佝偻病

null营养性维生素D缺乏性 佝偻病 手足搐搦症 rickets and tetany of vitamin D deficiency营养性维生素D缺乏性 佝偻病 手足搐搦症 rickets and tetany of vitamin D deficiency中山大学附属第一医院 儿科 徐晨光内容1.熟悉营养性维生素D缺乏性佝偻病及手足搐搦症病因、发病机制； 2.掌握佝偻病及手足搐搦症的临床现、诊断及防治； 3.了解佝偻病、手足搐搦症的鉴别诊断。 null维生素D缺乏性 佝偻病维生素D缺乏性 佝偻病Rickets of Vitamin D Deficiency 起源起源 “英国病”“英国病”null概述概述rickets of vitamin D deficiency生长着的长骨干骺端 和骨组织矿化不全， 软骨板不能正常钙化 骨质软化婴幼儿 北方，冬春季 成人：骨软化症儿童 体内维生素D不足 钙、磷代谢紊乱 骨骼病变为特征 维生素D代谢、功能维生素D代谢、功能日光日光1,25-(OH)2 D紫外线VitD3胆骨化醇 cholecalciferolVitD2麦角骨化醇 ergocalciferol 肾 1α-羟化酶维生素D的体内活化维生素D的体内活化维生素D的体内活化维生素D的体内活化25-OHD 循环中维生素D的主要形式 含量多，浓度稳定 反映体内维生素D的营养状况 11-60ng/ml 1，25-（OH）2D，活性强维生素D的生理功能维生素D的生理功能1，25-（OH）2D 维持钙、磷代谢平衡的主要激素。 靶器官：肠、肾、骨。 胎盘、甲状旁腺、胰腺、胃、脑。提高血钙、血磷 促进钙、磷沉着于骨提高血钙、血磷 促进钙、磷沉着于骨生理功能破骨细胞分化，促进骨重吸收， 钙盐入血,刺激成骨细胞增殖， 骨样组织成熟和钙盐沉积。增加肾小管 对钙的重吸收 减少尿磷排出， 利于骨矿化促进小肠合成 CaBP，促进肠道 钙、磷吸收维生素D代谢的调节维生素D代谢的调节 自身反馈 甲状旁腺素（PTH，parathyroid hormone） 降钙素（CT，calcitonin） 血钙、血磷nullPTH↑肾脏1α羟化酶↑ 1，25-（OH）2D↑破骨细胞活性↑ 成骨细胞活性↓ 骨重吸收↑ 骨钙入血 血钙↑血钙↓肾脏：↑钙重吸收 ↓磷重吸收nullCT↑血钙沉积于骨、肾、肺泡等组织 器官功能损害血钙↑肾脏1，25-（OH）2D↓ 尿钙排出↑骨钙动员↓血钙↓null维生素D来源维生素D来源母体-胎儿转运：营养状况胎龄 饮食 皮肤的光照合成：7-脱氢胆骨化醇→胆骨化醇（D3）null病因药物围生期维 生素D不足 生长速度快日光不足疾病食物中补充 维生素D不足 null钙、磷乘积降低PTH分泌不足血钙↓↓ 手足搐搦症病理变化病理变化机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害 破坏软骨细胞正常增殖、分化和凋亡程序 钙化管排列紊乱，长骨钙化带消失 成骨细胞代偿增生，碱性磷酸酶升高，骨样组织堆积于干骺端 颅骨骨化障碍：颅骨软化 骨膜下骨矿化不全，成骨异常，骨质疏松nullnull 临床表现临床表现临床表现婴幼儿 3-18月 生长最快部位的骨骼 肌肉发育、神经兴奋性的改变 重症：消化、心肺功能障碍，影响行为发育和免疫功能。