据X线和不全的临床表现很难对早期RA患者进行确诊。而超声对关节滑膜、关节积液、软骨等周围软组织有良好的分辨力；并且Chhem RK[ 10]等研究表明超声检出肩关节骨质侵袭的敏感性比X线高27%；Wakefield R等研究表明超声发现的有骨质侵蚀的RA患者比X线平片多7．5倍[ 11 ]； Magnani M等研究也表明超声在腕关节、掌指关节及跖趾关节对于微小骨质侵蚀的敏感性明显高于X线平片，也优于磁共振成像[ 12]等证实了超声对骨质检查也有良好的效果。由此可以利用超声检查确定早期类风湿性关节炎病变和完全判断RA患者病情进展及其活动性。我们观察的疑似RA病人和RA病人的病变情况与其他研究人员的研究结果基本相一致。观察临近结束时对临床疑似RA病人按照类风湿性关节炎的治疗原则来治疗，临床症状完全缓解,故将20例疑似RA病人诊断为早期RA。 彩色多普勒超声检查相对于X线、ＣＴ、ＭＲ等放射学检查和关节镜等创伤性检查来说，具有无辐射、易重复、价格低廉、无创伤、灵敏度高等特性。结合其他临床检查，超声可作为RA诊断和判断疾病分期的首选检查方法之一。但是目前尚无完善的超声诊断RA的标准，肌肉骨骼超声技术尚未在国内普及，在一定程度上限制了超声在诊断RA中的应用。然而，从超声检查的结果和性价比来看，超声诊断RA的技术必将被广大基层医生掌握，最终造福于广大人民群从。 参考文献： [ 1 ] Grassi W，De Augelis R，Lamanua G，et a1．The clinical features of rheumatoid arthritis．Eur J Radiol。1998，27：S18-24． [ 2] Combe B，Dougados M，GoupiUe P，et a1．Prognostic factors for radiographic damage in early rheumatoid arthritis．Arthr Rheum，2001，44：1736-1743． [ 3 ] 　Arnett FC , Edworthy SM , Bloch DA , et al . 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