临床分期临床分期初期（早期）初期（早期）6个月内，特别是3个月内 非特异性神经兴奋性增高：易激惹、多汗，枕秃 初期（早期）初期（早期） 25-OH-D↓，PTH↑ 血钙↓，血磷↓ 骨碱性磷酸酶（BAP）—/↑活动期（激期）活动期（激期） 骨骼表现为主 肌肉松弛和神经兴奋性改变 生化：血钙稍低，余变化更明显活动期（激期）活动期（激期）骨骼改变 （从上到下） 1.颅骨 颅骨软化（6个月以内）：兵乓球样 方颅（7~8个月） 出牙延迟、顺序颠倒、龋齿 囟门晚闭或前囟过大活动期（激期）活动期（激期）2.胸部（1岁左右） 佝偻病串珠（rachitic rosary）：7-10肋 鸡胸、漏斗胸 肋膈沟/郝氏沟（Harrison’s groove）、肋下缘外翻 null胸部畸形鸡胸 漏斗胸肋膈沟肋骨串珠null（3）脊柱四肢： 手、足镯（6个月以上）； 下肢O型、X型腿（1岁以上患儿）； 脊柱畸形、扁平骨盆。恢复期恢复期治疗后，症状、体征逐渐减轻、消失 血钙、血磷逐渐恢复正常 碱性磷酸酶1-2个月恢复后遗症期后遗症期2岁以后 骨骼畸形 无症状，生化正常各期骨骼X线表现各期骨骼X线表现初期：正常或钙化带稍模糊 各期骨骼X线表现各期骨骼X线表现激期： 长骨钙化带消失，干骺端膨大，呈毛刷状、杯口状改变； 骨骺软骨盘增宽（＞2mm） 骨皮质变薄，骨质稀疏 骨干弯曲畸形，骨折。 各期骨骼X线表现各期骨骼X线表现恢复期：不钙化线→致密增厚，骨骺软骨盘<2mm。 后遗症期：干骺端病变消失。 其他临床表现其他临床表现重症：营养不良、贫血，肝、脾肿大，智力发育迟缓。 喉软骨软化症。 免疫力降低，各种感染。诊断诊断早期诊断，及时治疗，避免发生骨骼畸形 病史 临床表现 血生化：25-OHD，BAP 骨骼X线鉴别诊断鉴别诊断null与佝偻病体征的鉴别 与佝偻病体征相同、病因不同的鉴别粘多糖病粘多糖病粘多糖降解酶缺乏 多器官受累 多发性骨发育不全（特殊面容、脊柱畸形） 智能障碍 骨骼X线 尿中粘多糖测定 软骨营养不良 软骨营养不良遗传性软骨发育障碍 出生即起病 四肢短、头大、前额突出、腰椎前突、臀部后凸 特殊体态：短肢型矮小 脑积水脑积水 前囟饱满、骨缝分离，叩诊破炉声，落日眼 头颅B超、CT 低血磷抗维生素D佝偻病低血磷抗维生素D佝偻病性显/常显/常隐/散发 肾小管重吸收磷或肠道吸收磷的原发缺陷 发病晚 血钙正常，血磷↓↓，尿磷↑ 一般剂量维生素D治疗无效远端肾小管酸中毒远端肾小管酸中毒远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、钙 继发甲旁亢，骨质脱钙 骨骼畸形显著，身材矮小 代谢性酸中毒，多尿，碱性尿（尿PH＞6） 血钙↓、磷↓、钾↓ 血氨↑维生素D依赖性佝偻病维生素D依赖性佝偻病常隐 Ⅰ型：肾脏1α-羟化酶缺陷，伴高氨基酸尿症 Ⅱ型：靶器官1，25-（OH）2D受体缺陷，脱发 血钙、血磷降低，碱性磷酸酶明显升高，继发甲旁亢肾性佝偻病肾性佝偻病各种肾脏疾病所致肾功能障碍 1，25－（OH）2D↓ 钙磷代谢紊乱：低钙、高磷，继发甲旁亢 骨质普遍脱钙，骨质疏松，骨骼畸变 治疗需用1，25-（OH）2D肝性佝偻病肝性佝偻病肝功能障碍，胆道阻塞 25-OHD↓ 低钙、抽搐、佝偻病体征各型佝偻病的实验室检查各型佝偻病的实验室检查null (A) Photograph from the 1920s of a child with rickets being exposed to UV radiation. (B) Radiographs demonstrating florid rickets of the hand and wrist (left) and the same wrist and hand taken after treatment with 1 hour UV radiation 2 times a week for 8 weeks. Note mineralization of the carpal bones and epiphyseal plates (right).治疗治疗目的：控制活动，防止骨骼畸形 适当日照 口服为主：50-100ug/d （2000-4000IU） 1，25-（OH）2D30.5-2ug/d 1个月后改预防量：400IU/d治疗治疗 重症、无法口服：20-30万U肌注1次，3个月改预防量 一般治疗：营养，奶量，辅食 预防预防日光照射＋生理剂量维生素D（400IU/d） 围生期：孕妇多户外活动，营养丰富，妊娠后期补充维生素D 800IU/d。 预防预防 婴幼儿期：日光浴。 早产儿、低出生体重儿、双胎：生后1周开始补充维生素D 800IU/d，3个月后改预防量； 足月儿生后2周开始400IU/d 均补充至2岁。 乳类摄入不足、营养欠佳时补钙 预防预防适当补钙 中国营养协会推荐 0-6个月：300mg/d 7-12个月:400mg/d 1-3岁：600mg/d 4-10岁：800mg/d 青少年：1000mg/d 牛奶250ml/300mg 母乳100ml/30mg 配方奶100ml/50-100mg维生素D缺乏性 手足搐搦症维生素D缺乏性 手足搐搦症Tetany of Vitamin D Deficiency 病因和发病机制病因和发病机制维生素D缺乏时，血钙下降而甲状旁腺代偿功能不全 血钙<1.75-1.8mmol/L 离子钙<1.0mmol/L 神经肌肉兴奋性增高，抽搐 血钙低，血磷正常 推测: 维生素D缺乏早期，甲状旁腺急剧代偿分泌增加，维持血钙正常； 继续缺乏，甲状旁腺反应过度而疲惫。 隐匿型 隐匿型 陶瑟征 Trousseau sign腓反射 Peroneal reflex面神经征 Chvostek sign 血清钙 1.75-1.88mmol/L 临床表现：典型发作临床表现：典型发作惊厥 婴儿期最常见手足搐搦 6个月以上 婴幼儿、儿童 喉痉挛 2岁以下婴幼儿 血清钙<1.75mmol/L诊断诊断病史 症状、体征 血清钙< 1.75-1.88mmol/L 离子钙< 1.0mmol/L鉴别诊断：无热惊厥鉴别诊断：无热惊厥1岁以内 四肢屈、点头、意识障碍 智能异常 脑电图：高幅异常节律波触觉、听觉过敏 肌肉颤动 血镁<0.58mmol/L 补钙治疗无效 病史 发病时间 治疗反应 血糖<2.2mmol/L 低血糖症低镁血症婴儿痉挛症原发性甲旁减血磷>3.2mmol/L 血钙<1.75mmol/L 碱性磷酸酶正常或稍低 基底节钙化灶 null治疗治疗 急救 吸氧、保持呼吸道通畅 控制惊厥或喉痉挛：水合氯醛、安定、苯巴比妥 钙剂 10%葡萄糖酸钙，口服元素钙200mg/d 维生素D 2000-4000 IU/d×4周 改预防量常用钙剂含元素钙的比例常用钙剂含元素钙的比例小结小结维生素D不足致钙、磷代谢紊乱 骨骼病变为特征全身慢性营养性疾病 生长的长骨干骺端和骨组织矿化不全 病因：摄入低、吸收差、日照少、生长快 维生素D发挥生物活性：两次羟化 主要靶器官：肠、肾、骨 小结小结临床分期、活动期骨骼改变 维生素D的补充方法 手足搐搦症发病关键：甲状旁腺代偿不足 典型发作三大表现、隐匿型体征 治疗：先急救→再补钙→后给维生素D null